心血管活性药物的量化应用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,江阴市人民医院,*,一，择题原由,（一）,值得重视,心内科的危重病人、外科医生在处理围手术期病人，特别是有高血压、冠心病、糖尿病等合并病；或处理严重创伤；或出现严重感染、多器官功能障碍等严重并发症时，乃至临床各个专科在抢救危重病人时，几乎都可能用到心血管活性药物。,经验告诉我们，这类药应用恰当，则病情往往向好的方向转变；如果应用不当，则可能不但无益，反而造成严重不良后果。,了解这方面的知识，是值得医生、护士重视的临床基本功。,（二）何为量化,就是给治疗规定一个,比较固定的模式，,比较精确的用药量。,一般都用？,g/（kg*min）,来计算；,有时对一般体重的成人,也用？,mg/min,；,一般都用微量推注泵来完成。,微量泵包括微量滴注泵和微量推注泵两种，前,者用滴注法输液，后者用推注法输液。,有单管、双管、甚至四管，其组成包括 泵、注射器、泵管三部分；有完整的报警指示系统，流量选择0.1,-99.9ml/h。,它是一种用电脑控制的新型泵力仪器。能通过,少量液体将药物精确、微量、均匀、持续泵入体内。,（见附图）,3,，,用药量少精确，,直接影响效果,：,普通滴注法，有可能因药量不够而无效，也可能因药量过大而发生不良后果。,如：多巴胺在,2-10g/（kg*min）,时，多为,受体兴奋作用，使心输出量增加、肾血流量增加、尿量增加，同时有较好的升压效果，而心率仅稍有增加；,若用量10,g/（kg*min）,时，则为,受体兴奋作用为主，血压虽有增高，但由于外周血管和肾血管收缩，可明显增加心脏后负荷，心率明显加快，尿量反而减少。,多巴胺用量20,g/,（,kg*min）,时，其作用与去甲肾上腺素相似。,（四）量化治疗好处多,随着临床医学的不断发展和进步，尤其是重症监护与急救医学的建立，心血管活性药物及其他抢救药物的量化应用越来越引起大家的重视。,发达国家早在20世纪70年代就开始广泛应用心血管活性药物量化治疗，尤其在各种,ICU,的应用更是常规。,量化治疗,的应用，使医务人员感到-,心血管活性药物的应用更加简单安全,对病情的了解更为清楚,对病情预后的判断更加准确,对临床资料的总结更加精确而有说服力,对危重病人的救治和护理水平明显提高,更多的危重病人获得了治愈的机会,二，五类药物,（一）抗休克药,多属肾上腺素能受体（,-AR,、,-,AR,）兴奋剂,1，多巴胺,（,dopamine,）,是体内合成,肾上腺素的前体，小剂量以兴奋,-AR,为主，有较好的,正性肌力作用，,较大剂量以兴奋,-AR,为主收缩内脏和外周血管。,用法：,病人体重（,kg）*3,=多巴胺量（,mg）,吸入50,ml,针筒内；再用生理盐水或5%葡萄糖水稀释到,50,ml，,用,微量推注泵输注；每小时推注的,ml,数，就,是病人应用的,多巴胺量化数,g/（kg*min）。,例如：,病人体重60,kg，,乘以3后得180,mg，,（相当于20,mg/,支的,多巴胺9支），,吸入50,ml,针筒内，然后用生理盐水或5%葡萄糖水稀释到50,ml，,用,微量推注泵输注；,若,输注8,ml/h，,则,多巴胺的用量为8,g/（kg*min）。,对吗？,180,mg50（ml,）,=3.6mg/ml,3.6mg/ml,*8,ml/h,=28.8,mg/h；,将28.8,mg,除60（分钟,），,再除60（,kg,）,28.8,mg/（60*60）=,0.008mg/（kg*min），,即 8,g/（kg*min）。,为什么乘以3？这是一个经验常数。,设：一个70,kg,的病人，希望推注泵用1,ml/h,的速,度 输入 1,g/（kg*min）,的多巴胺；,那么每,h,（,60min,）注入的多巴胺（1,ml）,量,是 多 少,g,？,70*60 =4200,g =4.2mg,，,即每小时泵入,1ml,的话，实际泵入,4.2mg ；,在50,ml,液体中含量是：,4.2,mg/ml *50ml =210mg,（总量）,210,（,mg,）,=,70,（kg）,*,3,。,kg（,体重）*3=？,mg，,稀释到50,ml，,微泵推注1,ml/h,，,相当于1,g/（kg*min）,不难理解：,kg（,体重）*0.3=？,mg，,稀释到50,ml，,微泵推注1,ml/h,，相当于0.1,g/（kg*min）,kg（,体重）*0.03=？,mg，,稀释到50,ml，,微泵推注1,ml/h,，相当于0.01,g/（kg*min）,2，多巴酚丁胺,（,Dobutamine,、,独步催,）,为选择性心脏,1,受体兴奋剂，能增强心肌收缩力，增,加心排出量，改善左心功能的作用优于多巴胺，对伴有肺,动脉高压或以右心功能不全的低心排病人更为适宜。,2-15 g/（kg*min）,有明显正性肌力作用，,增加心,输出量，,稍加快心率。但当用量,20 g/（kg*min）,时，,可诱发心律失常，且,有外周缩血管作用之虑；,用法：,（,与多巴胺相似 20,mg/,支）,kg（,体重）*3=,mg（,总量）稀释到50,ml,微量推注泵输注。,3，,肾上腺素,（,Adrenaline）,对,、,受体均有很强兴奋作用，,较低剂量时（,0.01-0.03 g/kg*min）,，兴奋,1,受体为主，可使心肌收缩力增强、心率增快、血压略升；,较高剂量（最大可,0.1 g/kg*min）,时，兴奋,受体，使皮肤黏膜及内脏血管收缩，特别是小动脉和毛细血管前,括约肌，血压升高以收缩压明显，脉压增大，心肌耗,氧量大增；但冠脉和骨骼肌血管扩张（兴奋,2,受体）。,用法：,（1,mg/,支）,kg（,体重）*0.03 =,mg（,总量）稀释到50,ml,微量推注泵输注（,2-8ml/h,）,4,，去甲肾上腺素,（,Noradrenaline,）,主要激动,-AR,，对,-AR,作用很弱，使全身小,A,和,小,V,都收缩（但冠脉扩张），外周阻力增高，血压上,升，但久用可使心、肾 功能损害。,用法：,kg（,体重）*0.03,=,？,mg,稀释成 50,ml1ml/h=0.01g/（kg*min）,常用剂量,0.01,0.06g/（kg*min）,即,1-6 ml/h,5,，,其他已少用者，如,间羟胺,（,Metaraminol,，阿拉明）,主要激动,-AR,，升压效果比去甲肾上腺素稍弱，但较持久，有中度加强心脏收缩作用，可增加脑、和冠脉的血流量。有蓄积作用，用药后，必须观察,10,分钟以上，才能决定是否增加剂量，否则，可使血压骤升过高。,kg（,体重）*3=,mg（,总量）稀释到50,ml,微量推注泵输注,（二）高血压急症降压药,1,，,血管扩张剂,（,1,）硝普钠,（,Sodium Nitroprusside,）,其扩血管作用是通过血管内皮细胞产生,NO,所介导的，直接作用于血管平滑肌，因此起效（,2-5min,）和消除（,2-15min,）均十分迅速。,可用于其他降压药无效的高血压危象、脑病、低排高阻性心功能不全、心衰（使左心排血量增加），也可用来,抵消,大剂量,多巴胺或多巴酚丁胺的,-AR,兴奋,作用。,用法：,50mg+NS48ml 5ug/min,（,0.3ml/h,）起始，,3,5,分钟增加,5ug,使用时必须避光保护，现配现用，时间不超过,8h，,否则,不保证效价；停药时应缓慢减量，并加用其他血管扩张药，,以免“反跳”；,用药期间必须严密监测血压，用量不宜过大、过久,3,天，特别是肾衰竭病人，以免氰化物中毒（耳鸣、视物模糊,精神改变、反射亢进等）、低血压,（2）硝酸甘油,（,Nitroglycerin,）,能直接松弛血管平滑肌，扩张小动脉和小静脉，以扩张静脉为主，因此，它是迅速降低心脏前负荷的有效药物，使心室充盈压下降，减少室壁张力，减少心肌氧耗。对冠脉和脑血管有良好扩张效果，可改善心肌氧供需的平衡，改善心功能；,创伤或手术后病人，尤其是老年高血压病人，是凡有心肌供血不足或原有心室肥厚伴劳损均可应用；,降压作用较平缓；但剂量太大易头痛，心率加快；,用法：,10mg+NS48ml,5ug/min,（,1.5ml/h,）起始，,3,5,分钟增加,5,10ug,2,，,-AR,阻滞剂,（,1,）酚妥拉明,（,甲苄胺唑啉、利其丁,、,Regitin,10,mg/1ml/,支,）,为,1,2,受体阻断剂，对小动脉、小静脉有强烈,扩张作用，有加强心肌收缩力、增加心排量、加快心,率作用；当心体位性低血压，用药前须补足血容量，,老年人尤其要谨慎。,可治疗肺充血或肺水肿的心力衰竭 和急性心梗、,高血压危象、嗜咯细胞瘤等。,用法：微泵维持剂量,kg（,体重）*3,常用,2-30 g/（kg*min）,（,2,）乌拉地尔,（,Urapidil,，,亚宁定,J,、,国产,裕优定,25mg/5ml/,支 ）,有阻断突触后,1,AR,的作用和外周,1,AR,作用，通过激动,5-HT1A-AR,，降低心血管中枢交感反馈而降压，对,V,的扩张大于,A,，尚可降低心脏前后负荷和平均肺,A,压，改善心输出量，不影响心率。,可用于高血压危象和围手术期降压。前列腺肥大伴高血压更适合。主,A,狭窄、梗阻性肥厚性心肌病禁用。,用法：一般成人首剂静推,25mg,后，,2-3mg/min,维持。,取,10,支入,50ml,针茼，即,250mg,，泵速,20-30ml/h,。,3,，钙通道阻滞剂,（,CCBs,）,（,1,）,二氢吡啶类：,尼卡地平,：,10mg/100ml/,瓶,-,丹颐,有扩张外周,A,、冠脉、肾小,A,、脑,A,，对高血,压伴急性心功能不全，尤其是二闭和肺,A,压升高的,低心排者适用；但急性心肌炎、心梗、心室流出道,狭窄，严重心功能不全慎用。先,0.5-0.6ug/kg*min(,一,般成人先,15-30,滴,/,分）降压后根据目标值再调节。,有可能心动过速、头痛等扩血管副作用。,尼莫地平,：,降压作用弱，仅用于珠血。,（,2,）,非二氢吡啶类：,地尔硫卓：,高血压、冠心伴哮喘及肥厚性心肌病心室,流出道狭窄者首选。,详见,抗心律失常药物,4,，,利尿剂,襻利尿剂（,呋塞米,）为首选；,5,，,其他,（,1,）,ACEI,：依那普利拉是,FDA,批准的唯一静脉用药；,（,2,）,-AR,阻滞剂：,美托,洛尔、,（培他洛克）,阿替洛尔,；,（氨酰心胺）,（,3,）,、,-AR,阻滞剂：,拉贝洛尔，,（三）抗急性心衰药,基础治疗：控制诱因、再加下列措施：,1,，利尿剂,（,1,）襻利尿剂（,呋塞米,）为首选，增加尿钠排泄（可达,钠滤过负荷的,20-25%,）；,（,2,）效差时可用托拉塞米（特尼苏）；或,2,种以上,利尿剂,合用，如 加噻嗪类 或 保钾利尿类 螺内酯；,（,3,）出现利尿剂抵抗时，可,呋塞米,1,10mg/h,静,泵；同时泵 多巴胺,2-5g/（kg*min）,；,（,4,）避免应用非甾体类吲哚美辛，以免抑制,利尿剂的利,钠作用，并促进其致氮质血症倾向。,2,，强心药,（,1,）洋地黄类,各种原因引起的中重度收缩性心衰，均可应用，尤其是室上性快速心律失常者。,不能用于肥厚性梗阻性心肌病、单纯二狭伴窦性心律而无右心衰者、三度以上房室传导阻滞、急性心梗早期（,24h,）。,地高辛,用于慢性心衰维持（,0.125-0.25mg/d,），,去乙酰毛花苷,（西地兰）,用于急性心衰（平均负荷量,1.2-1.4mg,，每日维持量,0.4-0.6mg,），但往往因担心过量而用量偏小，影响效果，一般认为，在合并低钾、镁、氧、酸中毒、活动性心肌炎、肝肾功能不全、甲减、老年人易过量。,（,2,）,环腺苷酸依赖性正性肌力药,（,3-5d,）,：,-,受体兴奋剂,-,儿茶酚胺类：,多巴酚丁胺,或,多巴胺,2-10,g/（kg*min）,磷酸二酯酶抑制剂（,PDE,）,米力农：,（鲁南力康,5mg/5ml/,支）,负荷量：,50 ug/kg,iv,（甲晴吡酮）,维持泵：,kg,*0.3，,0.375-0.75g/（kg*min）,或,氨力农,：负荷量：,0.75mg/kg,iv,（氨联吡啶酮）维持：,kg,*3；,2-10,g/（kg*min）,米力农与氨力农 是非苷、非儿茶酚胺类强心药，,常用于顽固性心衰,；,有正性肌力和血管扩张作用，能增加心排出量，降低心脏前、后负荷，改善左心室功能，增加心脏指数，对平均动脉压和心率无明显影响，不产生房室传导阻滞；,应小剂量开始，首剂静脉推注缓慢（超过,10,min,），,过快可致低血压，因此，,低血压慎用。,最好先估计血容量是否严重不足，予以纠正；若病人心功能好转，用药时间较长，停药时必须缓慢减量，否则可能,“,反跳,”,突然恶化，甚至猝死。,2-3%,病人可出现血小板减少；,严重室性心律失常，重度瓣膜狭窄禁用。,3,，扩血管药,此类药不推荐用于慢性心衰，但在急性心衰或肺水肿的抢救中还有其地位，常收良效。,（,1,）,酚妥拉明,（甲苄胺唑啉、利其丁、,Regitin,）,（,2,）,硝普钠,（剂量见降压药项）,两者尤其适用于高血压所致左心衰，或,慢性心衰急性恶化时，既能减轻心脏前后负荷，又能增加心排出量。但用药过程中须随时监测血压和心率，从小剂量开始，慢慢加量，严防低血压发生。,我们临床上遇见心源性休克的患者，常规要做血流动力学监测。监测心输出量和中心静脉压。如果是，外周阻力很高的患者，使用硝普钠还是有效的，因为硝普钠可以减轻心脏的前后负荷，使左室的射血量增加，但有个前提就是要保证有效的血容量。如果害怕硝普钠的降压作用，可以加用多巴胺、间羟胺、正肾素（去甲肾上腺素）静脉泵入。但我们使用的效果并不是十分理想的，因为此时改善冠脉血流应该是最重要的，这些药物只能是“治标的”，不能从根本上解决问题。,要知道心梗合并心源性休克的死亡率是相当高的，不做介入治疗,IABP,的话，死亡率在,2/3,左右，即使做了,PTCA+IABP,，死亡率也在,1/2,左右。,总之。我的意见，在向家属讲明病情后，给予小剂量的硝普钠静脉泵入，如果发现血压较前下降明显，将升压药物加量，同时注意补足血容量，监测中心静脉压。调整补液的速度和量。,4,，其他,（,1,）,ACEI,是治疗慢性心衰的有效药物，多不能速效；,（,2,）,-AR,可用于部分慢性心衰，但有负性肌力作用，,不能用于急性心衰和,级,慢性心衰。,（,3,）,ARB,也可用于慢性心衰治疗，但一般认为用于不能,耐受,ACEI,的病人。,（,4,）急性心衰病人可能出现恶性心律失常，可选择用胺,碘酮（可达龙），但不推荐预防性应用。,（四）抗心律失常药物,1,，,利多卡因,（,b,类）,（100,mg/5ml/,支）,适应症：室性快速异位心律，,静脉用法：首剂：1-2,mg/kg,（,成人50-100,mg,）；,维持：1,050ug/（kg*min）,（,一般,成人,1mg0.5mg/min,）,24h,用量 2,g,，消除半衰期,1-2h,2,，艾司洛尔,(类),Esmolol,（,100mg/10ml/,支）,适应症：房颤、房扑、,SVT、,（常用于麻醉时）,静脉用法：首剂：0.5,mg/kg*min,（,成人25,mg,即1/4支）；,维持：312,mg/kg*h,（,一般,成人,6,3mg/min,，不超过,48h,）,消除半衰期,9min,静注时当心低血压,3,，,胺碘酮,(类)（可达龙,Cordaron,150mg/,支,）,适应症：顽固性,VT、SVT,、,AF,合并预激；注意有无低钾，可引起假性交感风暴。,用法：首剂：,5,mg/kg,（,一般体重成人,150mg ）,iv ；,（取2支300,mg,用5%,GS,稀释成50,ml，,开始10 分钟,手推半量,后半量用微泵推30-60,min）,维持：,0.5mg/min,（一般体重成人）,（取2支300,mg,用5%,GS,稀释成50,ml，,泵,8-10ml/h,）,24h,用量 1200,mg（8,支）,有主张静滴第一天起同时口服（,1,片,tid,）,消除半衰期：静推后,30min,降为峰值的10%,4,，,维拉帕米,（类）（异搏定,5,mg/2ml/,支）,适应症：,SVT,用法：首剂5,mg，,静推5-10,min；,15-30,分钟后可重复12次,消除半衰期,37h,5,，异丙肾上腺素,（,1,mg/2ml/,支,）,适应症：缓慢性心律失常,用法：体重,kg *0.03,维持0.010.1,g/（kg*min）,消除半衰期,2min,6,，地尔硫卓,（类,合贝爽,Herbesser,10mg,、,50mg/,支）,非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（,CCBs,）,适应症：,SVT,高血压急症,不稳定心绞痛,用法：首剂：10,mg，iv,推5,min,；用于,维持：,（,Kg*3,）,用于,5-15g/（kg*min）,；,用于,1-5g/,（,kg*min）,；,（降压用量大，根据血流动力学效果调整）,消除半衰期 单次静注后2,h,（五）抗心肌缺血,（,ACS,）,药,基础治疗：休息、安静、吸氧、去除诱因；,1,，硝酸酯类：,硝酸甘油,；,详见降压药一节；,硝酸异山梨酯、,5-,单硝酸异山梨酯,2,，,非二氢吡啶类钙通道阻滞剂,（,CCBs,）,地尔硫卓,（,合贝爽）,、,见抗心律失常药,维拉帕米（异搏定），,3,，,-AR,阻滞药：,对稳定性或不稳定性心绞痛有益，但禁用于诊断明确的变异性心绞痛，可能使冠脉严重痉挛。,三，注意事项：,1，常规使用多功能监护仪,上述药物，使用时都必须严密监测生命体征（,BP、P、HR、ECG、SpO,2,等），必要时血电解质、血气分析等，根据动态观察结果，调整剂量，指导治疗。必须提醒，监护仪上的数据反映的是数分钟前的剂量作用。,2,，,输液管强调,“,一药一管,”,避免两种药从同一根输液管注入血管，否则难以观察药物效果；甚至发生意外，特别是两种作用相反的药物。更换药物推注时，要当心输液管内残留的药液！,3,，做好心理护理,微量泵对病人来讲是陌生的，会出现种种疑虑、担心；必须加强床边护理。护士要作适当的说明；选择适当的注射部位；并对其活动、进食、大小便等给以方便。,4,，严格,“,三查七对,”,制度,最好建立输液卡，并在 针筒上粘贴药名纸，严防出错。,嘱咐非经治医护人员、病人或家属不能乱调泵上的数据。,5，严格,“,无菌操作,”,减少感染机会。,谢 谢,附：,一种简便量化注药法的配药公式：,X=50*N*D/3*W,其中，,X-,药物拟稀释成的容积，单位,ml ；,N-,药物的支数；,D-,每支药物的剂量，单位,mg ；,W-,病人的体重，单位,kg ；,例如：体重50,kg,的病人拟泵注多巴胺，每支多巴胺剂量是20,mg，,欲配置3支多巴胺，则 将其稀释成的容积为,X=50*3*20/,（,3*50,）,=20 ml,；,用规范的一次性注射器抽取,3,支多巴胺，稀释成,20,ml,即可；若将泵速定为,6,ml/h,，,则给药速度为,6,g/（kg*min）。,本法适合用于多巴胺、多巴酚丁胺、异丙酚、肌松药等,。,我的推导公式,公式一：,v/m*3w=n ml/h(v,是每公斤每分钟的量）,公式二：,v/m*3,n ml/h(v,是每分钟的量）,谢 谢,