外科烧伤.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,外科-烧伤,烧伤原因,烧伤是一种常见损伤。,最常见的致伤原因是热液(开水、热油、热粥)、蒸气、火焰等。,某些化学物质(酸、碱、磷、镁)、电流、放射线和核能也可引起损伤。,烧伤严重程度，取决于烧伤面积和深度,病理生理,主要取决于热源温度和热力作用的时间；其次烧伤的严重与烧伤的部位、原因等有关。,局部病变:,皮肤完整性和屏障作用被破坏，皮肤生理功能障碍。,皮肤因蛋白质变性和酶失活而发生变质、坏死，而后脱落或因蛋白凝固或炭化，最后形成焦痂。,烧伤区局部毛细血管扩张、充血、血栓形成、少量血浆渗入细胞间隙而红肿、疼痛，严重者，毛细血管壁通透性增高，血浆渗出增多，表皮与真皮之间形成水泡和组织水肿。,全身反应,烧伤应激释放各种因子:应激性激素、炎性介质、多种酶、细胞分解产物而引起全身反应:,血容量减少，血浆渗出，23小时最快，8小时达高峰，48小时开始回吸收,能量不足和负氮平衡,红细胞减少，出现血红蛋白尿和贫血,免疫功能降低,并发症,休克,脓毒症,肺部感染和急性呼吸衰竭,急性肾衰,应激性溃疡(Curling溃疡),多系统器官功能衰竭,死亡原因:窒息、烧伤败血症、MSOF,烧伤面积估计：,九分法，是根据我国实测大量人体后所获得。头颈为9%，双上肢为18%(2*9%)，躯干包括会阴为27%(3*9%)，双下肢包括臀部为46%(5*9%+1%)。,小面积烧伤时可用手掌法，即病员自己一侧五指并拢的手掌面积是1%。,小儿头颈部面积为9+(12-年龄),小儿双下肢面积为46-(12-年龄),人体表面积估计的中国九分法,三度四分法组织学,烧伤深度分类:,采用三度四分法,度烧伤为表皮烧伤,局部毛细血管充血,表现为伤处红、肿、热、痛，又称红斑烧伤。,一般不需处理，35日痊愈，不留疤痕。,对治疗及逾后影响不大，因此计算烧伤面积时，不计算在内。,度烧伤,浅度烧伤:伤及表皮全层和真皮浅层，特征是表皮与真皮分离，渗出液积聚而形成水泡，故又称水泡型烧伤。局部红、肿、剧痛。大水泡。创面红润。无感染1014日愈合，不留疤痕，但有色素沉着。,深度烧伤:伤达真皮深层，但有汗腺、毛囊、皮脂腺等皮肤附件残留。局部肿胀，感觉迟钝，有小水泡形成。创面红白相间。愈合需由附近上皮再生或由残留皮肤附件增生，因此愈合时间较长，需34周，有疤痕。,度烧伤,损伤累及全层皮肤或深达肌肉、骨骼。,由于末梢神经破坏，故痛觉消失。,临床表现:创面苍白、棕褐或焦黄炭化，皮肤坚硬似皮革，表面干燥，但皮下组织有大量液体渗出而肿胀，可见栓塞的树枝状血管。,焦痂35周分离，出现肉芽创面，须植皮才能消灭。,散在大小不等的水疱,烧伤深度的鉴别及临床转归,烧伤严重程度的分类,轻度:总面积9以下的度烧伤。,中度:总面积10-29，或度10。,重度:总面积30-49，或度10-19；或总面积30，但全身情况较重或已有休克、复合伤、中重度吸入性损伤者。,特重:总面积50，或度20。,烧伤深度小结,度:表皮层，红斑，1周愈合无疤痕。,浅度:真皮浅层，大水泡，创面红润，剧痛，2 周愈合无疤痕，但色素沉着。,深度:真皮深层，小水泡，创面红白相间，痛觉迟钝，4周愈合，留疤痕。,度:全层皮肤，创面苍白、焦黄炭化似皮革，疼痛消失，3-4周溶痂后须植皮才能愈合，留疤痕甚至畸形。,烧伤病程演变,休克期:48h-72h。低血容量性休克。,感染期:回吸收脓毒症(7-10天)、溶痂期脓毒败血症(3-4周)、创面脓毒症(1月后)。修复期:度1周愈合，浅度8-14天愈合，深度17-21天痂下愈合，度烧伤，需植皮方可愈合。,康复期:功能锻炼。,烧伤的急救,1.脱离致伤源:灭火；冷疗(5-20，0.5-1h,不痛为度)。,2.处理危及生命的合并伤:出血.窒息.气胸等。,3.保持呼吸道通畅。,4.镇静止痛。呼吸道烧伤或颅脑伤忌用吗啡。,5.补液:口服含盐饮料或者静脉补液。,6.应用抗生素。,7.保护创面。,8.后送:原则是休克平稳后送。,烧伤治疗,抗休克,抗感染,创面处理,烧伤护理,护理诊断/问题:,有窒息的危险:与呼吸道烧伤有关。,体液不足:与液体大量渗出，血容量减少有关。,皮肤完整性受损:与烧伤和长期卧床有关。,有感染的危险:与创面暴露、抵抗力低下有关。,疼痛:与创面痛觉敏感、局部炎症反应有关。,营养失调:与高分解代谢及摄入量不足有关。,自我形象紊乱:与烧伤后毁容、肢残及躯体活动障碍有关,急救处理的护理,准备:气管切开包、静脉切开包、导尿包、推车、器械台、照明、吸引装置、氧气、被服敷料、外用药液、急救药物、冬眠药物、各种静脉输液等。,固定数量(可供23位大面积病人使用)，用后及时整理补充。,保持室温2832，寒冷季节，加温。,初期处理的步骤及护理：,A 呼吸道烧伤病人如有声音嘶哑、呼吸困难，应立即配合医师进行气管切开，吸氧，并作好气管切开后护理。,B 对合并有严重外伤、肝脾破裂、大出血、张力性气胸等需及时手术，如有全身中毒应同时急救。,C 迅速建立静脉通道:已休克、烦躁不安、静脉充盈不佳，穿刺有困难，须立即静脉切开插管，注意插管护理。,D 镇痛:度冷丁，颅脑损伤或呼吸道烧伤禁用。要区别因疼痛与因血容量不足缺氧引起烦躁，如镇痛后仍烦躁，应加快补液。,E 留置导尿管，观察每小时尿量。如出现血红蛋白尿，须同时快速输注甘露醇及碳酸氢钠。,F清创。血容量已纠正，病员安静合作下进行。,清创法步骤如下：,剃除创周毛发，剪指趾甲，肥皂水清洗周围皮肤。,创面清洁与消毒，用新洁尔灭或洗必泰溶液。禁用乙醚或汽油。,小水泡不予处理，大水泡在其低位引流，保留排空的水泡皮。坏死脱落水泡皮应去除。,四肢环形焦痂、颈胸环形焦痂应切开减压。,清创后创面根据烧伤部位、深度，采用暴露或包扎。,烧伤休克期护理：,防治烧伤休克的主要措施是补液。迅速建立静脉通道，保证正确及时输入各种液体。,补液量计算:（表）,补液调节指标,尿量:尿量减少出现在血压下降之前，成人每小时尿量30ml，儿童15ml，婴幼儿10ml左右。有心脏疾患或呼吸道烧伤、颅脑损伤，肺部损伤的病人尿量应低于上述水平，成人每小时20ml左右即可。有血红蛋白尿时，每小时应在50ml左右。,脉搏(心率):成人120次/分，儿童140次/分。,末梢循环:肢端温暖、动脉搏动有力。,安静与烦燥:烦燥往往是休克和缺氧的表现。,三先三后，两早一防,各种液体应交替滴入，不能集中在一段时间内输入大量水分。烧伤病人烦渴，如已给需水量，仍烦渴不止时，应加以限制，绝不能满足病人饮水要求，应耐心解释，否则可加剧全身水肿，甚至水中毒，必要时置胃管。严密观察，每小时测生命体征、记出入量，保持病室安静，注意保暖。,举例,烧伤面积50()。体重60kg。,第1个24小时输入量：,晶体液:50601.03000ml(其中等渗盐溶液2000ml，等渗硷性溶液1000ml),胶体液:50600.51500ml,基础水份:2000ml,输入总量 6500ml,伤后8小时输入电解质溶液、胶体、水份均匀为第1个24小时的一半，共3250ml，以后16小时亦输入剩下的3250ml。,第2个24小时输入量 电解质溶液1500ml，胶体液750ml，水份2000ml，共4250ml,例2,烧伤面积80()。体重50kg。解:80501.5=6000,液体分配,（表）,作业,男性，60kg，当日上午8时被沸水烫伤，1小时后送往医院。检查:神志清楚，P100次/分，Bp14/10kpa，头面、胸、腹部、两前臂、双手、两小腿、双足广泛烫伤，且背部散在有约2手掌面积。均为、度烧伤。9时开始静脉输液，10时入手术室清创，11时返回病房。问:烧伤总面积是多少？其主要护理诊断是什么？（说出3-4个）伤后第一个24小时补液总量是多少？液体应如何分配？输液计划起算时间应如何掌握？,国内烧伤补液进展,国内传统的输液公式并不能达到血流动力学稳定，必须使第一个24h晶体与胶体各为0.9 ml/kg，第二个24h各为0.7ml/kg，水分皆 为3000ml。,伤后延迟复苏的患者，应在入院后短时间内补足按公式计算相应时间应该输入的液体量。,监测胃肠粘膜内pH(pHi)显示，增加山莨菪碱20mg iv 1/6h，48h pHi即可恢复正常。,应用氧自由基清除剂4%甘露醇和大量维生素C、E，可见氧自由基损伤作用明显减轻。,病例讨论,伤员 男 45岁 烧伤二、三度面积70，分布于头面颈躯干四肢，伤后7小时，已输液2000毫升，其中全血300毫升。尿量共70毫升，脉搏150次/分，呼吸24次/分。烦动不安，注射杜冷丁100毫克后无好转，再注射非那根50毫克仍躁动不已。如何输液以增加尿量？,躁动怎样解决？,四肢烧伤后不能测血压，病情不明怎么办？,创面护理：,包扎疗法,暴露疗法,半暴露疗法,湿敷疗法,浸浴疗法,手术植皮,包扎疗法,适应症:四肢躯干，浅度烧伤，植皮病人。,方法:用无菌敷料，从远心端到近心端包扎。,注意事项:压力均匀，包扎至功能位。注意血运。抬高患肢，保持敷料干燥。注意体温变化、有无疼痛、臭味或脓性分泌物等。发现感染征象及时检查创面更换敷料。如无感染现象，可延至10天左右更换敷料。,暴露疗法,将创面直接暴露在清洁环境中，使创面迅速干燥结痂，减少病原菌繁殖。适用于头面颈部、臀部、会阴部的烧伤创面。,注意:室温28-32，湿度70%。创面干燥可用烤灯和热风机。创面渗液应及时用消毒棉签吸干。用翻身床或定时翻身防止创面受压。已结痂防止过度活动，避免痂皮裂开出血或感染，可用碘酊涂擦。痂下积脓及时剪开引流。环形焦痂注意呼吸和远端血运。肉芽创面不可暴露，否则坏死，延迟创面愈合。保持床单的干燥和清洁。适当约束肢体，防止抓伤。,半暴露疗法,适用:不便于包扎的躯干、颈、肩、腋、腹股沟、会阴周围等部位创面，以及严重绿脓杆菌感染创面。方法:将浸有抗菌药物单层纱布敷于创面上。,湿敷能清除脓液分泌物，减轻感染，加速脱痂。常用于脓液较多的创面和肉芽创面植皮前的准备。,浸浴,浸浴时机:伤后2周左右,浸浴温度:水温38-39，室温28-30,浸浴目的:创面清洁。软化焦痂。控制感染。,浸浴方法:分局部和全身两种，全身浸泡第一次不超过半小时，出浴时保暖，勿使病人受凉。浸浴中注意观察，如脉搏呼吸增快，脸色苍白等虚脱现象，应立即终止浸泡。浸泡时间次数视情况而定。浸泡后浴盆应刷洗消毒。,感染期护理：,严密观察病情，T40，伴寒战，或36，P130140次/分，儿童160180次或出现P和T分离，表示有感染。,加强治疗性导管的护理，严格无菌操作。,保持创面干燥。定时翻身。,吸氧，保持呼吸道通畅，备好吸引装置。,定期细菌培养及药敏试验，选用有效抗菌素。,高热时，降低室温或物理降温，但高热伴寒战时禁用物理降温。低温时要保暖。,加强营养，提高免疫力。,烧伤败血症护理,病情观察:体温40或36 意识先兴奋后抑制呼吸变化比体温更有意义消化道创面出血点及紫黑坏死斑是凶险征象。护理:,防止创面感染:勤翻身，保持干燥,病室终末消毒。防止交叉感染,合理使用抗生素，送血培养，观察创面有无真菌生长。,加强营养及基础护理。,化学烧伤护理,急救:大量清水冲洗，1530分钟。,注意:化学物遇水产热，必需先拭除。如四氯化钛遇水产生盐酸；石灰遇水产热。,化学中毒:应用解毒药物。及时补液利尿。,磷烧伤时应湿敷，防止磷遇空气再燃，创面禁用油纱布，因磷溶于油，引起吸收中毒。,磷烧伤后可引起肝肾损害，酚烧伤后可起急性肾衰，因此加强病情观察，增加补液量和溶质利尿剂促使毒物排泄。发现病情变化，及时汇报医师，积极治疗,酸烧伤,硫酸、硝酸、盐酸、氢氟酸。,酸引起细胞脱水、蛋白凝固，故酸烧伤(除氢氟酸外)常不侵犯深层，创面干燥，肿胀较轻，休克期输液量应相应减少。酸吸收，ph下降，出现酸中毒，必须血气分析监测，并应用碱性药物。氢氟酸为强烈腐蚀剂，与皮肤接触可渗透到深层组织，溶解细胞膜，造成皮下组织乃至肌肉、骨骼坏死，并伴剧裂疼痛。早期除用大量流水冲洗外，可静推10%葡萄糖酸钙，也可局部注射，或用10%氯化钙作钙离子导入，每日12次，使游离氟与钙结合成氟化钙，减轻组织损害及疼痛。,碱烧伤,钾钠钙镁、铵的氢氧化合物及石灰等。,碱烧伤不仅能溶解蛋白及胶原，形成碱性蛋白化合物，可向深层侵犯，皂化脂肪并使细胞脱水，皂化时产热可使深层继续坏死。,烧伤初期肿胀明显，失液量大，休克期要谨防因补液不足而发生休克。,电击伤护理：,电击伤是复合伤。有入口出口，常呈椭圆形。,局部黄褐或焦黄，严重者炭化。,电流沿血管运动，血栓形成。伤后1周出现进行性组织坏死，应早期清创。缺损大者皮瓣移植或异体皮覆盖。2-3天后可进一步清创植皮。肢体坏死截肢。,局部暴露不宜包扎。四肢环状烧伤应切开减压。,深部组织破坏，失液多，休克补液应增加补液量。,血红蛋白尿:溶质利尿和碳酸氢钠，尿量50ml/h。,继发出血:伤后23周，血管破裂大出血。为预防床边备止血带。特别换药、哭叫、大便用力容易发生，夜间巡视病房时应严密观察。,烧伤植皮护理：,术前准备:受皮区术前生理盐水湿敷。供皮区宜选大腿和上臂。头皮可反复取。取皮前1日剃除供皮区毛发，勿损伤皮肤。用肥皂、清水清洁，乙醚去油垢。取头皮者，术前1日及术晨各剃毛1次。足底取皮者术前3日开始准备，先洗净，温水浸泡或湿热敷松软后，刮除老化角质。,术后护理:供皮区包扎或半暴露，2周后换药，如有渗血、臭味、剧烈疼痛应及时检查。受皮区包扎或暴露，保持清洁，防止受压。包扎植皮区应固定制动。移动植皮肢体，应以手掌托起，切忌拉动，大腿跟部植皮区要防止大小便污染。,呼吸道烧伤护理：,准备好气管切开包、氧气、吸引装置。,保持呼吸道通畅。必要时气管插管或切开。及时抽吸分泌物，1015秒/分，防止缺氧。鼓励咳嗽，深呼吸及变换体位。,保持呼吸道湿润。气管内NS持续点滴。以不呛咳为原则，0.50.8ml/分。,超声雾化。含抗生素、激素、糜蛋白酶。,严格呼吸道管理及无菌技术，观察记录输液量及速度，防止急性肺水肿。,气管内冲洗。伤后614日脱落坏死内膜与分泌物可阻塞气管，可用NS510ml注入气管，数秒钟后吸引，使坏死的内膜松动、吸出。每冲洗、吸引23分钟后休息1530分钟，冲洗前可吸入高浓度氧510分钟。,吸氧。浓度不超过40%，雾化吸入。CO中毒时吸纯氧。,防吸入性肺炎，可留置胃管，进行鼻饲。,监测血气分析，PaO28kpa应用呼吸机。,烧伤营养护理：,热量计算(kcal/日):,成人:25kg40面积%,儿童:65kg25面积%,热量供应不足，蛋白质将作为热量利用。,注意碳水化合物、蛋白质、脂肪三者比例。,蛋白质占总热量15%；脂肪占35%，,碳水化合物占总势量的50%。,氮与热量之比为1:150200。,中小面积烧伤，餐间加牛奶、鸡蛋，餐后吃水果。,胃肠营养不能满足需要，或因腹泻、胃肠道病变不能鼻饲时，可从静脉补给。,鼻饲营养:选择直径为0.20.4cm壁薄柔软硅胶胃管，输液泵泵入。速度均匀，减少腹泻。,营养液有米汤、豆浆、牛奶、鼻饲流质、匀浆流质。蛋白质可予酪蛋白，含多种氨基酸。,鼻饲营养注意,高浓度鼻饲流质，为防止鼻饲综合症，每日应给予适量的水分。适宜浓度为1kcal/ml。,逐渐增加营养液所含热量，不能操之过急。有腹泻、呕吐应减慢速度，调整营养液成分或除去营养液中的脂肪或蛋白质。,营养液极易变质，宜新鲜配制。配制后放置冰箱内，泵入时每瓶容量不宜超过200ml。,长期鼻饲病人应监测血清电解质，注意钠、钾、锌、镁及各种维生的补充。,