医学泌尿外科手术的麻醉.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,泌尿外科手术的麻醉,特点,手术量大,患者年龄跨度大，高龄居多，患者并发症多，常伴肾功损害,特殊体位,常用灌洗液,经尿道手术（TUR）的麻醉,经尿道手术包括经尿道膀胱镜检查、经尿道前列腺切除术（TURP）、经尿道膀胱肿瘤电灼术（TURBT）等。,神经支配：尿道、前列腺、膀胱颈S,2,-,S,3,膀胱是T,10,-,T,12,肝：胸,13,脾：胸,24,膈肌腹侧面：胸,1012,肋骨膜（11、12肋）：胸,1012,肾：胸,10,腰,2,输尿管：胸,11,腰,12,腹膜：胸,11,腰,2,卵巢、输尿管：胸,10,膀胱体部：胸,11,腰,2,膀胱颈部：骶,24,前列腺：胸,1011,，骶,24,睾丸：胸,10,，骶,24,精索：胸,10,直肠：骶,24,子宫体：胸,10,腰,2,子宫颈：骶,24,手术部位 阻滞范围,手术部位 阻滞范围,肾 胸,5,腰,2,输尿管 上部：胸,5,腰,2,下部：胸,10,骶,4,膀胱 胸,10,骶,4,前列腺 胸,10,骶,4,睾丸 胸,10,骶,4,（一）经尿道手术的特点和要求,1、病人：高龄，合并高血压、心血管病。,2、手术：膀胱内大量灌洗，失血量较难估计，灌洗液有进入血循环的可能。,3、体位：截石位对呼吸、循环的影响。,（二）术中并发症,1、血流动力方面：,（1）阻滞平面过高（超T10）时，会引起低血压。,（2）截石位时，下肢抬高和可因膀胱灌洗液的吸收，使回心血量增加，虽有手术失血，但未必即时反映于血压的改变。,（3）截石位改为平卧位，回心血突然减少，血压（显著）下降。,（4）防止血压下降：手术结束前补足血容量；放平下肢时动作应轻巧；必要时加快输液。给小量血管活性药。,2、低血钠症及水中毒：,（1）原因：手术（易于）损伤后尿道而致静脉窦开放，或因手术（电灼）损伤，创面血管开放以致大量（低渗）灌洗液被吸收。,（2）病理：循环容量增加，心脏负担加重；细胞外液被稀释；低渗而致溶血、凝血障碍。,（3）临床表现：,血压升高、脉压增宽、心率减缓。,水中毒：意识障碍、烦躁不安、昏沉、恶心、昏迷、惊厥、休克。,（4）预防：避免使用低渗液灌洗（可使用3%5%甘露醇或1.2%-1.5%的甘氨酸）；灌洗液瓶的高度不应超过手术台1m（距病人60cm）；尽量缩短手术时间。,（5）处理：快速利尿；利尿药（如速尿等）作用不明显时，可人以高渗（3%）的氯化钠灌注。,3、膀胱穿孔：偶见于经尿道前列腺切除时（膀胱颈部损伤），灌洗液进入腹腔。,（1）临床表现：血压骤降、出汗、腹部膨胀、腹壁僵硬、休克。,（2）处理：立即引流。,4、膀胱痉挛（术后）：静注小量苯二氮卓类药，肌注东莨菪碱，PCEA,（三）麻醉,1、硬膜外阻滞上：L1-2穿刺，向头置管，平面达T10即可。,2、蛛网膜下腔阻滞：重比重丁哌卡因1015mg.,3、全麻：吼罩或气管插管,TURP综合征,液体过负荷（2L）和低钠血症并存，包括肺水肿、脑水肿和低血钠,一般，灌洗液吸收20ml/min，平均吸收总量1-1.5L，也有多达4-5L,症状和体征：,血纳急速降至120mmol/l,低钠血症,溶血,血浆渗透压降低,电解质紊乱,液体过负荷,充血性心衰,肺水肿,低血压,取决因素:灌注压-冲洗液袋高度60-70cm，1h或前列腺50g,心衰未控制好或低钠血症更易发生,治疗:依赖早期诊断,原则-排除过多的水，防止低氧和组织灌注不良,方法-限制液体，袢利尿剂,高张盐（3%NaCL）,纠钠至 125130mmol/L,小剂量苯二氮卓控制惊厥,每升高1mmol/LNa,+,，需要3%NaCL的量：身体含水量 2。,如70kg男性含水量约为体重的60%，故为700.62=84ml,纠钠速率，第一个24h不应超过12mmol/L。,高张盐滴速应小于100ml/h。,TUR-BT并发症,闭孔神经反射（闭孔肌痉挛）：闭孔神经靠近膀胱侧壁走行，当它直接被电流刺激，会发生闭孔肌痉挛，引起腿内收，影响手术操作，增加膀胱穿孔、出血的风险。,二、肾切除术的麻醉,（一）体位：侧卧折刀式。,（二）麻醉方法：1、蛛网膜下腔阻滞：适用于粘连不多、手术较简单、时间不长的手术。,2、硬膜外阻滞：适用于时间较长的手术（于T9-10或T10-11穿刺）。,3、全麻：适用于半肾切除术及其它较复杂的手术。,（三）麻醉管理,1,、血压下降：易发生于阻滞麻醉时，可适量静脉注射血管活性药。,2,、粘连严重者有发生撕破胸膜的危险。术中及时发现者，用面罩加压辅助呼吸，待撕破胸膜缝好，无漏气后，再停止辅助呼吸。高平面阻滞或全麻时，术中不易发现手术气胸，宜术后加强观察，如有术后呼吸困难者，应及时摄胸片。,3,、输血输液：宜开放,上肢静脉,，以免手术意外损伤腔静脉时输血困难。,4,、右肾细胞癌：,5%-10%,可侵入肾静脉、下腔静脉甚至右心房。,三、回肠膀胱成型术的麻醉,1、特点：手术时间长（6-8小时）、渗血多（盆腔静脉丛）、体液丢失多、（阻滞）麻醉范围广。空气栓塞。保温。,2、体质差者宜,分期手术,。,3、一次完成手术：,（1）双管硬膜外阻滞：T11-12向头、L3-4向骶置管。,（2）手术于盆腔内操作时经下管注药，于腹部损伤时经上管注药。,4、不适于用硬膜外阻滞的病人，可选用全身麻醉。,经腹前列腺切除术,大量失血,保温,腔镜手术,特别注意：1、泌尿系多位于腹膜后，二氧化碳充满巨大腹膜后间隙和腹膜后间隙与胸腔与皮下组织的交通结构，产生皮下气肿，可一直扩散到头颈部。严重病例，粘膜下二氧化碳导致膈肌肿胀，压迫上呼吸道，危及生命。拔管前小心。,2、手术时间长，二氧化碳蓄积，酸血症，酸中毒。,经皮肾或输尿管结石取出术,体位,全麻，钢丝管,监测PEAK,谢谢,