肝性脑病防治.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝性脑病,概念,、,分类,、,分型,、,发病机制,、,临床表现,、,治疗,、预防,概念：肝性脑病,（hepatic encepHalopathy，HE）过去称肝性昏迷（hepatic coma），是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的,综合病征,，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。,门体分流性脑病,（porto-systemic encepHabpathy，PSE）强调门静脉高压，门静脉与腔静脉间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环，是脑病发生的主要机理。,亚临床或隐性肝性脑病,（subclinical or latentSHE）指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验和（或）电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。,返回,肝性脑病的分类,依毒性物质来源分类,内原性肝性脑病,(病毒性肝炎、中毒性肝炎）,外原性肝性脑病,（肝硬化、原发性肝癌、门体分流术）,依发生、发展及病情缓急分类,急性肝性脑病,慢性复发型肝性脑病,肝脑变性型肝性脑病,返回,肝性脑病的分型,2001年国际会议采用的分型,A型(Acute),急性肝衰竭相关的肝性脑病,B型(Bypass),门体分流相关的肝性脑病,C型(Cirrhosis),通常意义上的肝性脑病(肝硬化）,返回,肝性脑病的发病机制,氨中毒学说,假神经递质学说,血浆氨基酸失衡假说,肝性脑病的发病机制的主要学说,氨中毒学说：,外原性产氨增加,肠内含氮,内原性产氨增加,体内蛋白质 分解增加,氨的清除不足,鸟氨酸循环（肝内）尿素,与 酮戊二酸、谷氨酸结合（外周）谷氨酰胺,肠道菌丛紊乱,氨基酸氧化酶,尿素酶,NH,4,(排出体外）,PH6,PH6,NH,3,(吸收入血）,血氨,肾排出,氨的形成和代谢,胃肠道是氨进入身体的主要门户。,正常人胃肠道每日可产氨4g，大部分是由血循环弥散至肠道的尿素经肠菌的尿素酶分解产生，小部分是食物中的蛋白质被肠菌的氨基酸氧化酶分解产生。,氨在肠道的吸收主要是以非离子型氨（NH,3,）弥散进入肠粘膜，其吸收率比离子型氨（NH,4,+,）高得多。,游离的NH,3,有毒性，且能透过血脑屏障；NH,4,+,呈盐类形式存在，相对无毒，不能透过血脑屏障。,结肠内pH6时，NH,3,大量弥散入血；pH6时，则NH,4,从血液转至肠腔，随粪排泄。,肾脏产氨是通过肾小管上皮细胞的谷氨酰胺酶分解肾血流中的谷氨酰胺为氨。肾小管滤液呈碱性时，大量NH,3,被吸收入肾静脉，使血氨增高；呈酸性时，氨大量进入肾小管腔与酸结合，并以铵盐形式（如NH,4,Cl）随尿排出体外，这是肾排泄强酸的重要方式。,机体清除血氨的主要途径,尿素合成绝大部分来自肠道的氨在肝脏中经鸟氨酸代谢环转变为尿素；,脑、肝、肾等组织在三磷酸腺苷（ATP）的供能条件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和 谷氨酰胺（-酮戊二酸十NH,3,谷氨酸,谷氨酸NH,3,谷氨酰胺）；,肾脏是排泄氨的主要场所，除排出大量尿素外，在排酸的同时，也以NH,4,+,的形式排除大量的氨；,血氨过高时可从肺部呼出少量。,返回,肝性脑病临床表现,一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常。,二期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、,行为失常为主。,三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主。,四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。,0期 有人建议在临床分期上，将亚临床肝性,脑病列为0期。,返回,肝性脑病辅助检查,血氨,脑电图检查脑电图不仅有诊断价值，且有一定的预后意义。,诱发电位,简易智力测验目前认为智力测验对于诊断早期肝性脑病包括亚临床脑病最有用。如连数试验等。,返回,肝性脑病的治疗,（一）消除诱因,忌用强利尿、碱性药物、镇静剂、大量放腹水等。,（二）,减少肠内毒物的生成和吸收,（三）,促进有毒物质的代谢消除，纠正氨基 酸代谢的紊乱,（四）肝移植,（五）其他对症治疗,返回,1.,饮食,低蛋白、低盐、低脂饮食。,2.,灌肠或导泻,大便通畅（少用为妙）。,3.,抑制细菌生长,新霉素、巴龙霉素、副粘菌素、,及氨基甙类抗生素等。,4.服用拉克替醇或乳果糖,口服后在结肠中被细菌分解为醋酸、丙酸和丁酸，使肠腔呈酸性，从而减少氨的形成和吸收。,减少肠内毒物的生成和吸收,返回,促进有毒物质的代谢消除，纠正氨基酸代谢的紊乱,降氨药物,谷氨酸钾和谷氨酸钠,、,精氨酸,、,苯甲酸钠,、,苯乙酸,、,鸟氨酸,-,酮戊二酸和鸟氨酸门冬氨酸,支链氨基酸,纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经,递质的形成,氟马西尼,返回,发展史,国外上世纪初就已广泛作为食品添加剂应用于食品工业,瑞士Zyma公司首次将拉克替醇作为外源性降氨剂开发，并于1985年上市，用于治疗肝昏迷，随后1990年作为缓泻剂上市,先后,在,比利时、法国、荷兰、意大利,、,德国、奥地利、希腊、葡萄牙、泰国及英国,、,西班牙,、,日本上市,目前该药广泛用于HE、SHE及便秘的防治中。,返回,通用名 拉克替醇散,商品名 天晴康欣,俗称 乳山梨醇,英文名Lactitol Powder,本品主要成分为拉克替醇单水合物（即半乳糖与山梨醇的缩合物），其化学名为4-O-D吡喃半乳糖基-D-山梨醇一水合物。,本品为白色结晶状颗粒或粉末,返回,药 理 作 用,酸化大便，排出体内氨,影响结肠菌群，增加原生菌，抑制结肠内分解蛋白质的细菌,(原生菌的食饵）原生菌严重不足时可口服活菌制剂。,缓泻作用,本品分解成有机酸后提高了结肠内的渗透压，从而增加了液体流入,。,返回,本品系二糖，在小肠内不被水解吸收，而以原形进入结肠。,主要被结肠内微生物中的拟杆菌和乳酸杆菌降解，生成醋酸、丙酸和丁酸。,酸化结肠内容物，降低了肠道,PH,值，使铵离子形成铵盐而难以透过肠粘膜进入门静脉，抑制了游离氨的生成和吸收，并使粪便氮排泄增加,。,药理作用,返回,那些分解本品的细菌也能吸收氨，在体外培养的粪便样品中加入本品后粪便中的氨含量减少。,本品能影响结肠菌群，增加原生菌（乳酸菌、双歧杆菌），抑制前致癌酶（,偶氮还原酶、氮还原酶和尿素酶等）,的活力，抑制腐败菌。,动物（大鼠）实验证明拉克替醇可显著降低模型动物血中及脑中氨浓度，减少昏迷发生。,药理作用,返回,药 代 及 毒 理,拉克替醇在肠道内几乎不被吸收，主要在大肠由细菌分解代谢，主要以原形随粪便排除体外,。,人体对拉克替醇最大耐受量为74g/天，一般情况下，每天服用30-40g拉克替醇，人体可以很好的耐受。,日本和荷兰学者对拉克替醇的毒理学研究方面都做了大量的工作,，,实验表明拉克替醇是一个低毒、安全的化合物。,返回,适应症,急慢性肝性脑病的预防、治疗和慢性便秘的,治疗,用法用量,（肝性脑病）,推荐初始剂量为每日每公斤体重0.6g，分三次就餐时服用，后以每日排便2-3次增减本品的剂量。,便秘,：,适宜的剂量是每日排便一次，一般在服药几小时后出现导泻作用。初次服用可能在2-3天后才有疗效。,成人（包括老年患者）起始剂量为每日20g于早餐或晚餐时一次服用。10-15g/日的剂量可以维持每日排便一次的通便疗效。体弱者递增法用药。,儿童平均的日服剂量为0.25g/kg体重,返回,与目前临床广泛应用的乳果糖具有相同的疗效。,但乳果糖组脑电图治疗前后无明显差异（P=0.432），而拉克替醇组脑电图改善明显（P=0.001），,拉克替醇各主要观察指标的有效率均达60%以上，其中精神状态改善为73.81%，扑翼样震颤改善为78.79%，血氨浓度下降为78.95%，连数实验改善为60.32%，脑电图改善为73.33%。对降ALT优于乳果糖（P,98%），味微甜，口服更易被耐受。,拉克替醇副反应较小（腹胀发生率明显低于乳果糖），更为安全有效。,肝硬化病人常规服用拉克替醇在增加蛋白摄入量、改善生活质量、延长寿命明显优于对照组（P,0.05,）,拉克替醇是乳果糖的理想的替代产品。,综合评价,返回,天晴康欣的特点,不增加血糖浓度，糖尿病患者适用。,不被人体吸收，安全性高，老人、儿童、产妇均可使用。,不破坏肠道正常菌群，增加原生菌，抑制前致癌酶的活力，抑制腐败菌。,纯度高，口感佳，可随意加入饮料中冲兑（如：茶，牛奶，咖啡，果汁中饮用）也可作为口服或灌肠给药。,不产生依赖，无须随疗程延长而增加剂量。,携带方便，便于储存。,返回,与乳果糖比较的优点,不增加血糖浓度，糖尿病患者适用。,脑电图改善、,ALT,下降明显。,纯度高，口感佳。,副作用少。,可随意冲兑，作为口服或灌肠给药。,携带方便，便于储存。,适用于 急性肝衰竭相关的肝性脑病（A型）,门体分流型肝性脑病（B型）可预防用药,肝硬化肝性脑病（C型）可预防用药,慢性习惯性便秘,慢性肾功能衰竭,适用科室 消化内科,传染科,肝胆外科,泌尿内科,清肠毒、护肝脑,谢谢！,拉克替醇在治疗慢性肾衰中的作用,减少氨的吸收；,阻止尿素氮的快速升高；,能使部分水分、电解质、尿素氮、胍基化合物及其他代谢产物从肠道排出体外；,可适当增加蛋白摄入量，从而增强体质，改善生活质量；,减少血液透析次数，从而减少大量医疗费用；,减少并发症，为肾移植争取充分的条件。,