干眼诊疗和治疗新进展讲义.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,干眼诊疗和治疗新进展,干眼的定义,95,年定义,泪液质或量或泪液动力学异常,泪膜不稳定和,/,或眼表损害,07,年国际干眼工作组定义,一种多因素的泪液和眼表疾病,引起眼不适、视觉紊乱、泪膜不稳，具有损害眼表的潜能,伴泪膜渗透压增加和眼表炎症,分类,病因分类,发病机理分类,程度分类,病因分类：,环境因素,内环境,瞬目少、视屏终端及显微镜工作,大睑裂、凝视状态,年老,生理变化：泪液容量和流量下降、渗透压增加、泪膜稳定性下降和,Meibomian,脂质成分改变,雄激素水平低下,全身药物：抗组胺、,beta-,阻滞剂、抗痉挛、利尿药、抗精神病,环境因素,外环境,相对低湿度：空调、飞行或其它自然环境,高风速,职业因素：屏幕作业、驾车瞬目减少、睑裂高度增加,干眼的诊断：目前常用方法,症状问卷调查,眼表染色分级：,Fl,、,Rb,、,lissamine green,泪膜稳定性：,BUT,反射性泪液分泌：,Schirmer,试验,泪液渗透压：,316mOsm/L,(,正常泪液渗透压为,305mOsm/L),综合,常用的临床检查方法,BUT,：粘蛋白不足、脂质层异常均可使,BUT,缩短,正常人为,10,秒,鼻侧,颞侧,中央,上方,严重者全角膜弥漫着色,Asbell PA,Lemp MA.Dry eye disease.p184,眼表活体细胞染色,角结膜虎红（,Rose bengal,，,Rb,）染色,阳性：泪膜保护异常（泪液成分减少或眼表上 皮异常）,眼表上皮变性或死亡,无正常粘蛋白覆盖的健康上皮细胞,可被羟甲基纤维素阻断,2,1,2,3,评分：,3,个区，每区,0,3,分,总计,9,分,3,分为异常,眼表活体细胞染色,角结膜丽丝胺绿（,lissamine green,）染色,变性或死亡的细胞着色,刺激性比,Rb,小,检查与评分方法同,Rb,眼睑刷上皮病变,干眼的诊断顺序,由简到繁,病史：用药情况、工作环境及性质、手术及戴接触镜史,症状,：诊断的主要依据,依次检查泪河高度、泪膜中有无过多的碎屑和粘液、,BUT,、,Schirmer,（,约,60,70,病人经上述检查可确诊）,Fl,、,Rb,，同时注意睑板腺,SIt,低下者进行,SIIt,检查,SIt,正常患者泪液清除率 检查,标准干眼评估问卷,(SPEED,问卷）,1,分者为无干眼症状,10,分者为有干眼症状,症状,0,分,1,分,2,分,3,分,干涩感,异物感,疼痛或刺激感,烧灼感或流泪,诊断标准,1.,症状,（必需）：眼疲劳、异物感、干涩感,2.,泪膜不稳定,（必需）：,BUT,缩短,3.,泪液分泌减少：泪河高度变窄、,Schirmer test,减少,4.,眼表面损害（加强诊断）：,Fl,、,RB,及,Lissamine,染色,5.,泪液乳铁蛋白减少或泪液渗透压增加（加强诊断）,确诊：,BUT,5,秒时，,1,2,BUT,10,秒时，,1,2,3,或,1,2,4,日本干眼诊断标准,（,2004,年以前）,1,，,Schirmer,试验,5mm,或酚红棉丝试验,10mm,，,BUT,5,秒,2,，角结膜上皮损害（排除其它原因）,Fl,染色,1,分,Rb,染色,3,分,1+2,阳性,:,干眼,1,或,2,阳性：可疑干眼,日本,2005,年后干眼标准,干眼,可疑干眼,症状是 是 是 否,泪膜质或量异常是 否 是 是,上皮损害是 是 否 是,取消酚红棉丝试验,Fl,染色,3,分以上,目前干眼症的治疗,补充泪液,保留泪液,刺激泪腺,生物替代,抗炎治疗,必需脂肪酸,环境策略,补充泪液,润滑剂,防腐剂,电解质,渗透压,粘稠,一般特性,含电解质、表面活性剂和粘稠剂的低渗或等渗缓冲液,pH,中性或微碱性,理想的人工泪液,无防腐剂、含钾、碳酸氢盐和其它电解质,多聚物：延长停留时间,市售人工泪液：渗透压,181-354,mOsm/L,正常泪液,渗透压,305,mOsm/L,人工泪液与眼表润滑剂,防腐剂,BAK,最为常用,损伤结膜和角膜上皮细胞,影响细胞间连接、细胞形状和微绒毛,EDTA,（添加剂）增强防腐剂效果,增加上皮细胞通透性,增加眼表刺激,用量 超过,4-6,次,/,天加重眼表炎症反应和角膜上皮病理改变,防腐剂,细胞坏死,Polyquad,可分解防腐剂,Purite,（亚氯酸钠）：紫外线照射后降解为,Cl,和水,高硼酸钠：与泪液接触后降解为,O,2,和水,接触泪膜前降解的防腐剂,Visine,Pure-Tears,低毒性的新型防腐剂,适用于中重度干眼,单剂量包装价格昂贵，使用不便,无防腐剂的人工泪液,K,和,HCO3,最为重要,K,：维持角膜厚度,HCO3,维持角膜上皮细胞超微结构,促进角膜上皮细胞屏障功能恢复,维持粘蛋白层,人工泪液中的电解质,干眼者泪液（晶体）渗透压升高,导致角膜结膜上皮细胞形态和生物化学改变,炎症前的改变,与离子的存在有关,低渗性的人工泪液,Hypotears,230mOsm/L,TheraTears 181mOsm/L,人工泪液的胶体渗透压,大分子物质决定,上皮细胞膜遭到破坏细胞肿胀高胶体渗透压人工泪液应用到损害的细胞表面细胞脱水，恢复正常生理功能,人工泪液的渗透压,粘稠剂：延长药物眼表停留时间、保护眼表、视物模糊,粘蛋白,泪膜的稳定依赖于与角结膜相互作用的跨膜粘蛋白的理化特性,泪膜的粘膜凝胶作用类似于胃粘膜的粘蛋白,泪膜的粘膜凝胶可能有蓄水作用,-,保存主副泪腺及眼表上皮细胞分泌的液体,人工泪液中的粘稠剂,眼凝胶：停留时间长，视物模糊比眼膏轻,眼膏：含矿物油、凡士林，有时含羊毛脂,眼膏通常不易长细菌，因此不需要防腐剂,羊毛脂,刺激性,延缓角膜伤口愈合,过敏反应,防腐剂：对羟苯甲酸脂,严重干眼症患者难以耐受,眼膏和眼凝胶,泪小点栓塞,湿房眼镜,接触镜,保存泪液,Tear Retention,泪小点栓子的类型,可吸收泪小点栓子,硅胶泪小点栓子,SmartPLUG,增加眼周的湿度和泪膜脂质层厚度,延长瞬目间隔,湿房眼镜,严重干眼：保护和水化角膜表面,增加视力和舒适感，减少角膜上皮病变,治疗持续性角膜上皮缺损,风险：,角膜血管化,角膜感染,接触镜,局部促泪液分泌剂,:,Diquafosol,（,P2Y2,受体激动剂）,Rebamipide,，,gefarnate,ecabet sodium(,促粘蛋白分泌）,15(S)-HETE,（,MUC1,刺激剂）,口服促泪液分泌剂：,胆碱能激动剂,毛果芸香碱（,pilocarpine,）,Cevilemine,刺激泪液分泌,Tear Stimulation,自体血清、唾液（自体移植）,优点,无抗原性，含多种上皮营养因子,缺点,与泪液成分不完全相同,无菌及稳定问题,无法批量生产,需手术（唾液）,生物替代,Biological Tear Substitutes,疗效和血清的浓度呈剂量依赖性,20%100%,血清，,6id,改善症状,改善干眼症状评分、,BUT,减少眼表染色,自体血清,唾液腺自体移植,适应症,仅用于干眼症晚期（,Schirmer1mm),表层上皮结膜化,泪小点栓塞后持续眼疼,不含防腐剂的人工泪液需,q1h,副作用,唾液为低渗性，过多的唾液会导致角膜水肿、上皮缺损,泪腺替代性手术,自体颌下腺移植术,特点,游离颌下腺无神经支配，不受进食等因素影响,颌下腺分泌液成分几乎与泪液相近,治疗重症干眼疗效好,禁忌症,SS,及大涎腺（包括唾液腺、颌下腺及舌下腺）功能受损者,泪腺替代性手术,适应症,重症角结膜干燥症,Schirmer test I,2mm/5min,BUT,10,秒,角膜上皮点状或片状剥脱,其它方法治疗无效,并发症,分泌过多,导管阻塞,刺激感,自体颌下腺移植术,抗炎治疗,Anti-inflammatory therapy,治疗干眼的抗炎药物,环孢菌素,皮质类固醇,四环素,治疗中、重度干眼症，,Bid,减少眼表染色及症状,增加泪液分泌，提高泪液质量,增加结膜杯状细胞数量,降低眼表面炎性标志物,IL-6,的表达,降低淋巴细胞活性标志物,HLA-DR,、,CD11a,的表达,减少凋亡（,Fas,）,减少,CD3,、,CD4,及,CD8,阳性细胞,起效慢，用药时间长,CsA(0.05%Restasis,）,抗炎及免疫抑制,低浓度、短时间应用,用于眼表炎症较明显者,干眼伴有丝状角膜分泌物时可加用低浓度激素,伴有较严重的眼睑炎时可以全身或局部应用激素,注意眼压,糖皮质激素的应用,1%Remexolone,利美索龙,(Alcon),0.2%Loteprednol etabonate,氯替泼洛,(Bausch&Lomb),新型糖皮质激素滴眼液,0.03%testosterone,androgen,增加睑板腺的分泌,增加,BUT,和泪液脂质层的厚度,减轻患者的症状,治疗时间,3-6,个月,性激素,四环素,抗菌性,抑制菌落分解脂酶的产生,抑制酯酶产生，减少睑板腺分解产物（与干眼相关）,抗炎性,降低胶原酶、磷脂酶,A2,和部分基质金属蛋白酶的活性,降低,IL-1,、,TNF-,等产生,高浓度时抑制葡萄球菌外毒素诱导的细胞因子和趋化因子的产生,抗新生血管性,酒渣鼻,睑板腺炎,MGD,、葡萄球菌性睑缘炎,口服四环素,/,强力霉素（,tetracycline/doxycycline),四环素,250mg qid,或强力霉素,50mg bid,四环素的应用,米诺环素、多西环素,特点：组织浓度高、低肾排出、半衰期长、与血清蛋白结合率高、光敏性低,治疗后睑缘炎：多西环素,20mg,Bid,多西环素,50-100mg,qd,23,个月,四环素衍生物,18,碳的,-6,和,-3,脂肪酸，通过食物摄取,-6,是花生四烯酸和某些炎症前脂质介质（,PGE2,和,LTB4,）的前体,-3,抑制,PGE2,和,LTB4,的合成，阻止,IL-1,和,TNF-,等的产生,必需脂肪酸,Essential Fatty Acid,食物中,-6,是,-3,的,2025,倍，因此要补充,-3,口服可改善眼刺激症状和眼表丽丝胺绿染色,减少结膜,HLA-DR,必需脂肪酸,Essential Fatty Acid,抗炎特性,降低凋亡,刺激泪液分泌,增加泪膜的脂质层,必需脂肪酸,Qmega3,治疗,睑板腺炎,睑缘炎,干眼,酒渣鼻,一生累计使用四环素超过,50,天，发生乳腺癌的危险增加,2,倍,JAMA 2004;29:827,Omega3,的应用,环境对策,全身抗胆碱能药物的使用,减少和避免干燥的环境（如空调的使用）,视频终端低置,电脑前工作或阅读时注意周期性地眨眼,湿性环境,在干燥气候和高纬度地区尤其要注意,夜间眼表暴露者可以考虑使用泳镜或眼睑缝合,干眼的辅助用药,角膜修复剂,贝复舒,金因舒,易贝,角膜营养剂,角膜修复与营养剂,小牛血去蛋白提取物（小牛血清）,角膜,营养代谢,糖代谢：提供能量，维持角膜的功能,氨基酸代谢：合成蛋白质，维持上皮不断更新,其他：如：核苷酸、维生素,A,、,C,，生长因子,糖代谢,角膜主要利用葡萄糖和糖原分解供能,葡萄糖大部分来自于房水，约占,90%,其余,10%,来自于结膜、角膜缘血管及泪液,所需氧气：,内皮细胞,房水,上皮细胞,空气,糖代谢,糖代谢,维持,角膜正常功能所需能量,，而能量的直接来源,是葡萄糖代谢后产生的三磷酸腺苷，即,ATP,葡萄糖,无氧酵解,有氧代谢,占,85%-88%,乳酸,占,12%-15%,+,2ATP,36,ATP,O,2,O,2,O,2,O,2,氨基酸代谢,角膜上皮不断更新，需要合成大量蛋白质,生长因子,许多生长因子参与维持角膜结构和功能的正常,主要包括：,表皮生长因子,EGF,转化生长因子,TGF,成纤维细胞生长因子,FGF,神经生长因子,NGF,角膜上皮损伤的修复,主要由上皮细胞的增殖、移行和粘附来完成,修复受损角膜上皮,需要蛋白质合成增加和糖代谢提供能量,角膜修复与眼表营养,小牛血去蛋白提取物,历史概述,发现,小牛血去蛋白提取物是,1955,年由德国学者,Jager,等人从新生六个月以内的健康且发育旺盛的小牛血透析液中获得的一种高效细胞营养素及促细胞生长因子。,应用,广泛应用临床各个学科,50,余年，以凝胶剂、注射剂等多种形式治疗各类口腔溃疡、皮肤溃疡，脑部疾患等，具有良好的临床价值和安全性。,发展,国外应用小牛血去蛋白提取物治疗眼部疾病已经有很长时间的历史,而在国内速高捷是第一个上市应用的小牛血去蛋白提取物眼用治疗药物,具有里程碑似的地位。,小牛归来！,成分探究,有机成分占,30%,包括：氨基酸、核苷酸、低分子肽、低聚糖及糖脂等。,小牛血去蛋白提取物,无机成分占,70%,包括：,Na,+,、,Cl,、,K,+,、,Ca,2+,、,Fe,2+,、,Zn,2+,、,Mg,2+,等。,成分探究,活性成分,糖脂,氨基酸,核苷酸,能促进组织及细胞对葡萄糖和氧的摄取与利用，改善组织营养，维持酶的正常生理功能，刺激细胞再生和加速组织修复、较少疤痕形成。,生长因子类似物的活性,能够提供外源性的氨基酸和核苷，促进组织细胞修复、细胞增殖,小牛血清治疗角膜病变的双重机理,角膜修复,眼表营养,谢谢,