冠状动脉粥样硬化性心脏病健康讲座培训课件.ppt

,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,定义,冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，和（或）冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病。,1,病 因,主要危险因素或易患因素：,主要危险因素：,年龄：,多见于,40,岁以上中老年人,性别：,男女比例约为,2:1,，女性绝经期后患,病可增加,2,血脂异常：,脂质代谢异常是动脉粥样,硬化最重要的危险因素,高血压：,冠脉硬化者,60-70%,都有高血,压，控制高血压可以减少冠,心病的发病,3,吸烟：,吸烟造成动脉壁氧含量不足，,促进动脉硬化的形成。吸烟,者发病率和病死率增高,2-6,倍。,糖尿病：,加快动脉硬化，血栓形成,和引起动脉栓塞。,4,次要危险因素,肥胖：,超重,10%,为轻，,20%,为中，,30%,为,重大于,20%,以上易,患本病,西方的饮食方式,缺少体力活动,遗传因素,5,A,型性格：,性情急躁，进取心和竞争性强，工作,专心而休息不抓紧，强制自己为成就,而奋斗的人,其它：,胰岛素抵抗增强；血中同型半胱氨酸增,高；病毒、衣原体感染；口服避孕药等,6,遗传因素、性别、年龄,高胰岛素血症、胰岛素抵抗,吸烟、血脂异常、高血压、糖尿病,肥胖、紧张、缺乏锻炼、饮食、病毒,危险因素,可以改变的,不能改变的,7,缺血性心肌病,猝死,心绞痛（最常见）,无症状性心肌缺血,临床分型,冠心病,心肌梗死,以上五种可合并出现,8,定义,由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的,缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前,胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后，可放射至心前区,和左上肢内侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，,休息或服硝酸酯制剂后消失。,心绞痛,9,病因,最基本的原因是,冠脉粥样硬化,引起,管腔狭窄和（或）痉挛；,诱因,劳累,情绪激动,饱食,受寒,阴雨天气,急性循环衰竭等,10,发病机制,氧供,氧耗,当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠,状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧,的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。,11,临床表现,症状,典型心绞痛具有以下,5,个特点：,（,1,）部位 胸骨体中段或上段之后，,可波及心前区，常放射至左肩、,左臂内侧及无名指和小指，或,至颈、咽或下颌部。,12,（,2,）性质 压榨性、闷胀性或窒,息性也可有烧灼感，偶有,濒死的恐惧感。,（,3,）诱因 体力劳动或情绪激动、,饱食、寒冷、吸烟、心动过,速、休克等。,（,4,）持续时间,3,5,分钟，小于,15,min,（,5,）缓解方式 停止原来诱发症状,的活动或舌下用硝酸甘油。,13,体征,平时一般无异常体征。,心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗、有时出现第四或第三心音奔马律，可有暂时性心尖部收缩期杂音，第二心音可有逆分裂或出现交替脉等非特异性体征。,14,1,、心电图,(1),发作时心电图,(2),静息心电图,(3),心电图负荷实验,(4),心电图连续监测,2,、,冠状动脉造影,3,、放射性核素检查,4,、超声检查,实验室和其他检查,15,1,、心电图,(Electrocardiogram ECG),最常用,（,1,）,静息心电图：正常或,ST-T,异常；心律失常。,16,（,2,）发作时心电图：典型心肌缺血改变，可见以,R,波,为主的导联中，,ST,段压低,0.1mV,，,T,波平坦或倒置，,发作缓解后逐渐恢复；,T,波假性正常化；变异型心绞,痛者则相关导联,ST,段抬高。,17,（,3）心电图负荷试验,运动负荷试验,（,exercise test,）,运动方式：分级踏板或蹬车运动,.,阳性标准：,ST段水平型或下斜型,压低,0.1mV持续2分钟,疼痛发作、室性心动过速、血压,下降：停止运动,禁忌证：心肌梗死急性期、不稳,定型心绞痛、明显心衰、严重心,律失常或急性疾病者。,18,19,（,4,）心电图连续监测,即做动态心电图（,Holter,）监测，常连续记录,24,小时心,电图。,将心电图,ST-T,改变和各种心律失常出现的时间与患者的活动和症状相对照，有助于心绞痛的诊断。,20,2,、冠状动脉造影,诊断金标准,指征：,可疑心绞痛而无创检查不能确诊者,;,内科治疗仍有胸痛，拟行介入或旁,路手术；,中高危组的不稳定型心绞痛者。,意义：,管腔直径狭窄,70%,75%,以上会,严重影响血供；,50%,70%,也有,一定意义。,21,放射性核素心肌显像,放射性核素心腔造影,正电子发射断层心肌显像,3,、放射性核素检查,4,、超声检查,超声心动图,冠状动脉内超声显像等。,22,根据典型发作特点和体征，结合年龄和危险因素，除外其它原因所致的心绞痛,发作时,ECG,可见以,R,波为主的导联中，,ST,段压低，,T,波平坦或倒置发作后数分钟内逐渐恢复,ECG,无改变者可作,ECG,负荷试验或动态心电图诊断有困难者可考虑放射性核素检查和冠脉造影,诊断要点,01,02,03,23,改善冠状动脉的血供,减轻心肌的耗氧,治疗动脉粥样硬化,Click to add title in here,1,2,3,治疗原则,24,一、发作时的治疗,1.,休息,停止活动后症状,即可消除。,2.,药物治疗,硝酸酯制剂：扩张冠状动脉，增加冠状循环的血流量；,扩张周围血管，减少静脉回心血量，减低心脏前后负,荷和心肌的需氧。,常用药：硝酸甘油、硝酸异山梨酯等,25,受体阻滞剂,缓解期的治疗,硝酸酯制剂,钙通道阻滞剂,抗血小板药物,调脂药物,硝酸异山梨酯,阿司匹林,他汀类,地尔硫卓,倍他乐克,26,2.,介入治疗 主要包括经皮冠状动脉腔内成形术（,PTCA,）,及支架植入术。,3.,外科手术治疗 主要是在体外循环下施行主动脉,-,冠状,动脉旁路移植手术。,4.,运动锻炼疗法,27,预后,大多数心绞痛病人发病之后仍能从事一般体力工作，,且能存活很多年。部分心绞痛病人有发生心肌梗死,或猝死的危险，尤其是不稳定型心绞痛病人。,控制冠心病进展的重要方面是防治冠状动脉粥样硬化。,28,心肌梗死,定义,心肌缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛，发热白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。,29,急性心梗仍然严重威胁生命,危险因素,动脉粥样硬化,心梗,心室重构,心室扩大,心衰,终末期心血管疾病,死亡,30,中国急性心梗流行现状,心肌梗死每年新发病例,心肌梗死每年死亡病例,70,万例,40,万例,资料来源于,复旦大学公共卫生学院资料，,健康报,2002,年,7,月,24,日。,31,一、冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破溃、出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循环又未能充分建立。,二、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量下降，冠状动脉灌流量减少。,三、重体力活动、情绪过度激动或血压剧升左心室负荷明显加重下降耗氧量增加，冠状动脉供血不足。,病因和发病机理,32,饱餐,6Am-12Am,交感活性增加,重体力活动，情绪,激动或用力大便,休克、脱水、,出血等,促使,斑块,破裂,及血,栓形,成的,诱因,33,临床表现,先兆,50%-81.2%,的病人在发病数天有乏力，胸部不适，活动时心悸,气急,烦躁,心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁性质较剧持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。及时处理先兆症状，可使病人避免发生心肌梗死。,34,症状,1.,疼痛,:,程度重、时间长、休息,或含化硝酸甘油无效,2.,全身症状,:,发热、心动过速,3.,胃肠道症状,:,恶心、呕吐、上,腹胀痛,4.,心律失常,:,最多见，尤其室性,早搏；房室传导阻滞,35,5.,低血压和休克,:,在疼痛期间未必是,休克。休克约,20%,主要为心肌广泛,坏死,40%,，心排血量急剧下降所致,6.,心力衰竭,:,主要是急性左心衰竭。,32%,48%,。严重者可发生肺水肿,36,双肺湿啰音,心率增快、心脏扩大,心尖区,S1,低钝，出现,S3,、,S4,心包摩擦音、心尖部收缩期杂音,紫绀,体,征,37,乳头肌功能失调或断裂,心脏破裂,栓塞,心室壁瘤,心肌梗死后综合症,0%20%40%60%80%100%,最常见,少见,1%-6%,5%-20%,10%,并发症,38,ST,段增高呈弓背,向上型,宽而深的病理性,Q,波,T,波倒置,心电图特,征性改变,39,40,起病后数小时内；,无异常,/,高尖,T,波,.,ST,回到基线，,T,平坦或倒置。,ST-T,成单向曲线；,R,波降低，,出现病理性,Q,波,动态性改变,超急性期,急性期,亚急性期,陈旧期,41,心肌梗死的心电图演变,42,ESR,增快,血液检查,实验室检查,心肌坏死标记物,WBC,，中性粒细胞,肌钙蛋白,T/I,增高,肌酸激酶同工酶增高,血、尿肌红蛋白增高,43,血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化,44,心肌梗死诊断,典型临床表现 缺血性胸痛,特征性心电图,心肌酶,/,坏死性标记物的动态变化,45,治疗,尽快恢复心肌的血液灌注 保护和维持心脏功能，,挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，,及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止,猝死。,46,一、一般治疗,休息 未行再灌注治疗前，应绝对卧床休息,吸氧 间断或持续吸氧,2-3,天,监测 急性期应住在冠心病监护,(CCU),阿司匹林,47,二、解除疼痛,派替啶,50-100mg IM,吗啡,5-10mg IH/IV,可待因或婴粟碱,再试用硝酸甘油或亚硝酸异戊酯,48,三、心肌梗死的再灌注治疗,原则：,尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，,减少梗死面积和保护心功能,方法：,1.,溶栓治疗,2.,介入治疗,49,Add Your Text,起病时间,12,小时，最佳时间,6,小时,溶栓治疗,时间窗口,溶栓时间越早，冠脉再通率越高,50,距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，,早期受治病人受益最大,时间就是心肌！时间就是生命！,51,适,应,症,病后,12h,内，心电图至少相邻两个导联,ST,段抬高（胸导,0.2mv,，肢导,0.1mv,),，年龄,75,岁,发病虽超过,12h,（,12,24h,），但胸痛持续不缓解，,ST,段仍持续抬高者,年龄虽,75,岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者,52,禁忌症,既往发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件,近期（,2-4,周）活动性内脏出血,外科大手术,创伤史,严重而未控制的高血压（,180/110mmHg),或慢性严重高血压病史,可疑主动脉夹层,出血性疾病或有出血倾向者，严重肝肾功能损害及恶性肿瘤等,53,目前临床上主要应用重组组织型纤溶酶原激活剂（,rt-PA,）,1,2,3,尿激酶,链激酶,组织型纤溶,酶原激活剂,（,t-PA,）,蛋白质,工程技术,改造的,t-PA,常用溶栓药物,54,介入治疗,以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的,经皮腔内冠状动脉成形术（,percutaneous transluminal coronary angioplasty,，,PTCA,）和支架（,stent,）植入术,(PCI),55,四、消除心律失常,1.,频发室早或室性心动过速 利多卡因,50-100mg,IV;5-10min,可重复，至早搏消失或总量达,300mg,。,1-3mg/min,维持。,2.,心室颤动：非同步除颤,3.,缓慢性心律失常可用阿托品,0.5-1mg IV,2-3,度,AVB,时用临时心脏起搏,56,4.,第二度或第三度房室传导阻滞，伴有血流动力学障碍,者，宜用临时心脏起搏器。,5.,室上性快速心律失常药物治疗不能及时控制时，可考,虑同步直流电复律。,57,控制休克,补充血,容量,应用升,压药,血管扩,张剂,IABP,支持,下,PTCA,58,六、治疗心力衰竭,急性左心衰,吗啡,利尿剂,血管扩张剂,心肌梗死发生后,24,小时内不宜用洋地黄制剂，有右,心室梗死的病人应慎用利尿剂。,59,七,、,其他治疗,1.,抗凝疗法,2.,受体阻滞剂，钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑,制剂,3.,极化液疗法,60,预后,预后与梗死范围的大小,侧枝循环的建立情况以,及治疗是否及时,恰当有关。随着诊疗技术的进展，,心肌梗死病人急性期病死率已经大大下降。心肌梗死,病人死亡多发生在第一周内，尤其是数小时内如果发,生严重心律失常,心力衰竭或心源性休克者，病死率,尤高。,61,谢 谢！,62,