心内科年轻医师必读教训!!.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,体征,血压,脉搏,心率 心音 杂音,呼吸,呼吸音 啰音,双下肢浮肿,心电图,常规12导联，对于心肌梗塞患者需行18导联；心律失常最好有长导联（II、V1）,注意比较（例如胸痛时与正常时比较）,注意动态随访（例如胸痛时，胸痛缓解后）,标记时间,心肌酶谱,cTnT：特异性较高，心肌损伤后1.5-2h才会升高，持续时间长,发热/缺氧/脑血管意外/胆囊炎/肾功能不全/栓塞,不能单纯用cTnT升高诊断心肌梗塞,CK-MB：2-4小时后升高，3天后恢复正常，在判断再发心肌损伤意义大,CK/CK-MB升高而cTnT正常，见于肌肉损伤、肝功损伤,最好二者结合起来，注意动态随访,BNP,BNP前体分解为BNP和NT-proBNP,协助判断心源性呼吸困难的生化指标,BNP100ug/ml 心源性呼吸困难可能性小,BNP400ug/ml 有助诊断心源性呼吸困难,NT-proBNP缺陷比较多，通过肾脏代谢，受年龄影响比较大，还没有明确的判断范围,D-二聚体,鉴别急性胸痛,D-二聚体小于0.5mg/ml，可以排除肺栓塞,在主动脉夹层中也有一定的意义，95%的主动脉夹层伴有D-二聚体的升高,冠脉造影及PCI后,胸痛：症状；是否和呼吸有关；心电图,心电图有ST段压低、T波改变：远端栓塞，给予静脉使用硝酸酯类扩血管、加强抗血小板、加强抗凝，吗啡镇痛,心电图有ST段弓背抬高：支架内血栓形成？考虑再次进导管室行造影,心电图没有改变：注意行床旁心超排除心包积液,冠脉造影及PCI后,迷走反射：出汗、恶心、胸闷伴心率减慢、血压下降,建立静脉通路，补液，给予阿托品静推（至少0.5mg），可多次使用，一般不超过2mg；,迷走反射往往为一过性，在给予补液和使用阿托品后多数能缓解，注意要排除心包填塞，急性心包填塞早期也可表现为心率减慢,冠脉造影及PCI后,腹痛：多数由于绷带包扎导致胀气，注意有无急腹症体征（必要时三大常规/B超/腹部平片、CT）,注意想到有后腹膜血肿、脏器损伤、急性下壁心肌梗死可能 血常规可以了解有无出血、炎症；尿常规可以了解有无血尿（肾动脉栓塞夹层）；粪了解有无肠道出血,冠脉造影及PCI后,休克：心源性休克失血性休克，表现烦躁不安，恶心呕吐，心率加快，四肢湿冷，脉搏细弱,建立静脉通路，补液（晶体液），多巴胺升压，观察伤口有无出血（马上压迫），及时床旁心超了解有无心包填塞,心源性休克原因：心包填塞急性支架内血栓形成，一定要行心电图,永久起搏器植入术,术前若非必需，暂时停用抗血小板药物,一般卧床48小时，沙袋压迫，渗血明显，给予换药,注意胸痛时鉴别有无气胸（听诊/床旁片）,术后复查胸片，一周拆线,室上速射频消融术,穿刺右侧股静脉和左侧锁骨下静脉,左侧旁道需要穿刺右侧股动脉,静脉制动6-8小时，动脉制动8-12小时,术后服用阿司匹林100mg qd一个月,胸痛：射频损伤可以引起胸痛，和呼吸有关，注意排除气胸和心包渗血,房颤射频消融术,术前抗凝：没有危险因素的阵发性房颤，术前三天低分子肝素,必做的检查：经胸心超/肺静脉CT/食道心超,穿刺右侧股静脉和左侧锁骨下静脉,右下肢制动10小时左右,不少患者术后会诉胸痛，消融可以引起，注意排除气胸/心包填塞,胸痛,问诊及体征/心电图,心绞痛/心肌梗塞/主动脉夹层/肺动脉栓塞/胃食管返流,心绞痛的定义？冠心病/心肌桥/冠脉痉挛/肥厚性心肌病/主动脉瓣狭窄/二尖瓣脱垂,不超过半小时/及时给予含服硝酸甘油/无心肌损伤,心肌梗塞的定义？ST段抬高型，及时开通,超过半小时缓解的胸痛，注意随访心电图、检查心肌酶谱及D-二聚体,胸痛,问诊/体征/心电图,心绞痛/心肌梗塞/主动脉夹层/肺动脉栓塞/胃食管返流,心绞痛的定义？冠心病/心肌桥/冠脉痉挛/肥厚性心肌病/主动脉瓣狭窄/二尖瓣脱垂,不超过半小时/及时给予含服硝酸甘油/无心肌损伤,心肌梗塞的定义？ST段抬高型，及时开通,超过半小时不缓解的胸痛，注意随访心电图、检查心肌酶谱及D-二聚体,硝酸甘油,小剂量扩张静脉，大剂量扩张动脉，2-5min起效，持续5-10min,从10ug/min开始，一般不超过200ug/min,可以引起头痛，老年人尤其合并使用利尿剂可出现晕厥，可以反射性心率加快,禁忌：严重贫血，颅内压过高，二尖瓣/主动脉瓣狭窄引起的心功能不全，肥厚梗阻性心肌病,心肌桥患者使用硝酸酯可加重缺血症状,呼吸困难,鉴别非心源性呼吸困难：哮喘/肺气肿/肺栓塞/气胸,慢性心功能不全急性失代偿还是急性心功能不全,体征：血压：是否有低血压；颈静脉是否怒张；肺部是否有干、湿罗音；心率、心律、有无奔马律、有无杂音；下肢是否水肿，卧床注意腰骶部,马上嘱护士给予吸氧，建立静脉通路，化验血常规、肾功能电解质、心肌酶谱、-二聚体,心电图,急性左心衰处理,利尿：速尿20-80mg/丁脲胺1-2mg/托拉塞米10-40mg；,注意血钾/血压,西地兰：对于伴有快房颤效果好，未使用洋地黄类药物，可予0.4mg加入NS20ml中静推，平时服用洋地黄类药物，可予0.2mg,低血钾、肾功能不全慎用/10-30min起效,血管扩张及正性肌力药物：硝酸甘油/硝普钠/多巴胺/多巴酚丁胺,洋地黄的使用,未使用过的第一次可以给予NS20ml+西地兰0.4mg静脉推，平时服用洋地黄类药物的可予0.2mg,一般24小时总量不超过1.2mg,高龄、肾功能不全的患者减量,洋地黄类药物使用的禁忌症,硝普钠,硝酸甘油未能迅速起效的患者；或主要由于二尖瓣/主动脉瓣返流引起心功能不全；或血压过高造成的肺水肿,从5-10ug/min开始，5-10min加量，一般不超过100-200ug/min,一般使用不超过3天,多巴胺/多巴酚丁胺,多巴胺：10ug/kg/min收缩周围动脉，心率加快明显；在心功能不全一般使用中小剂量（0.5-5ug/kg/min）；主要用于血压正常或者降低的患者（60-120mg）,多巴酚丁胺：一般2.5-10ug/kg/min，会加快心率（80-160mg）,急性左心功能不全,不少患者利尿/强心/扩血管不能改善：急性心肌梗塞患者，心梗后患者，顽固性心衰,吗啡,：3-5mg静推，注意呼吸抑制,呼吸性哮喘禁用/肺气肿、高龄患者慎用,喘定/激素：伴有哮鸣音,注意血气分析，必要时,面罩辅助通气,纠正缺氧，纠正酸中毒,心悸,早搏：注意电解质，无器质性心脏病可不处理,阵发性室上速,房颤/房扑/房速,宽QRS波心动过速,心动过缓：窦缓、房室传导阻滞,其他：高血压/心肌肥厚,阵发性室上速,注意有无血流动力学异常/心动过缓/电解质,可先予刺激迷走反射,药物：NS20ml+心律平70mg；NS20ml+西地兰0.4mg；NS20ml+异搏定5mg；后两者不能用于旁道引起的室上速；,静注阿拉明？；,亦可使用可达龙,电复律,快心室率房颤,注意有无血流动力学异常/心动过缓/电解质,阵发性还是持续性,明确的初次发作阵发性房颤予药物转复：,NS20ml+心律平70mg；可达龙治疗,房颤持续48小时不转复，改为控制心室率,其他的一线用药是主张控制心室率：,NS20ml+西地兰0.4mg；NS20ml+异搏定5mg；,可达龙静脉使用,低血钾、QT间期延长慎用,可以用于器质性心脏病，起效慢，注意致心律失常副作用,NS20ml+可达龙150mg静脉推，然后1mg/min维持6小时，以后0.5mg/min,（250ml+450mg10d/min，然后500ml+450mg10d/min）,每日维持量不超过700mg（第一日除外）,使用期间注意随访心电图（QT间期）,心律平的使用,按教科书上讲是不维持的,一般是NS20ml+心律平70mg静推，注意心率及心律,间隔一段时间（1小时以后？）可以再推,有明显的减慢心率减慢传导的作用,心脏器质性疾病尤其是心功能不全时不主张使用,快心室率房扑,注意有无血流动力学异常/心动过缓/电解质,转律：心律平/可达龙,控制心室率：西地兰/异搏定/beta受体阻滞剂（洋地黄类控制房扑心室率效果差）,持续超过48小时，给予控制心室率,宽QRS波心动过速,比较窦律时的心电图,在无法鉴别是室性还是室上性的情况下，按照室性心动过速处理,可使用：利多卡因/心律平/可达龙,早搏,一般情况下，房早/室早无需特殊处理，注意电解质及有无急性病因（心肌炎/心肌损伤/药物因素）,频发室早、多源性室早：无器质性心脏病可用利多卡因，有器质性心脏病可用可达龙,静脉使用利多卡因,对窦房结房室结影响小,用于无明显器质性心脏病患者,50-100mg静脉推，然后1-4mg/min维持,对于利多卡因有效的室早，可换用慢心律口服药,室颤,识别，只需要肢体导联,有效的心脏按压,及时电除颤（非同步）,建立静脉通路，肾上腺素有助于降低除颤阈、恢复窦性心律,急性心包填塞,建立静脉通路，给予补液（生理盐水、林格氏液、代血浆）,可予多巴胺维持血压,及时行心包穿刺,介入治疗后的患者往往在小时以后渗血会明显减少,