总复习医学知识培训课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,1、如何理解社会医疗保险中“医、患、保”三方关系？,四方三个关系：,政府主导下的医、患、保。,三方：,互为主体，相互依存、相互制约,2、如何理解道德风险中逆选择现象？,因三方信息的严重不对称和三方的博弈关系，,在医疗保险领域中存在一种非理性的医疗服务供给和,消费行为。,因为医疗服务：,具有福利型和公益性，存在逆向选择和道德风险,道德风险存在的危害：,道德风险破坏了医疗资源的合理配置，且对基金的安全,和稳定造成巨大冲击。,一、完善的制度设计与切实的监督管理,二、对医疗保险需求方道德风险的控制,1、费用的分担机制,起伏线的设定：,门槛；,共保率的设定；止付线的设定：,上限,2、扩大排除给付：,违法犯罪、交通肇事、遗传疾病及后遗,症等道德风险发生频率较高的病种。,3、建立守门人制度：,全科医生承担各级医院的门诊,三、对医疗服务提供方道德风险的控制,完善医疗服务合同，加强竞争；优化偿付方式，约束过度供给；实行,“管理式医疗保险”，强化保险人对医疗服务的控制权；建立医疗服务质量,及效用评价体系；实行医药分开，建立一套科学合理的医疗服务价格体,系；完善药品目录和严格控制高新医疗技术引进；建立科学合理的医生收,入分配制度。,3、结合医疗保险中的道德风险，探讨费用控制机制。,4、国际上盛行的医疗保险模式有几种？各有哪些特点并评价,1883年，德国政府率先颁布工人疾病保险法，建立起世界上第,一个社会医疗保险制度。,1、国民健康保险模式：,英国是最早实行全民医保制度的国家，具有代表性（主要是通过国家预算来,筹集资金，支付医疗费用，为全体英国公民提供免费医疗。），加拿大、瑞典、,爱尔兰、丹麦等皆属此。,2、社会医疗保险模式：,是通过国家立法形式强制实施的一种医疗保险制度，其基金主要是由雇主和,雇员缴纳、政府酌情补贴，以德国最具代表性，日本、法国等也实行。,3、商业保险主导模式：,美国市实施市场医疗保险模式的典型代表。其特点是多元化，有公共医疗和商,业医疗保险，以商业医疗保险为主。,4、,储蓄医疗保险模式：,以新加坡为代表的，在全国强制推行。,俾斯麦型社会保障即称联邦德国模式，也可以称与,工作相关联的保障模式，根据特殊性原则建立。,俾斯麦是19世纪最卓越的,政治家,之一，他任普鲁士首,相期间通过一系列成功的战争统一了德国，并成为德意志,帝国第一任总理。最初，作为一个保守的专制主义者，镇,压了19世纪80年代的,社会主义运动,。他通过立法建立了世,界上最早的工人养老金、健康和医疗保险制度，或,社会保,险,。他在1883年制定了世界第一部疾病保险法，,1884年通过了工人赔偿法，,1889年实行了伤残和养老保险法。,此三法律是现代世界上第一个较完整的社会保障法律体系。,双蓝计划,双蓝：,指蓝十字和蓝盾，十美国最大的两家非营利性,的商业医疗保险公司。,双蓝创立于1930年，蓝盾由医生组织发起，承保,范围主要为门诊服务；蓝十字由医院联合会发起，承保,住院医疗服务。经费主要来自于参加者缴纳的保险费。,每人每年2600元的保费，雇主和雇员共同负担，上限,内按常规医疗费用支付，就诊费用，按8：2负担。,1982年两个组织整合，现拥有78个分支，12.5万,雇员，74的私营和80以上的政府雇员都参加其中，,投保人达1.07亿,5、西方国家医疗保险制度改革的主要措施由哪些？是否有效？,一、主要问题：,1、医疗保险支出过度膨胀；2、医疗资源浪费；3、医疗服务质量差,二、改革：,1、开源节流，增收节支,2、提高医疗保险机构的管理效率,3、改善医疗服务的质量,主要措施：,1、增加医疗保险费收入,2、以各种方式增加病人自付医疗费用的比重,3、加强对医疗保险服务机构的管理和监督,4、社会保险机构自己办医院,5、改变医疗保险支付方式,6、如何理解社会医疗保险基金的慨念和特征、其影响筹集的因素？,社会医疗保险基金的筹集和管理带有强制性，不盈利、概念含：,1、基金是以法律或合同的形式，由保险机构比例向参保单位或个人征集，缴纳后才能享受,2、基金的筹集与医疗费用的偿付均采用货币形式。,3、基金是由保险机构组织经营和管理的用于偿付参保,对象基本医疗费用的基金。,特征：,1、强制性；2、互助共济性；3、公益福利性；4、给付的社会性；5、基金运行的自我平衡性。,影响筹资的因素：,1、,医疗卫生费用的增长；2、,经济发展的波动性；3、人口老龄化；4、,制度设计；5、其他因素，如,职工工资水平与人均工资，参保人员的年龄结构，基金筹集的监督。,7、如何理解医疗保险费用偿付方式在社会医疗保险 制度中的作用？,1、经济补偿,2、控制社会保险费用支出,3、调节医疗服务供需双方的行为,A、影响医疗机构提供服务的内容,B、影响医疗机构提供服务的积极性,C、影响医疗服务提供者追求医学科技进步的,内动力。,D、影响医疗服务的供给机构,4、影响卫生资源的配置与利用,5、体现社会医疗保险的政策趋向,8、我国城镇职工基本医疗保险基金筹集中 面临的主要问题有哪些？,1、企业深化改革给医疗保险筹资带来了严峻挑战,A、企业所有制形式多元化，劳动者就业途径多样化，,致筹资范围、基数、比例和方式各异,B、市场经济竞争更加激烈，部分企业亏损、破产、合,并等致呆帐、坏帐增加,C、转轨时期存在一些特殊问题，提前或协议退休等,2、部分参保单位的不规范行为带来的障碍,A、部分单位选择性参保,B、参保单位不如实申报工资总额，减少应缴金额,C、保费不能及时到位，死账、呆帐,3、人口老龄化对医保筹资的冲击,9、社会医疗保险中费用偿付方式主要有哪些？各自优缺点？,一)、供方偿付方式,1、按服务项目付费,优点:,A、被保险人对医疗服务的选择性较大，对各种需求,容易满足。,B、充分调动供方积极性,C、操作简单,D、符合市场规律,缺点,：,A、难以控制医疗行为，使医疗费用增长,B、管理成本加大,二)、按服务单元付费,也叫按平均费用付费或定额支付,A、平均门诊人次（门诊次均费用）标准,门诊总费用,平均门诊费用人次标准门诊人次,B、平均住院日及日均费用标准,病人住院一次的总费用,日均费用标准住院天数,三)、按病种付费,又称疾病诊断分类定额预付制。根据国际疾病诊,断分类标准，将住院患者的疾病按诊断、年龄和性别,等分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合,并症、并发症分为几级，结合循证医学依据，通过临,床路径测算出病种每个组各个分类级别的医疗费用标,准，按此标准对某级疾病诊疗全过程一次性向医疗机,构偿付费用。,可有效降低医疗费用，约束供需双方。,四)、按费用分类付费,介于按服务单元付费和按病种付费之间的,一种过度类型。,新加坡将手术病人根据手术的难以程度分,成八个级别，每个级别下又分ABC三等，共,划分22个等级，不同的等级支付标准也不同。,优点,：合理降低费用,缺点,：降低服务质量,五)、按人头付费,是指保险机构根据医院提供服务的,被保险人的总数，定期向医院偿付一笔,固定费用，医院提供合同规定的一切医,疗服务，不再另行收费。属于预付制,六)、总额预算制：又称总额预付制,。,A、总量测算法。,用往年总费用作为基数进行预测,预测年总预算额往年实际总费用赔付率变化系数,B、人头测算法。,预测年总费用预测期被保险人数人均费用赔付率变化系数,人均费用往年总费用/往年总人数,C、服务测算法,住院总预算额,某一人群预测总住院次数每次平均费用赔付率变化系数,每次平均费用往年总费用/往年总住院人数,预测总住院次数预测期被保险人数住院率,七)、按以资源为基础的相对价值标准偿付,即以资源消耗为基础，以相对价值尺,度，来偿付医生劳务费用的方法。,所依据的资源投入主要有三种：,A、医生劳动投入总量,B、业务成本,C、专科培训的机会成本。,八）、按,资源利用组,偿付,针对慢性病人医疗费用偿付的病例分类模式。三个阶段：,1）、按临床医疗服务工作量分为七类，如康复、思维,障碍、行为问题等,2）、按病人的日常生活机能进行分类,3）、按思维障碍、行为问题等临床表现是否实行康复,护理等进行分类。,优点：,可控制医疗费用,缺点：,难以准确确定病组。,一种新的支付医疗费用的慢性病例分类模式,九）、其他供方偿付方式,A、按工资标准偿付方,也称薪酬制，广泛应用于全免费医保国家。,美国的健康维持组织也使用此方法。,该方法能有效控制成本和人员开支，医生的,收入有保障。患者就医比较方便。但缺乏积极性,B、按绩效偿付方式,也称按价值购买医疗服务，以质量为基础，,供方可自愿选择是否加入。,10、社会医疗保险被保险人分担医保费的 方式有哪些？作用是什么？,A、起伏线法：年度内单次住院和多次住院,的起伏线设定,B、按比例分担法,C、封顶线法：年度内最高支付额限制,D、混合支付法。,作用：,强化费用意识，降低医疗费用。,11、社会医疗保险医疗费用增长的可控因素 和不可控因素有哪些？,不可控因素：,1、人口数量和结构,人口老龄化带来的压力：发病率较中年人高两倍，慢性病的比率71.4，,有42老年人患有两种以上疾病。,2、疾病谱的变化；3、居民健康和保健意识增强,4、医疗科技的进步：必然费用的增长；5、价格波动：原材料、物价等因素。,可控因素：,1、医疗保险制度自身,因制度因素（第三方付费）而致需求方和提供方忽视费用问题，产生过度医疗。,2、保障范围（报销范围）的确定,3、设定费用支付的比例,4、支付方式的选择,5、监管机制：三方道德风险问题,12、如何控制医疗费用的过快增长？政府发挥怎样的重要作用？,一、,对供方的控制,1、加强医疗保险合同管理，建立医疗服务供方,的准入和退出机制，,2、采用合理的费用结算方式,3、完善对医疗服务机构的监管措施,4、限制医疗服务供给总量,5、增加非住院医疗服务：,6、开展社区医疗服务：,二、,对需方的控制,1、制定对参保人就医行为进行约束的政策：,2、防范需方的骗保行为：,3、运用经济手段，对参保人进行奖惩：,4、强化预防保健和健康教育：1,三、,政府控制医疗服务的作用,1、对供方行为控制,A、对医院进行分类管理,B、对医院的支出方式进行改革,C、对医疗服务价格进行控制,D、对医疗服务数量和质量进行监控,E、将医疗服务机构的信息公开发布,2、实行有管理的竞争,3、营造良好的政策环境,2,13、试述社会医疗保险法律关系中各主体的权利,与义务关系。,1、社会医疗保险行政主管部门的权利与义务,就是行使行政管理的职权。,2、社会医疗保险经办机构的权利与义务,依法收取保险费，管理基金，运营基金，为参保对象确定定点医疗,机构和定点药店，并同其签定合同，明确各自责任、权利和义务。,3、用人单位的权利与义务,在于让社会分担其职工医疗费用的风险，保护本单位的劳动力，,使职工安心工作。,4、定点医疗机构的权利与义务,是社会医疗保险法律关系的主体。在医患关系中：医方是主动，患方被,动，信息的不对等使医方作用更加重大。,5、社会保险权利与义务主体之间法律关系性质,契约性和管理与被管理,14、试述社会医疗保险经办机构管理的主要任务,1、参与社会医疗保险有关法律、法规和政策的制定,2、筹集社会医疗保险基金,3、保证医疗卫生服务的提供,4、偿付社会医疗保险医疗费用,5、对医疗服务提供方和参保人的监督,6、社会医疗保险基金的管理和运营,15、结合我国目前的“三、二、一”管理方法，简单论述医疗服务管理的内容,三个目录：,基本药品目录、诊疗项目、医疗服务设施,两个定点：,定点医疗机构、定点零售药店,一个结算办法：,医疗费用偿付办法，据实结算的原则,医疗服务管理的内容,1、目录的制定与调整应坚持“三个目录”并重,2、建立“三个目录”管理的长效机制,3、完善“三个目录”的信息化管理,16、社区卫生服务的定义与功能，我国现阶段应该如何开展社区卫生服务,社区：,一词源于德国腾尼斯社区与社会一书，他认为社区是社,会的理想类型。1987年国际初级卫生保健会议上将社区定义,为：依某种形式的社会组织或团体结合在一起的一群人。,功能：,补充国家卫生资源的不足，实现卫生服务的社会化。,现阶段需做好的工作：,1、充分发挥政府的主导地位，给予必要的指导贺宏观的调控,2、提高社会卫生服务的科学水平，满足社会多层次的需要,3、社会医疗保险制度要与社区卫生服务有机结合,4、有效建立双向转诊机制，优化资源配置。促使社区与医院合理分,工，建立分级医疗和双向转诊制度，实现“小病不出社区，大病及,时就诊”的医疗服务模式。,17、对参保人就医行为的管理有哪些？,1、规范参保人就医程序及行为,（门诊、住院、转院、抢救等）,2、明确应查处的就医情形,（门诊就诊次数月超15次、季超30次和月费用超6000元以上，年度,内门诊费用大2万元以上，冒名就医，借卡就医、单据或病历造假等）,3、多种途径发现就医异常情况,（,日常监督、信息监督、举报查实等）,4、严肃查处违规行为,（视情节给予警告、通报批评、罚款、建议用人单位给予行政处分,等处罚，构成犯罪的，移交司法机关依法追究其刑事责任。）,18、在社会医疗保险的实际工作中，应该怎样对医疗服务的供需双方进行监督,一、对参保单位的监督,1、选择性参保 2、突击参保,3、少报工资总额:,申报总额只有实际的1/2或1/3,二、对定点医疗机构的监督,1、用药：不合理用药、违规用药、药房换药、多开药,2、检查：不必要检查,3、收费：违规记帐、乱收费,4、报销：虚报医保费用。,三、对参保人的监督,1、过度医疗消费和超前医疗消费,2、为他人开药或转借社会医疗保险证件给他人就诊,19、试分析补充医疗保险与社会医疗保险的关系,补充医疗保险 基本医疗保险,性 质,自愿、补充、营利 依法强制、非营利,作 用,满足较高层次的医疗，体现效率 保障基本需求，维护,公平,权利义务,合同关系，等价交换的对等关系 劳动关系，不对等,待遇水平,依缴费情况决定，不考虑其他因素 随国家、单位等情况,而变更,立法范畴,民事法律调整 国家立法，受法律保护,联 系,在基本医疗基础上发展，补充完善 是社会医疗保险的基,础,共 同 点,管理办法一致，筹资原则相同，保健康为前提，分散疾病,风险。,20、城镇职工基本医疗保险制度的内容？,国务院199844号文件关于建立城镇职工基,本医疗保险制度的决定，内容：,1、明确了改革的任务和原则,2、确定了覆盖范围、统筹层次和缴费的控制比例,3、制定了医疗保险统筹基金和个人账户的主要政策,4、规范了基本医疗保险基金的管理和监督机制,5、提出了配套推进医疗机构改革和加强医疗服务管理的要求,6、规定了有关人员的医疗待遇,7、提出了改革工作的组织领导者的具体要求。,21、,医疗保险制度改革的基本思路,基本水平：,根据财政和企业的实际承受能力而不是医,疗消费的需要-低水平,广泛覆盖：,覆盖城镇所有用人单位和职工-广覆盖,双方负担：,职工和用人单位共同缴费，共同分担医疗,费用-共同负担,统帐结合：,建立统筹基金和个人帐户的基金管理模式,多种层次：,建立基本医疗保险和多种补充形式共同组,成的职工医疗保障制度,22、新农合医疗制度的定义和特点是什么？有哪些制度？,定义：,是指群众互助、政府支持的，具有社会保险特性的，与社会经济发,展相一致，为农村居民提供基本医疗保障的农村医疗保障制度。,新农合医疗制度的特点？,1、筹资的主体发生了变化：,各级政府筹资，政府参与,2、覆盖面更宽，统筹层次更高；3、政府管理力度与管理水平大幅度提高,4、农民自愿参加的原则；5、建立医疗救助制度,新农合医疗有哪些制度？,1、农村保健保偿制度：,A、计划免疫保偿制度，B、妇幼保健保偿制度,2、农村健康保险制度；3、农村合作医疗保险制度,4、农村居民基本医疗保险制度；5、农村医疗救助制度,23、什么是疾病风险？其与其它风险的特殊性？,1,、如何理解补充,医疗保险的含义和功能？,2、试分析,补充,医疗保险与社会医疗保险的关系？,3、政府通过哪些途径实现对商业,补充,医疗保险,的监管？,4、针对现行的厦门补充医疗保险模式，请提出,你对此模式的看发及建议,5、试分析我国商业补充医疗保险存在的机遇与,挑战。,