气管插管快速上手必读.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,气管插管适应证,1,、保护气道,2,、防止误吸,3,、频繁进行气管内吸引的病人,4,、实施正压通气,5,、一些手术。,6,、影响呼吸道畅通疾病。,气管插管的禁忌证,1,、喉水肿,2,、急性喉炎,3,、喉头粘膜下血肿,麻醉诱导与气管插管,咽喉和气管粘膜分布有丰富的植物神经,易产生不良反射：高血压、心动过速或心动过缓甚至心跳骤停。,病人因缺氧、插管刺激而产生痛苦和挣扎，牙关紧逼，给插管带来了困难。,强行插管对呼吸道的创伤大，并发症多。,麻醉诱导是气管插管的必须步骤,。,诱导方法的选择,正常的气道 全麻诱导,有误吸可能的病人 快速诱导，选择短效的全麻药和肌松药；或表面麻醉和清醒插管,困难气管插管 表面麻醉和清醒插管,快速诱导的特点,快速诱导,神志消失，呼吸停止，失去了维持气道的张力,发生误吸的可能较小,病人无痛苦，插管较容易,快速诱导气管插管,rapid sequence intubition,RSI,定义,：,给予肌肉松弛剂和镇静麻醉药物，以便迅速施行 经口气管插管。,适应症：,开放气道。,相对禁忌症：,上呼吸道阻塞、畸形，对,RSI,药物过敏。,缺点,：,药物产生不良反应；肌松后,OTI,失败的风险；药物增加了神经科体检的难度。,药 物,一、肌肉松弛剂：按作用原理分为,1,、去极化肌肉松弛剂：琥珀酰胆碱（司可林，,SCh,）,2,、非去极化肌肉松弛剂：罗库溴铵、维库溴铵、潘库溴铵等,根据肌松药起效和时效分类,起效（肌松作用达最强）,超快速（,4min,）,顺阿曲库铵,时效,超短效（,50min,）,潘库溴铵,静推药量（,mg/kg,）,起效时间（,min,）,SCh,1-1.5,45sec-2min,维库溴铵,0.1,2,0.2,1,潘库溴铵,0.1,2-3,0.2,1,苯磺阿曲库铵,0.5,2-3,1.5,2-3,罗库溴铵,0.6-1.2,1,肌松剂用量与起效时间,琥珀酰胆碱的副作用,心动过缓,过敏反应,肌纤维成束收缩导致胃内压升高、颅内压升高、眼压升高,组胺释放：气道痉挛、皮肤潮红,血钾升高,诱发恶性高热,麻痹延迟,非去极化肌肉松弛剂并发症,心血管系统：偶发心动过速或血压升高（泮库溴铵）,组胺释放：轻度血压下降（苯磺阿曲库铵）,麻痹延迟,二、镇静麻醉剂,1,、非阿片类,诱导剂量（,mg/kg,）,起效时间（,sec,）,维持时间（,min,）,RR,HR,BP,硫喷妥钠,3-6,30,10-15,-,+,-,异丙酚,1.5-2.5,15-45,10-15,-,+,-,安定,0.3-0.6,45-90,15-30,-,0,0/-,咪达唑仑,02.-0.4,30-90,10-30,-,0,0/-,依托咪酯,0.2-0.3,15-45,13-30,-,0,0,氯胺酮,1-2,45-60,10-20,-,+,+,2,、阿片类,1,）芬太尼,0.05-0.1mg 2-3min,可重复，可用于低血压者。,2,）吗啡,3-5mg 2-3min,可重复，可导致低血压及呼吸抑制,RSI,的操作步骤（一）,一、常规准备：,高流速的供氧、简易呼吸器,开放静脉,心电监护、氧饱和度监测,喉镜和多种镜片（充足的电源）,各种气管内导管,气管内导管的引导器（管芯或弹性探条）,口咽通气道，开口器及插管钳,可靠的吸引装置,训练有素的助手,诱导药品，确定患者,RSI,用药的适应症,/,禁忌症,既往病史，末餐,判断,OTI,难度,RSI,的操作步骤,（二）,二、预给氧,短时间的吸入纯氧，以完全置换出功能残气量的氮气，用于缓冲插管时呼吸暂定,(3-5 min),的缺氧。,有自主呼吸的患者至少吸入,2min,高流量纯氧,呼吸不规律的患者用简易呼吸器给予,5-10,次深通气，并压下环状软骨（,sellick,法）,，避免返流及误吸。,RSI,的操作步骤（三）,三、术前用药：,为预防插管的不良反应或并发症：,利多卡因（减少插管刺激，,esp,颅外伤）（插管前,1-2min,缓慢静推,1.5mg/kg,）,阿托品（,0.02mg.kg,静推，总量为,1mg,）,阿片类药物：缓解气管插管伴随的交感兴奋和高颅内压,RSI,的操作步骤（四）,四、静脉麻醉剂：,血压稳定、无颅高压：,咪达唑仑、芬太尼、依托咪酯,颅外伤疑有颅高压：芬太尼、,硫喷妥钠、依托咪酯,哮喘：,氯胺酮、咪达唑仑、依托咪酯,RSI,的操作步骤（五）,五、肌肉麻痹,：首选,SCh(1.5mg/kg iv.1min,起效,),，,SCh,禁忌时，维库溴铵,0.1-0.2mg/kg iv.,OTI,操作,（经口气管插管,orotacheal intubition,OTI,）,有创操作,：签署知情同意书,松动的牙齿,：要固定，以防掉入气道,口,:,口腔前庭,:,为一裂隙，由外面的 唇和颊，内面的上下牙弓围成 固有口腔：前方、两侧是上下牙弓、上方硬腭和软腭、下方由舌的前,2/3,和反折至口底的粘膜围成,咽峡位置：固有口腔的后部围成：由软腭的游离缘、两侧的腭舌弓和舌根组成意义：,1,张口困难者，峡小。,2,扁桃体肿大者，峡小、易出血。,3,悬雍垂者，置镜困难。,4,舌根后坠者，峡小。,5,婴儿舌体相对大，有其特殊性。,四 咽,1,概念：肌性管道,2,形态：漏斗形,3,界限：基底部,-,第六颈椎,4,相通：鼻腔、口腔、喉,5,分部：鼻咽部、口咽部、喉咽部,五 喉,喉的位置,喉的构造,喉腔,前庭襞,喉室,声襞,喉上腔,喉中间腔,喉下腔,六 气管,气管的形态与位置,左主支气管,右主支气管,最佳的插管体位,病人平卧，,将患者仰卧，头后仰，颈上抬，,（,sniffing position),，使口、咽、喉三轴重叠。,OA：口轴线 LA：喉轴线 PA：咽轴线,用右手拇指推开患者下唇和下颌，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间,将患者仰卧，头后仰，,颈上抬，使口、咽部,和气管成一直线。,显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。,弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门,左手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内,把气管导管轻轻送出距声门成人,46cm,，并安置牙垫，拔出喉镜。,气管插管困难时,可采取以下方法,:,(1),引导管芯鱼钩状、,S,形，当遇到阻力时左右边转动导管。,(2),压迫环状软骨,向下向头侧推移，使喉部向右移动,.,（如会厌卷曲、宽大）,(3),改变头部位置,三轴一线,;,(4),长喉镜片,尽量上提,紧贴近会厌下方进管。,判断是否正确进入气管内,1,、直视下导管进入声门,出现呛咳。,2,、指氧饱和度上升。,3,、人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺,:,前胸壁的左右侧，腋中线的左右侧,4,、听诊胃泡,5,、吸气时管壁清亮，呼气时“白雾”样变化,6,、监测呼气末分压（,ETCO,2,）。,7,、,X,线确认。,四、气管插管的选择和深度,成年男性常用,ID7.58.5,；成年女性多用,ID7.08.0,。,2-20,岁型号,=,年龄,/4+4,小于,2,岁,=,其小手指,距门齿不超过,30cm,；一般,21-24cm,。儿童：双唇,12cm+(,年龄,/2),。,气管插管并发症,(,一,),插管时动作粗暴可致牙齿脱落,损伤口鼻腔和咽喉部引起粘膜出血,用力过猛尚可造成下颌关节脱位,所以，气管插管时忌用暴力,气管插管并发症,(,二,),浅麻醉下进行气管插管可引起剧烈咳嗽、憋气或喉支气管痉挛。,有时由于迷走神经过度兴奋而产生心动过缓、心律失常，心跳骤停；有时会引起血压剧升。,预防的方法可先将麻醉加深，或应用肌松药，或插管前作喉头和气管表面麻醉，以减少反射。需要时可用降压药。这些预防措施对患有高血压和心脏病者尤为重要。,气管插管并发症,(,三,),气管过细则内径过小，过软则易变形，其结果都使呼吸阻力增加，甚至因压迫、扭曲而使导管堵塞。,导管过粗过硬，容易引起喉头水肿，甚至引起喉头肉芽肿。,插管过深误入支气管内，可引起缺氧和一侧肺不张。,导管消毒不严，可引起术后并发症。,困难气道的识别与处理,术前评估：,Mallampati,评分、,3-3-2,定律、,Cormack,分级、,喉镜检查、,Wilson,评分,ASA,建议对困难气道做如下定义：,经过正规训练的麻醉医师（,5,年以上经验）在行面罩通气或（和）气道插管时遇到了困难；,(1),面罩通气困难,；,0.0001,0.02,(2),喉镜暴露困难；,1,18,(3),气管插管困难；,1,4,(4),插管失败；,0.05,0.35,非急症气道：仅有气管插管困难而无面罩通气困难。,急症气道：面罩通气困难，兼有气管插管困难时，病人已处于紧迫的缺氧状态，必须紧急建立气道。,非急症气道工具,常规直接喉镜及其各种型号和尺寸的镜片,各种可视喉镜,管芯类：包括硬质管芯，可调节弯曲度的管芯以及插管探条。,光棒及可视光棒类。,喉罩,纤维气管镜辅助插管,急症气道工具,面罩正压通气：置入口或鼻咽通气道，双人。,喉罩,食管气管联合导管,环甲膜穿刺置管和通气装置,总结,RSI,操作步骤（,5P,）,准备,(P reparation),预氧化,(P reoxygenation),预治疗,(P retreatment),麻醉,(P aralysis),进管,(P ass the tube),目前我科常用方案：,力月西或得普利麻,+,司考林或万可松。,注意高钾、颅高压、心动过缓,