医学咯血患者的医疗护理课件.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,*,咯血患者的医疗护理,主要内容,一、概论,二、病因与发病机制,三、临床表现,四、治疗措施,五、护理诊断,六、护理措施,七、健康教育,一、,概论,定 义:,是指喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔排出者。包括大量咯血、血痰或痰中带血.是呼吸内科常见急症之一。,主要原因：肺小血管损伤、结核空洞内血管破裂、硬结钙化的结核病灶机械性损伤或结核性支气管扩张所致。,常见诱因,:,依次为剧烈咳嗽、重体力劳动、情绪紧张、咳嗽，而日光暴晒也可引起咯血。,示例,二、病因与发病机制,病因有上百种，主要是呼吸系统疾病，肺结核居首位，而肺结核患者夜间咯血发生率较高，尤其是夜间,6,：,00PM9,：,00PM,。肺结核为咯血最常见病因，约占,70%80%,。其次为支气管扩张，支气管肺癌亦居前列。,支气管疾病 肺和肺血管疾病 全身性疾病,支气管扩张*肺结核 血液病,支气管肺癌*肺炎*钩端螺旋体病,支气管内膜结核 *肺脓肿*流行性出血热,慢性支气管炎 肺淤血或肺水肿*（包括二尖瓣狭窄）替代性月经,支气管腺瘤,肺梗死,肺出血,-,肾炎综合征,结核性支气管扩张 右中叶综合症,非特异物支气管炎症 肺转移癌,支气管静脉曲张 尘肺,肺寄生虫病,肺间质纤维化,特发性含铁血黄素沉着症,两湾似蹙非蹙罥烟眉，,一双似泣非泣含露目。,态生两靥之愁，,娇袭一身之病。,泪光点点，娇喘微微。,闲静似娇花照水，,行动如弱柳扶风。,心较比干多一窍，,病如西子胜三分。,肺结核患者代表,三、,临床表现,1.年龄 青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等。,40,岁以上咯血且有大量吸烟史考，安高度留惕士气管肺癌。,2.咯血量 大量咯血常见于肺结核空洞、支气管扩张症；支气管肺癌的咯血多为持续或间断痰中带血，少时大咯血。,3.全身情况 全身情况差见体重减轻者，多见于肺结核和支气管肺癌等；而反复咯血但全身情况尚好者，多见于支气管扩张和肺囊肿等。,4.颜色和性状 肺结核、支气管扩张、肺脓肿，咯血颜色鲜红；铁锈色血痰主要见于肺炎球菌肺炎和肺吸虫病；砖红包胶冻样血痰主要见于肺炎杆菌肺炎。二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为暗红色，左心衰竭肺水肿时咯浆液性粉红色泡沫样血痰。,病因与发病机制,确定病因,：根据咯血量、性状、发生和持续时间及痰的性状，临床表现、实验室检查和必要的辅助检查，可对咯血病因做进一步的鉴别。,、脓痰伴咯血多见于支气管炎、支气管扩张或肺脓肿；肺水肿多见于粉红色泡沫痰；,、长期卧床，有骨折、外伤及心脏病、口服避孕药者，咯血伴胸痛、晕厥应考虑肺栓塞；,、青少年咯血提示肺结核可能；,、,40,岁以上男性持续痰中带血或血痰，应考虑支气管肺癌的可能性；,、有生吃螃蟹或蝲蛄史者，应考虑肺吸虫病；,、咯血与月经周期有密切关系，其可能为替代性月经。,咯血先兆的观察,表现：喉痒，,咽喉部异物感或梗塞感，,胸闷、气紧、咳嗽、心窝部灼热、口感甜或咸等症状，抑或,恶心呕吐或呃逆，口干，口渴或口中怪味，皮肤瘙痒，上腹部疼痛，,病人恐俱不安，突然胸闷，挣扎坐起，呼吸困难巨增，面色青紫，继而发生窒息，昏迷。以胸部不适或咽喉发痒表现多见。,先兆症状出现后,3 min,6 min,内发生咯血,分型：,痰中带血,少 量 咯 血：指24h咯血量不足100ml者。,中等量咯血：指24h咯血量在100500ml。,大 咯 血：指24h咯血量超过500ml，或一次咯血量超过300ml，或每天咯血量100ml以上持续37天者。(约占整个咯血病人的5，但死亡率高达732),临床表现,咯血,xie,与呕血,xue,的鉴别,：,）鼻、咽和口腔部出血 此类病人尤其是后鼻或咽及牙龈出血可自口腔吐出，易误诊为咯血，但病人多有鼻咽部和口腔部患病史，口腔和鼻咽镜检查可见局部破损，另外鼻咽部出血病人多有后吸和吞咽动作,）,咯血 呕血,出血途径 经气管咯出 经食管呕出，呈喷射状,颜色和形状 色鲜红、泡沫状 暗红或咖啡色、无泡沫,伴随物 常混有痰液 混杂食物或胃液,PH 碱性 酸性,前驱症状 咯血前常有喉部瘙痒 呕血前常有上腹不适或恶心,出血后表现 血痰 黑便,病史 肺或心脏病史 胃或肝病史,咯血和呕血的临床鉴别,咯血和呕血的鉴别,呕血（,hematemesis,）：,上消化道疾病或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。,咯血（,hemoptysis,）：,咽及喉部以下的呼吸,道任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血。,四、治疗措施,治疗原则：止血、保持呼吸道通畅、病因治疗，,必要时,手术治疗,。,止血法多：药物、纤支镜下、肺动脉栓塞、紧急手术等,（1）止血药物：内科药物止血，静脉点滴止血药物如止血芳酸、止血敏及血管收缩剂，对于少量咳血有效；咯血量较大者常用垂体后叶素51OU加入10%葡萄糖液4Oml缓慢静脉推注，或继续用垂体后叶素1020U加入10%葡萄糖液250ml静脉滴注。但该药有收缩血管和子宫平滑肌的作用，因此冠心病高血压及妊娠者禁用。,2）镇静剂：对烦躁不安者可用镇静剂，如地西泮51Omg肌注，普鲁卡因250300mg加入0.9%氯化钠50ml微泵泵入。禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。,（3）镇咳剂：咯血伴剧烈咳嗽时可用镇咳剂，必要时可用可待因口服或皮下注射，但年老体弱、肺功能不全者慎用。,治疗措施,支气管动脉栓塞,：,对不宜手术而保守治疗无效、致命性大咯血者有重要意义。方法是由股动脉插管先行支气管动脉造影，确定出血部位，确认动脉导管已进入需栓塞的动脉口，注入抗生素，然后用明胶海绵、聚四氟乙烯进行动脉栓塞。,紧急手术止血,：,仅用于内科综合治疗无效或有窒息危险的大咯血患者。手术适应症：咯血量大600ml/12小时；一次咯血量200ml,24小时内反复发生曾有大咯血窒息史。手术禁忌症：有全身出血倾向肺癌晚期 二尖瓣狭窄心肺功能不全 出血部位不明确,治疗措施,气管镜下止血：,药物治疗无效者可经纤维支气管镜检查发现出血,部位,，用肾上腺素,24mg,加入,4,生理盐水,1020ml,局部滴入。大咯血时可用支气管镜放置气囊导管堵塞出血部位止血。,24h,后放松气囊，观察,48,小时无再出血即可拔管。也可用凝血酶或纤维蛋白原经纤维支气管镜灌洗止血，方法是将纤维支气管镜插入出血部位后，注入,1000u/ml,的凝血酶溶液,510ml,或给予,2%,纤维蛋白原,25ml,，而后再注入,1000u/ml,凝血酶原,110ml,，保留一,5,分钟，证明出血已停止时，再拔管观察。,大咯血的紧急处理流程图,突发咯血或可疑咯血,五、护理诊断,护理措施,病情观察,动态监测咯血的色、质和量的变化，咯血量增大、频繁、色鲜红或稠厚混有坏死组织、提示活动性出血；若咯血量逐渐减少，且颜色转为暗红，提示破损的血管已基本愈合，咯出的暗红色血是积聚在肺组织和气管内的陈旧血。,监测生命体征及意识状态的变化。,对于大咯血者还应正确记录咯血量、入液量及尿量的变化。,观察有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白、出冷汗、烦躁不安等窒息前征象。,咯血易反复发作，因此，对有咯血或咯血史的患者住院期间应全程观察。对年老体弱、心肺功能不良、咳嗽无力的患者咯血时尤应注意有无窒息发生。,定期查询患者的实验室检查结果。,咯血并发症,窒息：,咯血直接的死亡原因：常比失血性休克更早发生。,表现大咯血过程中咯血突然减少或终止，大量咯血阻塞呼吸道；病人体弱、咳嗽无力或咳嗽发射功能下降，无力将血液咯出；继之病人气促、胸闷、烦躁不安极度紧张，诱发喉头痉挛导致大汗淋漓、颜面青紫，重者意识障碍。,肺不张,：,因血块堵塞支气管所致,表现：咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀，呼吸音减弱或消失。,继发感染：,因咯血后血液滞留于支气管所致,表现：咯血后发热、体温持续不退、咳嗽加剧，伴局部干、湿罗音。,失血性休克：,失血过多所致脉搏增快、血压下降、四肢湿冷、烦躁不安、少尿。,六、护理措施,窒息,：,1,、床边备抢救物品：吸引装置，气管插管或气切包，吸氧装置或呼吸机。,2,、安置病人：清醒患者可处于头低足高,45俯卧位,，,拍背、使其迅速,咯出,积血,。昏迷患者平卧头侧位，并及时吸出血痰。,牙关紧闭者可用张口器撬开口腔，以拇指和除食指外的其他三指固定下颌，保持张口状，食指包纱布清除口腔及咽喉部的血块。,尤其是出血控制后。痰痂堵塞极易造成窒息再发生。,舌根后坠，可用拉舌钳将舌根拉出，必要时使用吸引器吸引或行气管切开、气管插管。,3,、保持气道通畅，避免呼吸道梗阻。,咯血时需轻轻拍击患者健侧背部，嘱病人不要屏气，以免引发喉头痉挛，使血液引流不畅导致窒息。,4,、氧疗，气道通畅后，给予高流量吸氧，自主呼吸受损时给予呼吸兴奋剂，必要时进行机械通气。,护理措施,感染,1,、清除积血,2,、雾化吸入,3,、医嘱使用抗生素,4,、无菌操作：吸痰、手卫生,5,、观察治疗效果：,X,结果，白细胞计数、体温变化等。,一般护理：教导病人咳痰或咯血后要用清水,或温开水,清洁口腔，保持口腔清洁，预防口腔感染。,护理措施,焦虑与恐惧,1,、解释讲解：,安慰病人，介绍有关疾病和自我护理方面的知识。,2,、交流与沟通：,使用放松的技巧，比如看看书，听听音乐等。,3,、医护人员及家人支持：,平时治疗时以积极的态度对待患者，使其信任，增加患者信心，积极配合治疗。,4,、环境适应，分散注意力，必要时给单间病室，拉上窗帘，避光，尽量集中操作,；保持病室安静，护士走路轻，操作轻,使患者得到充分的休息，以利于稳定患者情绪。,5,、镇静与休息：,避免不必要的交谈，一般静卧休息能使小量咯血自行停止。大咯血时绝对卧床休息，头偏向一侧，以免发生窒息。,护理措施,呼吸道管理,1,、做好人工气道患者护理：气囊，湿化，吸痰，意外拔管及基础护理,2,、呼吸机的使用、程序化脱机及治疗效果、,VAP,预防(预防呼吸机相关性肺炎),3,、观察再出血,4,、患者自身呼吸功能锻炼,护理措施,营养失调：低于机体需要量 与慢性感染导致机体消耗和咯血有关,1,、告诉饮食的重要性，提供良好的就餐环境,2,、选择高热量、高蛋白、高维生素的食物种类,3,、少吃腌制，熏制及油炸的食物，避免辛辣刺激性食物。,4,、平时多喝水，保持口腔湿润清洁，以增强食欲，,5,、遵医嘱给予肠道外营养，如复方氨基酸，脂肪乳等。,护理措施,潜在并发症：大咯血,1、,绝对,卧床休息，尽量避免搬动病人，减少肺活动度。取患侧卧位，可减少患侧活动度，既防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能。,咯血时取头低足高位，将积血尽量轻轻咳出，不要屏气，保持呼吸道通畅。,2,、专人护理，保持口腔的清洁、舒适，擦净血迹。及时清理病人咯出得血块，避免因精神过度紧张而加重病情。,3,、在床边准备吸引器，鼓励病人将气管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道的通畅。,4,、饮食指导,:,大咯血者暂禁食。,5,、密切观察病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，生命体征及意识状态的变化；有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白等窒息征象。发生咯血窒息时，立即置患者头低脚高仰卧位，头偏向一侧，轻拍背部以利血块排出。,6,、用药护理：垂体后叶素可收缩小动脉。减少肺血流量，从而减轻咯血。但也能引起子宫、肠道平滑肌的收缩，冠心病、高血压及孕妇禁用，且静滴时勿快，以免引起恶心、便意、面色苍白、心悸等不良反应。,七、健康教育,1,、咯血时，嘱其不要惊慌，尽量把口咽部的鲜血咳出，千万不要咽下，更不能屏气不敢咯出，以免窒息或病灶沿支气管播散。,2,、咯血量小的病人应静卧休息，患侧卧位。宜进少量温凉的流质饮食，忌服浓茶、咖啡等刺激性饮料。多饮水、多食含纤维素多的食物，保持大便通畅。咯血患者，大便时禁止用力，避免排便时腹压增高引起再度咯血。,大咯血患者的护理,3,、对一次大咯血后咯血量迅速减少者，咯血停止后仍应严格卧床一周左右。对于反复大咯血者，后卧止血卧床时间应适当延长至,1015,天。,健康教育,4,、嘱患者多休息，休息可以减少体力消耗，血液循环变慢，呼吸和缓，减少肺的活动，有利于延长药物在病变部位存留的时间，以利于病灶组织的修复，促使疾病治愈。大咯血患者，应绝对卧床休息，以咯血停止后,1,周为宜。,5,、注意保暖，预防上呼吸道感染，注意口腔清洁；咯血污染的床单及衣物及时更换，咯出的血液、痰液及时倾倒，避免刺激。,6,、剧烈的咳嗽常可以诱发咯血或使咯血反复，可以给予适当的镇咳药，但要在医生的指导下使用。,咯血患者的心理护理,7,、,患者对突发的咯血毫无思想准备,表现恐惧、紧张、害怕,随即出现忧虑、失望等复杂的心理变化。这些心理变化都不利于对患者的抢救,甚至会带来相反作用,以至给医务人员在治疗、护理上造成很大的困难。根据咯血病人的心理状态,以及治疗进展的心理变化,加强心理护理,稳定病人情绪,使治疗更为有效。准备好抢救物品，加强巡视，给病人以安全感；消除患者恐惧心理，嘱其应尽量放松身心，保持心情顺畅，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，争取早日找出病因，恢复健康。,咯血患者的出院指导,1、少到公共常场所。注意保温随时添加衣物，防止感冒。注意通风保持室内的空气新鲜。,2、防止剧烈运动，避免剧烈咳嗽。可做一些适当的体育活动，增强体质及抗病能力。,3、如出现呼吸道感染，应早期诊断、早期治疗及时用药。,4、注意饮食调节，忌辛辣、过咸，禁食过热、过硬、油炸食品，尽量吃一些温凉、高营养如高蛋白、富含维生素的食品。,5、改掉自身不良习惯，尽量不吸烟、饮酒（尤其剧烈性烟酒），不去人多及有人吸烟的地方，防止引起咳嗽，吃饭不说话防止异物进入气管。,6、保持心情愉快，参加一些适合自己体力的文体活动。锻炼，改善肺功能。,谢谢！,