支气管哮喘医学知识宣讲课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,支气管哮喘医学知识宣讲,*,支气管哮喘医学知识宣讲,WHO,NIH,全球哮喘防治创议,(Global,INitiative,for Asthma,GINA),中华医学会,支气管哮喘防治指南,多种细胞和细胞组分,(cellular elements),参与的,气道慢性炎症性疾病,。,气道的炎性细胞,:,嗜酸粒细胞、肥大细胞、,T,淋巴细胞、中性粒细胞,;,结构细胞,:,平滑肌细胞、气道上皮细胞等。,对各种激发因子具有,气道高反应性,受刺激后引起,气道缩窄,，气流受限,：接触变应原、刺激物或呼吸道感染。,定义,疾病,第一节 概述,2,支气管哮喘医学知识宣讲,急性发作期,反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等。下半夜,/,凌晨,气流受阻：呼气哮鸣音；吸气三凹征,临床缓解期,症状消失，通气功能恢复,小气道功能偏低,气道变态反应性炎症,疾病,临床症状,3,支气管哮喘医学知识宣讲,70年代和80年代初“痉挛学说”：,支气管痉挛；舒张支气管平滑肌（支气管扩张剂）,80年代和90年代初“炎症学说”：,Th2,驱动的以嗜酸细胞侵润为主的气道炎症；抗炎（吸入糖皮质激素）,现代观点：变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等多重因素相互作用的结果。,发病机制,疾病,4,支气管哮喘医学知识宣讲,疾病,1.,变态反应：肥大细胞,IgE,介导,I,型变态反应；,2.,气道慢性炎症：免疫系统辅助性,T,细胞亚群,Th1,和,Th2,失衡，,Th2,产生过多的白介素,IL3,，,4,，,5,，,9,，,13,以及粒细胞巨噬细胞刺激因子,GM-CSF,。刺激炎症细胞（嗜酸性，嗜碱性，肥大细胞）活化，增生，浸润，释放。,3.,高反应性：免疫失衡,Th2,优势驱动变态反应和炎症反应；神经调节失衡,受体,迷走,；慢性炎症造成的黏膜损伤，神经末梢暴露等。,4.,气道重建：长期反复发作，黏膜平滑肌腺体增生。,5,支气管哮喘医学知识宣讲,上皮损伤,炎症细胞浸润,血管扩张,黏液腺肥大,水肿,黏液,基膜增厚,NAEP,Expert Panel Report.Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.August 1991.,气道平滑肌,哮喘时的气道形态学改变,6,支气管哮喘医学知识宣讲,一、,2,受体激动剂,第二节 支气管哮喘治疗的常用药物,药物,1.,支气管平滑肌：腺苷酸环化酶激活,cAMP,激活钙离子泵,平滑肌舒张,2.,肥大细胞：膜稳定,组胺白三烯等释放,3.,胆碱能神经突触前膜：,Ach,释放,机制：激动,2,受体,扩张支气管，终止发作,急性发作期首选,.,非选择性：麻黄碱、肾上腺素、异丙肾上腺素,选择性,2,受体激动药,7,支气管哮喘医学知识宣讲,【,不良反应,】,1.,心血管副作用：沙丁胺醇,异丙喘宁,氯丙那林,非诺特罗,特布他林。心血管疾病患者或合用氨茶碱易发生,.,2.,气道反应性增高,:,中短效药物长期使用,3.,耐受性,:,疗效下降,发作加重,/,受体向下调节,.,避免盲目加大剂量和长期规律使用,。,4.,骨骼肌震颤：骨骼肌,2,受体激动。,5.,其他：静脉给药可致血糖升高，低血钾,;,中枢兴奋和消化道不良反应；致畸（沙丁胺醇）；偶见诱发支气管痉挛。,药物,按需间歇使用,8,支气管哮喘医学知识宣讲,【,常用制剂,】,短效,4-6h,；长效,12,24 h,；速效,2-15 min,；慢效,30 min,。,1.,短效速效：沙丁胺醇、克仑特罗和特布他林,吸入制剂,。,快、强。缓解轻中度急性哮喘首选。,2.,短效慢效：沙丁胺醇、特布他林口服制剂，方便，慢，副作用明显。控、缓释剂型维持时间,(8,24 h),，适用于夜间哮喘的预防和治疗。,3.,长效类：速效,-,福莫特罗吸入剂,哮喘急性发作；慢效,-,沙美特罗吸入剂，夜间哮喘和运动诱发哮喘。,具有一定的抗炎作用,与短效类相比,不易引起气道,反应性增高。,不宜长期单独用，与吸入糖皮质激素类药物联合使,用治疗中重度持续哮喘患者的长期治疗。,药物,长期治疗推荐使用长效类药物,9,支气管哮喘医学知识宣讲,二、茶碱类,茶碱片剂外，尚有三类：,茶碱的复盐,氨茶碱,、胆茶碱。,茶碱的衍生物丙羟茶碱、二丙羟茶碱、多索茶碱。,缓释或控释制剂,葆乐辉、舒弗美、,复方长效氨茶碱片,。,药物,10,支气管哮喘医学知识宣讲,【,机制,】,抑制磷酸二酯酶（,PDE,），细胞内,cAMP,松弛气道平滑肌。,阻断腺苷受体，拮抗腺苷诱发的气道收缩。,低浓度茶碱具有抗炎作用和免疫调节作用；,兴奋呼吸中枢和呼吸肌。,药物,11,支气管哮喘医学知识宣讲,优点：,多方面作用：平喘、抗炎、防止呼吸肌疲劳；,抗炎作用和免疫调节作用,延缓病情进展。,缺点：,不良反应多：胃肠道反应、中枢兴奋、心脏毒性与代谢紊乱（严重）。,直接扩张支气管不如,2-,受体激动药，抗炎作用不如糖皮质激素,治疗窗狭窄，临床用药剂量难以掌握,.,（缓、控释剂）。,药物,12,支气管哮喘医学知识宣讲,三、胆碱受体,拮抗剂,溴化异丙托品：,M1,和,M3,受体阻断,扩张支气管、减少呼吸道腺体分泌,气道口径的神经调节：,收缩,受体，,M1,，,M3,受体，神经激肽、,P,物质,舒张,-,受体，,M2,受体、,VIP,受体（血管活性肠肽），,NO,药物,与,2,受体激动剂合用有协同,吸烟患者、对,2,激动剂反应不好者,妊娠早期妇女、患有青光眼、前列腺肥大,溴化异丙托品,溴化氧托品,溴化泰乌托品,气雾剂和雾化溶液,14,支气管哮喘医学知识宣讲,【,机制,】,强大的抗炎抗免疫作用：,干扰花生四烯酸代谢（抑制磷脂酶,A2),；,减少白三烯和前列腺素的合成；,抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；,抑制细胞因子的合成；,减少微血管渗漏；,增加细胞膜上,2,受体的合成。,减轻气道粘膜水肿和充血、抑制气道腺体分泌和缓解支气管痉挛。,四、,糖皮质激素,药物,治疗哮喘最有效的药物。,15,支气管哮喘医学知识宣讲,一、吸入：二丙酸倍氯米松、,布地奈德、丙酸氟替卡松、,环索奈德。,局部抗炎作用强、所需剂量小、全身不良反应少。首选。,声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染,(,及时漱口,),；长期高剂量吸入全身不良反应。,药物,二、口服：泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙（不宜用地塞米松）。,疗效好，安全，便宜。中度发作、吸入治疗无效者、静脉给药后续治疗。,全身不良反应：致命的疱疹病毒感染。,三、静脉：氢化可的松，甲泼尼龙。,适应症：重度慢性哮喘、中度以上急性发作、危重度哮喘伴有呼吸衰竭。,无依赖者，,3,5,天内停药；依赖者适当延长并口服续贯治疗，逐步减量。,16,支气管哮喘医学知识宣讲,(-),(-),气雾剂,(pMDI):,丙酸倍氯米松气雾剂；,布地奈德气雾剂；,丙酸氟替卡松气雾剂。,干粉吸入剂,(DPI):,布地奈德都保；,布地奈德福莫特罗粉吸入剂；,沙美特罗替卡松粉吸入剂；,环索奈德吸入剂。,溶液,:,布地奈德雾化混悬液。,药物,17,支气管哮喘医学知识宣讲,是目前最强的抗炎药，也是最有效的哮喘控制药物，但,不能直接舒张支气管平滑肌,在用药后数小时才能起平喘作用,故对哮喘发作者,仍需用,受体激动剂或茶碱类药物来缓解支气管平滑肌,痉挛,。,糖皮质激素,特点,药物,18,支气管哮喘医学知识宣讲,1.,稳定肥大细胞膜：,阻断钙离子内流，防止介质释放；,/,抑制磷酸二酯酶的活性，,cAMP,增加；,/,稳定细胞内颗粒和和溶酶体膜。,2.,抗炎效应：抑制嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、中性粒细胞、血小板的活性。,3.,抑制迷走神经传导，降低气道内感受器的兴奋性。预防运动性哮喘的发作。,4.,抑制粘附分子的表达。,五、色甘酸钠,主要用于预防各型哮喘发作，或配合其他药物治疗各型慢性哮喘。,药物,19,支气管哮喘医学知识宣讲,第三节 治疗原则,一、治疗目标,:,达到并维持临床控制。,控制症状、减少发作、提高生活质量、避免不良预后。,治疗,无,(,或,2,次,/,周,),日间症状,无日常活动和运动受限,无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒,无需,(,或,2,次,/,周,),接受缓解药物治疗,肺功能正常或接近正常,无哮喘急性加重,20,支气管哮喘医学知识宣讲,控制药物：,控制气道慢性炎症，抗炎。长期规则使用。,激素,长效,2,激动剂,缓释茶碱,色苷酸钠,缓解药物,：,解除支气管痉挛，平喘。按需使用。,速效短效,2,激动剂,激素,抗胆碱药物,短效茶碱,二、控制药物和缓解药物,治疗,21,支气管哮喘医学知识宣讲,三、药物治疗方案,（一）,急性发作,的处理：平喘为主，改善气道通气。,反复吸入短效速效,2,受体激动药,全身用激素,（二）缓解期的药物治疗：长期抗炎治疗，控制气道炎症。,吸入用激素,吸入长效,2,受体激动药,治疗,22,支气管哮喘医学知识宣讲,哮喘的分级,持续有症状,体力活动有限,每天有症状,影响活动和睡眠,每周,1,次，,但,每个月,2,次，但,30%,60-80%,预计值,变异率,30%,80%,预计值,变异率,20-30%,治疗前哮喘病情严重程度分级,症状,夜间症状,FEV,1,或峰流速,重度持续,（第,4,级）,中度持续,（第,3,级）,轻度持续,（第,2,级）,间歇状态,（第,1,级）,每周,1,次，,发作间歇无症状,GINA 2010,每个月,2,次,80%,预计值,变异率,20%,一秒用力呼气容积（,FEV1,）；最大呼气流速（,PEFR,）,23,支气管哮喘医学知识宣讲,哮喘分级用药建议,轻度,持续,重度,持续,中度,持续,沙美特罗替卡松粉,吸入剂,50/100,bid-,50/250 bid,沙美特罗替卡松粉,吸入剂,50/250,bid,间歇发作,吸入丙酸氟替卡松,125,丙酸倍氯米松气雾剂,250,或,1喷qd,吸入丙酸氟替卡松,125,丙酸倍氯米松气雾剂,250,或,1喷,bid,氟替卡松,ICS+,沙美特罗,LABA,按需使用：硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂,吸入丙酸氟替卡松,125,丙酸倍氯米松气雾剂,250,或,1,-2,喷,qd,若控制不好，,此建议仅供参考，具体详见,GINA 2002,24,支气管哮喘医学知识宣讲,ICS+LABA,联合治疗的合理性,平滑肌,功能障碍,气道炎症,气道重塑,支气管狭窄,气道高反应性,平滑肌增生,炎性介质释放,炎症细胞的浸润/活化,血管渗漏增加，粘膜水肿,炎性介质释放,上皮损伤增生,基底膜增厚及结构细胞增殖,哮喘症状/病情加重,氟替卡松,ICS,沙美特罗,LABA,Johnson.Curr Allergy Clin Immunol,2010,25,支气管哮喘医学知识宣讲,b,2,激动剂增高细胞内,cAMP,水平，可激活,蛋白激酶,A,（,PKA,）及有丝分裂素活化蛋白激酶,(MAPK),，从而加速糖皮质激素受体核转移,b,2,激动剂,b,2,-,受体,皮质激素,GRE,胞核,类固醇反应基因,mRNA,蛋白质,皮质激素,受体,热休克,蛋白,90,MAPK,蛋白激酶,A,cyclic AMP,皮质激素 与,2-,激动剂的相互作用,26,支气管哮喘医学知识宣讲,治疗,1.,间歇,/,轻度持续：,2,级治疗。按需吸入,2,受体激动药基础上，口服小剂量控释茶碱和定量吸入小剂量激素（,600ug/d,）。联用口服,2,受体激动药，口服激素，抗胆碱药，缓释胆碱等。,分级治疗方案,27,支气管哮喘医学知识宣讲,End,28,支气管哮喘医学知识宣讲,