妇科常见疾病的诊疗和治疗课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,前言,1、子宫肌瘤,2、特殊子宫肌瘤,3、子宫内膜异位症,4、慢性盆腔痛,1,一、子宫肌瘤,Myoma of uterus,概念：,良性肿瘤，平滑肌组织及少量纤维结缔组织。,病因：,不清。,雌激素,可促进子宫肌瘤增大，,孕激素,可促进肌瘤细胞核分裂，生长因子等促进肌瘤生长。,分类：宫体：,粘膜下，浆膜下(游离性肌瘤，阔韧带肌,瘤)，肌壁间（60-70%)；,宫颈：剥除时出血较多,2,子宫肌瘤生长部位示意图,3,粘膜下子宫肌瘤,子宫肌瘤的超声改变,4,粘膜下肌瘤脱入宫颈,5,浆膜下肌瘤,子宫肌瘤的超声改变,阔韧带肌瘤,6,病理,大体,肌瘤为实质性球形结节，质较硬，周围有假包膜，手术时易剥出。切面呈灰白色、漩涡状结构,。,镜下,肌瘤主要有梭形平滑肌细胞和不等量的纤维结缔组织构成，肌细胞排列呈漩涡状。,7,肌瘤变性,1,、玻璃样变,2,、囊性变,3,、红色样变,4,、肉瘤样变,5,、其他,8,囊性变,9,钙化,10,肌瘤变性,11,子宫肌瘤临床表现,症状,月经改变,腹部包块,白带增多,腹痛、腰酸、下腹坠胀,压迫症状,不孕,继发贫血,体征,子宫增大,凸凹不平，质硬、活动,粘膜下肌瘤可均匀性增大或脱至阴道内,12,子宫肌瘤的诊断,症状,体征,辅助检查,B超 宫腔镜 子宫输卵管造影,腹腔镜,病理,13,子宫肌瘤的治疗,原则：据患者年龄，生育要求，症状及肌瘤,部位、大小、数目全面考虑。,1、随访观察：3-6月，超声检查,2、,药物治疗：雄激素、GnRH-a(达菲林36月）、抗孕激素药物（米非司酮3月）,3、手术治疗：子宫切除术,肌瘤剔除术(阴式、腹腔镜、经腹）,4、HIFU：年轻未婚,5、妊娠合并子宫肌瘤,14,15,二、子宫富于细胞型平滑肌瘤,子宫富于细胞型平滑肌瘤近年来发病率上升，其特点与普通平滑肌瘤有区别也有相同点。,症状及体征,育龄妇女,，,约在,33-42,岁间，平均,35,岁，较正常平滑肌瘤小,10,岁。,下腹包块,与,月经过多,，,部分患者以,压迫症状,为首发,。,生长迅速,，,1-2,年内由,3-4cm,长至,13-14cm,。,相对较大,，可大至孕,4-5,个月，质地偏软。,B,超检查,:CDFI,显示,血流信号丰富。,16,子宫富于细胞型平滑肌瘤,治疗,手术治疗,为主。肿瘤大、组织脆，操作困难，作好输血准备。,对有生育要求者，,剔除术,为主，复发者多为富于细胞型，少有恶变。,病理特点,肿瘤细胞,数量增加密集,，,形状一致，,无异型性,，核分裂相不增多，一般,1-4个/10HPF,。,17,子宫富于细胞型平滑肌瘤,鉴别诊断,不典型平滑肌瘤,（,atypical,leiomyoma,）：,平滑肌细胞具有中,重度核异型性，核分裂相达,20,个,/10HPF,。,核分裂活跃平滑肌瘤,（,mitotically,active,leiomyoma,）：,平滑肌瘤中核分裂相达,15,个,/10HPF,之多，异型性不明显，无凝固性坏死，肿瘤边缘无浸润。注意有无妊娠及口服避孕药。,18,子宫富于细胞型平滑肌瘤,鉴别诊断,弥漫性腹膜平滑肌瘤病,（,leiomyomatosis,peritonealis,disseminate,LPD,）：,在腹膜表面多个结节，酷似恶性肿瘤转移结节。多发生在盆腔腹膜及大网膜，一般,2cm,，,大者,10cm,。,镜下,：肿瘤分化良好，存在一些纤维母细胞。,病因,：腹膜下纤维组织化生成平滑肌，也有认为与类固醇激素增加有关，妊娠及用避孕药者可见，良性经过。,19,三、子宫内膜异位症,概念：,具有活力的子宫内膜出现于子宫体以外的部分，良性病变,恶性行为，形成粘连,病因学：,种植、血行淋巴播散、医源性播散、体腔上皮化生、免疫发病学说（免疫杀伤功能减退）,临床表现：,继发性痛经，进行性加重、不孕等,发病率：,3,10,异位部位：,子宫肌层、卵巢、腹壁切口、输尿管等,20,子宫内膜异位症,传统观点 (OEM,PEM,DIM),具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外其他部位,。,现代观点,异位内膜反复出血并引起症状。原因：异位的子宫内膜存在,“自我消融”,现象，为雌激素依赖的月经副现象。新的定义应当是当,异位内膜种植、侵袭到“异地”,发生周期性出血，出现症状，引起病变方可称之EMS。,21,腹,膜,异位病灶,3cm,表 浅,1,2,4,深 层,2,4,6,卵,巢,右,表浅,1,2,4,深层,4,16,20,左,表浅,1,2,4,深层,4,16,20,子宫直肠窝封闭,部分,完全,4,40,粘 连,2/3包裹,卵,巢,右,轻,1,2,4,重,4,8,16,左,轻,1,2,4,重,4,8,16,输,卵,管,右,轻,1,2,4,重,4*,8*,16,左,轻,1,2,4,重,4*,8*,16,AFS表格,I期,15分,II期,615分,III期,1640分,IV期40分,22,子宫内膜异位症诊断,超声检查：,敏感性,97%,，特异性,96,囊壁厚，与周围粘连,CA125,：,月经期可能高于非月经期，复发时增高,腹腔镜检查：,23,子宫内膜异位部位,24,子宫内膜异位症超声改变,巧克力囊肿,子宫腺肌症,25,A、卵巢子宫内膜异位症,症状,继发不孕,痛经,26,左卵巢巨大包快12cm10cm，可见左输卵管近段，子宫与包块膜状粘连,27,包块与子宫后壁亦粘连，直肠窝未能暴露,28,镜下见右卵巢瘤，包膜厚，无粘连,29,术后缝好的右卵巢，冲洗盆腔,30,子宫内膜异位症治疗,治疗原则：,应依据年龄、症状、部位及生育要求考虑，缓解痛经，改善生育功能,巧囊,1、超声引导下穿刺治疗,2、,药物：口服避孕药,假孕疗法,；孕激素、IUD；孕激素受体调节剂(米非）；孕三烯酮；达那唑；GnRH-a药物性卵巢切除,3、手术：经腹；腹腔镜；经阴道,复发性内异症：,穿刺治疗,腺肌症：子宫HIFU、药物,31,子宫内膜异位症复发,治疗,复发的定义：手术及药物治疗,6,个月,之后，症状重新出现；出现附件,包块,；血清,CA125,升高。三项之中,2,项以上者,称为,EM,复发。,总复发率：,2.9,；保留卵巢功能手术：,4.4,；保留生育功能手术：,8.3,。,提示：,45,岁以上,EM,者采用保守或根治性手术复发率均低。,32,B、子宫肌腺症,子宫肌腺症（adenomyosis）是指子宫内膜侵入子宫肌层的良性病变，在入侵的子宫内膜腺体及间质周围可见增生的肌纤维，近年该病的诊治出现多样化。,33,子宫肌腺症,临床特点,月经过多,：子宫增大或合并息肉，使内膜表面积增大；子宫肌层进行性肥大失去收缩力，无法控制充盈血管，导致子宫出血过多；卵巢分泌功能失调，雌激素水平持续升高。,经期延长：,卵巢功能失调，雌激素上升，呈增生状态。,形位态及定,：位于前后壁者,40%,，前壁者,6%,，后壁者,54%,。,34,子宫肌腺症,手术方式,分类：分保留子宫和子宫切除术。,途径：腹腔镜、开腹和阴式三种。,选择保留子宫患者近年上升,，原因在于保留生育机能；治疗方法增多；腹腔镜技术广泛开展；个人意愿增强等。,方法：,病灶切除术，,LUNA,，,UAB,，,TCRE,，,放置宫内节育器，,B,超指引下射频治疗。,35,子宫肌腺症,LUNA,：,完全横断子宫骶韧带，切断子宫神经，疼痛重者采用。,曼月乐,：如有,避孕要求、痛经,，放置宫内环。,UAB,：,子宫体积大、盆腔粘连轻、疼痛者，可缩小子宫体积，减少月经量，对,合并子宫肌瘤者,有显效。,TCRE,：,合并内膜息肉、月经量达多者,，热损伤深度达,5mm,，,有助于破坏浸及肌层的异位子宫内膜组织，既可改善症状，又可满足保留子宫要求。,保留子宫的手术依据：,患者主要症状；手术者技能；仪器设备,。,36,曼月乐治疗子宫腺肌瘤疗效观察,结果,放置后,VAS,及,VRS,评分均有显著下降。,放置后,3,个月：经量明显减少；,12,个月：,20%,闭经，,11%,月经稀发；点滴出血,32%,；不规则出血,27%,。,放置后，子宫大小变化、雌二醇水平变化无差异。,放置后副反应：,12,个月时，体重增加,2kg,占,46%,，轻微下腹痛,18%,；痤疮,11%,；乳房及全身胀感,11%,。,37,曼月乐治疗子宫腺肌瘤疗效观察,治疗机制,局部,高浓度左炔诺孕酮,对子宫内膜腺体和间质直接作用，使内膜萎缩；,对子宫内膜雌、孕激素受体表达调节，使循环中雌激素反应下降，抑制内膜增生，减少内膜出血，控制痛经；,使内源性前列素,I2,（,PG-I2,）,和血栓素,A2,产生减少，进而使痛经得以缓解；,使内膜血管发生退行性变化，影响内膜血管内皮生长因子表达；,局部释放直接作用使腺肌症病灶萎缩及活性减弱，而减轻疼痛；,明显缩小内异病灶，特别是深部作用，减轻性交痛。,38,曼月乐治疗子宫腺肌瘤疗效观察,副反应及内分泌影响,阴道不规则出血,：,1,，单纯孕激素所致突破性出血相差；,2,，子宫肥大细胞数量增加，基底膜特异性水解（,MMPs,）,导致；,3,，减少血管平滑肌中肌动蛋白，影响血管收缩；,4,，血管外膜受损，增加脆性而出血；,5,宫腔炎性变化，释放纤溶激活酶，纤溶活性增加。,下腹痛,：子宫受异物刺激引起收缩，局部炎性反应，体重增加，痤疮，乳胀，全身胀。,39,三、慢性盆腔痛,chronic pelvic pain CPP,定义：,指盆腔疼痛持续时间超过急性病程或外伤愈合一个月以上，由于某种慢性病造成持续疼痛或反复发作六个月。,40,腹壁瘢痕子宫内膜异位,41,盆腔痛的病因,妇科,盆腔感染性疾病,EM,腹膜粘连,另外：妊娠合并症、宫外孕、残留卵巢综合征,胃肠道,肠激惹综合征,肠扭转,局部回肠炎,另外：慢性阑尾炎,泌尿道,尿道综合征,膀胱炎,盆腔肾、肾结石,肌肉/神经,神经性不适,肌腱痛（触点）,腰骶部神经痛综合征,心理状态,身心及伤害,沮丧、紧张,儿童期伤害,强奸,人格伤害,42,慢性盆腔痛诊治程序,病史,疼痛、焦虑、压抑医疗评分；性功能和生活质量评估，时间及周期,检查,临床检查、窥器及阴道检查、盆腔各部位检查,检测,生殖道感染筛查（尿路、宫颈及内膜、阴道拭子）；,尿液及分泌物培养及相应检测；,妊娠试验；,B 超筛查；,子宫内膜活组织检查(在生殖道感染阴性筛查者)；,腔镜检查；,43,慢性盆腔痛诊治程序,治疗,各项检查阴性者,进行相应的心理评估,适当的性心理、,焦虑及沮丧的治疗,子宫内膜异位症,连续、联合口服避孕药,持续孕激素治疗,丹那唑、孕三烯酮、LHRH类似物,反加or反减HRT,腹腔镜手术烧灼或切除,针对疼痛部位给予止痛药物,另外试验性干预：,针灸、催眠、生物,反馈训练（电子）、腔镜下子宫神经,阻滞及骶前Lig切除LUNA,良性卵巢囊肿,腹腔镜卵巢剔除术,卵巢切除术，,对老年和有家族史者为彻底治疗,可行腹腔镜 辅助盆腔手术,盆腔手术清扫 HRT,（仅仅是最后的办法）,应激性肠综合征,改变饮食成分,盆腔感染疾病,抗生素,卫生指导，接触者追查,腹腔 镜下粘连分离或附件及盆腔清扫,早孕及异位妊娠妇科转诊,盆腔充血综合征,高剂量醋酸甲孕酮,泌尿系或生殖系统行外科手术归属相应,专科,44,常见妇科原因分类,子宫内膜异位症,盆腔炎症,手术后表现：粘连、淋巴囊肿,盆腔淤血综合征,45,A、盆腔炎症,症状：腹痛伴有或不伴有体温升高,输卵管积脓 脓液吸收后也可形成积液,双侧多见,输卵管积液 浆液性渗出,盆腔结核：包裹性积液多见,治疗：,急性期介入注药效果较好,缓解期抽吸囊液，无水酒精固化囊壁,46,输卵管积液超声所见,输卵管积水,输卵管积脓,47,B、术后慢性盆腔疼痛,常见原因：,粘连包裹性积液,盆腔淋巴囊肿,治疗原则：,一般采取超声引导下介入治疗抽出囊液，淋巴囊肿可持续置管引流,48,术后改变超声所见,包裹性积液,淋巴囊肿,49,谢谢,50,