难治性肾病综合征患者的相关护理研究进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,难治性肾病综合征的护理研究进展,肾脏科 五十七区,韩叶青,病 例,患者,，男，18岁，未婚，因“浮肿，蛋白尿3月余，少尿、血肌酐高两月余”入院,临床表现,：肾病综合征，伴急性肾损伤，给予激素、他克莫司、间断,血液透析治疗，蛋白尿无缓解，病理示局灶节段肾小球硬化,入院查体,：T36.8，P78次/分，R16次/分，BP150/90mmHg。,双侧髋,部及双下肢散在密布紫纹，双下肢中度凹陷性水肿,辅助检查,：尿蛋白定量8.9g/24h;白蛋白21g/L，球蛋白18.7g/L，尿素,68.8g/dl，肌酐3.96mg/dl，总胆固醇7.8mmol/l,甘油三酯,2.1mmol/l,D-二聚体4.05mg/L;白细胞计数7.210,9,/L,中性粒细胞,百分数88.6%,入院诊断,：1.肾病综合征,1.1 局灶节段肾小球硬化,1.2 急性肾损伤3期,病历分析,：肾病综合征，伴急性肾损伤，给予激素、他克莫司治疗，肾,病无缓解，符合,难治性肾病综合征,何谓难治性肾病综合征？,如何护理？,A,B,难治性肾病综合征的概述,A,RNS病因及发病机制,B,C,RNS的护理重点,C,概念,肾病综合征,（,Nephrotic Syndrome,NS,）,大量蛋白尿,低蛋白血症,水 肿,高脂血症,NS,诊断标准：血清白蛋白低于,30g/L,，,24,小时尿蛋白定量大于,3.5g,难治性肾病综合征,激素无效UR（抵抗,）,频繁复发FR,激素依赖SD,使用足量激素,1mg/kg/d,，8-12w无效,有效应,短期内多次复发,6个月有两次or,1年内有三次,激素治疗有效，,激素减量或,停药后2w复发,专指,原发性NS中,经糖皮质激素治疗后仍频繁复发、激素依赖、激素抵抗的NS,概念,原发性,原发于肾脏本身的肾小球疾病,发病机制为,免疫介导性炎症,所致的肾脏损害,主要病理类型：,微小病变MCD、系膜增生性肾小球肾炎MPGN、膜,性肾病MN、局灶节段性肾小球硬化FSGS、系膜毛,细血管性肾小球肾炎,继发性,继发于全身性或其他系统疾病的肾损害，如,系统性红斑狼疮、糖尿病、过敏性紫癜、肾淀粉样变性病、多发性骨髓瘤等,发病机制,肾脏疾病,肾小球滤过膜通透性增加,大量蛋白尿,低白蛋白血症,高度水肿,刺激肝脏增加脂蛋白合成。脂蛋白分解、利用减少,高脂血症,临床表现,大量蛋白尿,（尿蛋白,3.5g/d,）,肾小球滤过屏障作用，尤其是电荷障碍受损，,肾小球滤过膜对血浆蛋白（多以清蛋白为主）的通透性增高,，致使尿中蛋白含量增多，当超过肾小球的重吸收量时，形成大量蛋白尿。,临床表现,低蛋白血症,（血浆清蛋白,8,周不缓解,血清白蛋白,20g,L,，,总胆固醇,12 mm01,L,抗凝血因子丢失,AT-III160 g,L,血小板,300109,L,纤维蛋白原,600 mg,dl,并发症,急性肾衰竭,少数可出现急性肾衰竭，多见于微小病变型；,表现为无明显诱因出现少尿、无尿，扩容利尿无效。,低白蛋白血症,低血浆胶体渗透压,水份外渗,部分病例,有效血容量不足,肾间质高度水肿,肾血流量,肾小管腔高压,肾前性氮质血症,扩容、利尿,恢复,GFR,肾小管上皮损伤、坏死,急性肾功能衰竭,压迫肾小管，大量管型阻塞肾小管,肾病综合征急性肾功能衰竭发生机制,诊断要点,确诊,NS,：,大量蛋白尿,、,低蛋白血症,、高脂血症、水肿，前两项为诊断,必备条件,确认病因：,排除继发性肾病综合征,病理类型：,有赖于肾活组织病理检查,治疗 抑制免疫反应,1,糖皮质激素,减轻急性炎症的渗出，稳定溶酶体膜，减少纤维蛋白的沉着，降低毛细血管的通透性而减少蛋白尿,2,细胞毒免疫抑制剂,环磷酰胺：,脱发及胃肠道反应，强调水化，碱化,环孢素A：,副作用多，如牙龈增生、毛发增多、肝肾毒性、肾间质纤维化,骁悉：,新型强效免疫抑制剂，高效选择性抑制T和B淋巴细胞DNA合成，及细胞和成纤维细胞增殖。,治疗抗凝和抗纤溶药物,血浆蛋白低于20g/L，即有血栓形成可能,抗凝药：肝素,低分子肝素,华法令,抗纤溶药物：尿激酶，潘生丁，阿司匹林,治疗 减少蛋白尿,持续大量蛋白尿可致肾小球高滤过，加重损伤，促进肾小球硬化,血管紧张素转换酶抑制剂,（,ACEI,，代表药物卡托普利，福辛普利）,或者,血管紧张素,受体拮抗剂（,ARB,，代表药物代文，,安博维），除可有效控制高血压外，而且,可以改善,肾小球内的高压，高滤过，抑制系膜基底增值,，,通过多种机制改善肾功能，,降低蛋白尿一般4-6w显示将尿蛋白效果,降脂治疗,高脂血症可加速肾小球疾病的发展，增加心、脑血管病的发生率,多数患者仅用低脂饮食难以控制血脂，需用降脂药：常用有羟甲戊二酰辅酶,A,还原酶抑制剂（他汀类）、氯贝丁脂类,治疗 免疫促进剂,左旋咪唑,丙种球蛋白,作用：内含有IgG、IgG亚群及IgA，具有免疫调节作用可促使机体免疫功能恢复，并且提高肾上腺皮质激素对机体的效能。,优势：大剂量丙球蛋白冲击治疗能提高激素疗效，减少其 副作用的发生，增强患者免疫功能，提高激素的敏感性，减少激素用量及不良反应，明显缩短疗程，减少尿蛋白量，降低感染发生率,治疗 联合治疗,三联疗法（激素+抗凝+抑制血小板）,四联疗法（激素+免疫抑制剂+抗凝+抑制血小板）,A,B,难治性肾病综合征的概述,A,RNS病因及发病机制,B,C,RNS的护理重点,C,护理原则,舒适护理模式,萧氏双C护理模式，通过护理使病人达到最愉快的状态，或缩短、降低其不愉快的程度，真正从生理，心理，社会，精神方面达到舒适的目的,创造舒适的修养环境,空气新鲜,环境整洁安静,心理舒适的护理,1，满足心理需要,2满足安全需要,生理舒适护理,1皮肤及体位舒适,2饮食舒适护理,3水肿尿少的舒适护理,生理舒适护理,4出汗过多的护理,5静脉输液舒适护理,6使用激素舒适护理,7脱发的舒适护理,社会环境舒适护理,1建立良好的护患关系,2建立良好的群体关系,3促进家庭的支持,4灵魂舒适护理,3,张学军，刘维达，何春涤,.,现代皮肤病学,.,人民卫生出版社，,2006:295-299,。,护理要点,1,护理措施,特殊用药护理,4.,饮食护理,3.,皮肤护理,2.,心理护理,1.,出院指导,5.,护理措施,特殊用药护理,4.,饮食护理,3.,皮肤护理,2.,心理护理,1.,出院指导,5.,已经证明，在,情绪激动,的情况下，胶原蛋白的合成被抑制，而这又使组织更易于受分解,19,。,负性心理,可以抑制免疫系统功能，使细胞活性白介素明显下降而延迟创口愈合,20,。,心理因素,8,董晓江,吕巧芸,.,压疮防治新进展,J.,护理研究,2010,24(6B):1516-1518.9,何华英,杜峻,王素芳,等,.,压疮危险因素预测及预防护理研究进展,J.,护理进修杂志，,2005,20,（,9,）：,803-805.,护理措施,心理护理,1进行疾病的相关知识宣教，使患者初步认识病情，克服焦虑情绪，掌握基本的护理知识,2及时倾听患者主诉，满足其合理要求,3治疗前讲述难治性肾病综合征长期治疗的家庭护理,护理措施,特殊用药护理,4.,饮食护理,3.,皮肤护理,2.,心理护理,1.,出院指导,5.,皮肤的功能,感觉,调节体温,屏障,分泌和排泄,护理措施,护理措施,NS患者发生皮肤和软组织,感染的几率比较大，大多,数致病菌为表皮葡萄球菌,多见，临床上表现为疖、,痈、丹毒、蜂窝织炎甚至,还会发生败血症，局部可,表现为红肿热痛,RNS皮肤感染的现状,护理措施,RNS患者发生皮肤感染的相关因素,相关因素,激素使用,的时间,机体,免疫功能,血浆蛋白,和血肌酐水平,医源性,感染,住院,时间,RNS皮肤的,危险因素,理化因素,潮湿,温度,压力,摩擦力,剪切力,力学因素,自身因素,营养不良,体位受限感觉障碍,1水肿致皮肤菲薄,2张力大，血液循环差,3易诱发皮肤破损及感染的发生,RNS患者皮肤护理难点,RNS患者皮肤的表现,A,B,D,C,皮肤红肿,热痛伴水泡,渗出,紫纹,，,肌纤维断裂,大小便的刺激,紫纹发生的机制,机制：,糖皮质激素使机体处于负氮平衡状态，从而影响组织的生长和修复过程，从而影响蛋白过度消耗状态；,皮肤出现透明样改变，主要是由于上皮细胞及皮下结缔组织萎缩使皮肤变薄所致,在下腹部、臀外部、大腿内外侧、腋窝周围、乳房等处皮下脂肪沉积，皮肤紧致而变薄，皮下弹力纤维断裂，可通过菲薄的皮肤透见红色，形成典型的皮肤紫纹，其特征为对称性，中段较宽而两端较细（粗大如梭的对称性紫纹）,晚期皮肤更薄而松弛，可呈紫红色大理石样花纹改变,护理措施,一般护理,：,患者皮肤张力增加，皮肤菲薄，血液循环不足，容易发生皮肤受损与感染,1 温水清洁皮肤，水温低于50，避免皮肤受压过久；,2 翻身动作轻柔，避免拖、拉、推，防止水肿部位擦伤；,着柔软、舒适、宽松、棉质的内衣裤；,3 避免肌内注射，防止局部部位皮肤感染、糜烂、坏死；,4 鼓励患者翻身，适当下床活动，促进水肿消退，改善消化系统功能，,谢陶云.难治性肾病综合征96例的治疗和护理体会,【J】,.解放军护理杂志，2012，43,护理措施,皮肤护理,：阴囊护理,合并阴囊水肿的患者应限制下床活动，抬高床尾,10-20，并用胶皮手套装水（33-34）2/3满，,上面垫上棉垫托起阴囊，减轻下坠不适活动时用,三角巾托起阴囊。,一般宜取平卧或半卧位，双腿自然分开，减少摩擦,刘琴.儿童难治性肾病综合征并发阴囊水肿的护理,【J】,.当代护士，2011，2.,护理措施,皮肤护理,：局部巨大水疱护理,避免受压及抓破，每日在无菌操作下，用无菌,注射器与水泡最低处将水泡抽干后，立即,用紫外线短波局部照射10-30s，然后消毒针,眼用无菌纱布加压包扎。,渗液及时更换，保持局部皮肤干燥,谢陶云.难治性肾病综合征96例的治疗和护理体会,【J】,.解放军护理杂志，2012，43,护理措施,皮肤护理：,局部皮肤破溃护理,1.用3%双氧水及生理盐水清洁创面后，,用紫外线短波局部照射10-30s。渗液,较多时清洁后用1:5000呋喃西林溶液湿敷,并及时更换敷料,2 外用庆大霉素注射液可有一定的疗效,谢陶云.难治性肾病综合征96例的治疗和护理体会,【J】,.解放军护理杂志，2012，43,护理措施,皮肤护理：,感染皮肤护理,1.0.1%利凡诺尔纱布条湿敷治疗水肿皮肤,感染，能使创面愈合，结痂脱落,2 75%乙醇持续湿敷效果更好，缩短治疗疗程,无任何不良反应,3 50%硫酸镁湿热敷局部感染皮肤，也获得,良好的效果,谢陶云.难治性肾病综合征96例的治疗和护理体会,【J】,.解放军护理杂志，2012，43,护理措施,特殊用药护理,4.,饮食护理,3.,皮肤护理,2.,心理护理,1.,出院指导,5.,良好的饮食自我管理对于疾病的预后、转归、康复有着,极其重要的作用，让患者充分认识到饮食自我管理的重要性,护理措施,饮食护理：,供给高生物效价的优质蛋白，如：乳、蛋、鱼、瘦肉等,足够的热量,少盐或无盐饮食,补充微量元素和维生素,注意饮食卫生，减少院外开膳，防止肠道感染的发生,必要时静脉输入血浆，丙种球蛋白等治疗，提高机体免疫力,肠外营养,肠内营养,血制品,蛋白质,护理措施,特殊用药护理,4.,饮食护理,3.,皮肤护理,2.,心理护理,1.,出院指导,5.,护理措施,特殊用药的护理：,1,密切观察血压、浮肿、尿量的变化,2观察用药后不良反应：,用利尿剂后，应观察用药后的反应如患者尿量，体重，,皮肤的弹性观察患者的循环情况和酸碱平衡情况；,用激素时，做好激素的副作用观察与护理，做好用药指,导；,护理措施,特殊用药护理,4.,饮食护理,3.,皮肤护理,2.,心理护理,1.,出院指导,5.,出院指导,服用激素，不可骤然停药或减量，按时、按量、按医嘱服药,预防和控制感染症状,注意休息和饮食,定时复诊,总结,难治性肾病综合征是目前预后较差，治疗较棘手的一种疾病，因此有效的治疗手段，整体有效地护理措施地患者的预后是至关重要的,参考文献,1.,罗月中，涂海涛.难治性肾病综合征发病机制研究进展,【J】,.广东医学，2010,7,2,.朱云.1例难治性肾病综合征合并皮下大量积水患者的护理体会,【J】.,当代护士（中旬刊），,2012,，,0,2,3.谢陶云.难治性肾病综合征96例的治疗和护理体会,【J】,.解放军护理杂志，2012，43（3）,4.方燕.儿童难治性肾病综合征水肿的护理现状,【J】,.解放军护理杂志，2008，9.,5.张坤等,.,库欣综合征致小腿紫纹1例,【J】.,临床荟萃，,20,12，,11,：,6.修志红，李云志，魏素琴.舒适护理在难治性肾病综合征病人中的应用,【J】,.全科护理,2010,2,7.贾奇峰.难治性肾病综合征治疗新进展,【J】,.世界最新信息文摘，2013，13,8.朱家瑞.肾病综合征患者合并水肿的临床护理,【J】,.吉林医学，2012,2,9.唐芳，樊蓉.肾病综合征院内皮肤感染的先关因素分析,【J】,中华现代护理杂志，2011,17,谢 谢,请多指正,