抗菌药物临床应用用药评价原则与评价中存在问题.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,前言,2011,年,开始的抗菌药物临床应用专项整治活动对抗菌药物临床使用产生了重大影响,抗菌药物使用率和,使用强度,控制在合理范围内,住院患者抗菌药物使用率不超过,60%,门诊患者抗菌药物处方比例不超过,20%,抗菌药物使用强度力争控制在每百人天,40DDDs,以下,I,类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过,30%,；,住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前,30,分钟至,2,小时，,I,类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过,24,小时。,卫生部颁布了统一的限定日剂量（,DDD,）值,；,2,011,年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,抗菌药物分级管理,第二十四条,医疗机构应当实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为,非限制使用、限制使用与特殊使用三级。,（一）,非限制使用级抗菌药物,。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。,（二）,限制使用级抗菌药物,。与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。,（三）,特殊使用级抗菌药物,。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5年的抗菌药物，,疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。,抗菌药物分级管理目录由卫生部另行制定。,抗菌药物分级管理,第二十九条,临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。,特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药师担任。,第三十条,紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1 天用量。,第三十一条 医疗机构应当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。,分级管理、限制使用,2012,年抗菌药物临床使用整治活动方案（重点内容）,特殊使用级,抗菌药物不得在门诊使用,接受,限制使用级,抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于,50%,接受,特殊使用级,抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于,80%,抗菌药物使用强度,主要内容,抗菌药物的,DDD,与,DDDs,抗菌药物强度,如何降低抗菌药物强度,DDD,值的确定标准,DDD,是根据,成人,用药制定的值，儿童尚无相应系统；,当推荐的剂量需根据体重计算时，,体重,设定为,70kg,；,确立,DDD,通常根据药物的,维持剂量,；,DDD,通常是,治疗,剂量，但如果主要适应证是为了预防，就选择,预防,剂量；,用药,途径不同,剂量也不同时，应制定不同的,DDD,；,对于剂量不能用活性物质的重量来表示的,复方制剂,，其,DDD,是以单位剂量数为基础来确定，如片数、胶囊数或栓剂枚数,表示每一药物的消耗量除以该药的,DDD,值,反映用药频度，可以累加,DDDs,大，对该（类）药的选择倾向性大,DDDs,小，对该（类）药的使用较少,DDDs,计算公式,DDDs=,总用药量,/DDD,DDDs,的优势,不会受到药品销售,价格,、,包装剂量,的影响，较以往单纯的药品金额和消耗量更合理,不受治疗分类、剂型和不同人群的限制,不会受到各种药物每日剂量不同的影响，解决了因为不同药物一次用量不同、一日用药次数不同而无法比较的问题,不同药物的,DDDs,可以累加,不同部门（科室或医院）的,DDDs,可以累加,可以较好地反映出,某类药物,的使用频度，并进行比较,累计,DDDs,(,累计抗菌药物消耗量,),所有抗菌药物,DDDs,的和,=n,1,DDDs+n,2,DDDs+n,n,DDDs,某抗菌药物的,DDDs(n,1,DDDs),该抗菌药物消耗量,/DDD,值,同期收治患者人天数,=,同期出院患者数,*,平均住院日,抗菌药物使用强度,：,指每,100,人天中累计消耗抗菌药物的,DDDs,抗菌药物使用强度,=,抗菌药物消耗量,(,累计,DDD,数,),同期收治患者人天数,100,测算,住院人群,暴露于抗菌药物的广度、程度,降低,DDDs,的措施,=,该抗菌药物每日,DDD,数,用药天数,用药人数,就某个抗菌药物而言，它的,DDD,值是固定不变的，但每日,DDD,数会因为日剂量不同而变化,减少无指征用药,缩短疗程,减少联合用药,用药途径不同，剂量不同，,DDD,不同,例如：,阿奇霉素 口服,DDD 0.3g,阿奇霉素 注射,DDD 0.5g,环丙沙星 口服,DDD 1.0g,环丙沙星 注射,DDD 0.5g,庆大霉素 口服,DDD,0.3g,庆大霉素 注射,DDD 0.24g,与酶抑制剂的组合制剂,-,内酰胺类药物与酶抑制剂的组合制剂，在计算其,DDD,数时，,只考虑主要药物的含量,，不统计酶抑制剂的量,例如：,哌拉西林,DDD 14.0g,哌拉西林钠他唑巴坦,DDD 14.0g,哌拉西林钠舒巴坦,DDD 14.0g,联合用药对,DDDs,的影响,以治疗,CAP,为例：临床中的两种治疗方案,1,、莫西沙星静脉单药治疗,2,、头孢呋辛联合阿奇霉素静脉治疗,抗菌药物使用强度是一个综合性的指标，从医院全局角度，如何控制,DDD,数？,减少无指征使用抗菌药物（减少人数）,减少不必要的联合用药,合理的抗感染疗程（减少天数）,避免毒性、二重感染和病原体耐药性,值得强调的是抗菌药物使用强度,每百人天？,DDDs,只是一个群体样本的统计研究，对于患者个体，不建议仅仅根据,DDD,数选择抗菌药物，而应根据病情和指南来合理使用药物,降低抗菌药物使用强度的本质,即减少抗菌药物的使用,正确认识联合用药,如果单药治疗有效，应避免不必要的联合用药。这既符合抗菌药物使用原则，也有利于减少,DDD,数。,在需要联合用药的情况下（如耐药菌株感染，或者考虑单药治疗不能覆盖可能的病原菌），应该首先考虑控制感染，而不是,DDD,数的限制。,抗菌药物分类,按化学结构分类,按微生物方式分类,按抗菌谱分类,按作用原理分类,抗菌药物药效学与药代动力学分类,抗菌药类别,PK/PD参数,药物,时间依赖性（短T1/2）,TMIC,青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、克林霉素,时间依赖性（,长T1/2,）,AUC24/MIC,万古霉素、替考拉林、阿齐霉素、氟康唑,浓度依赖性,AUC24/MIC或Cmax/MIC,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素B,TMIC=lnDose/(VdMIC)T 1/2/ln2 100/DI,时间依赖性,：,药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关，通常在药物浓度达到对细菌MIC的4-5倍时，杀菌速率达饱和状态，药物浓度继续增高时其杀菌活性和杀菌速率无明显改变，但,杀菌活性与药物浓度超过对细菌MIC的时间长短有关。,抗生素的血药浓度超过MIC4倍以上时，其杀菌活性即处于饱和，血药浓度再增高也不会继续增加多少杀菌作用，当血药浓度低于MIC时，细菌很快继续生长。,最佳用药方案,尽可能增大接触时间,浓度依赖性：,即在一定范围内药物浓度愈高，杀菌活性愈强。,氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑等,在治疗细菌性感染时，根据体内杀菌活性合理用药,时间依赖性抗菌药：,半衰期短者，需多次给药，使给药间隔时间（T）MIC的时间延长，达到最佳疗效；,浓度依赖性抗菌药：,增加每次给药剂量，使AUC24/MIC和Cmax/MIC达较高水平，易达到最大杀菌作用。,处 方,（医嘱）,点 评,主 要 内 容,一 处方点评的定义与意义,二 处方点评的实施,三 我院处方点评现状,处方点评背景及定义,2007年5月1日新的处方管理办法实施，要求各级医院实行处方点评制度。,2010年卫生部文件再次下发医院处方点评管理规范（试行）。,处方点评的定义与意义,根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，,促进临床药物合理,应用的过程。,意义在于是为了保证病人利益，保障临床医疗安全（处方的意义，功能),处方点评工作成员,处方点评专家组,：,由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成。提供专业技术咨询,处方点评工作小组,：,具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；,具备相应的专业技术任职资格；,二级及以上医院处方点评工作小组成员应当具有中级以上药学专业技术职务任职资格。,处方点评的组织管理,药物与治疗学委员会,处方点评专家组,处方点评工作小组,处方点评的内容,1 是否有用药指征,2 药物选用是否恰当,3 用法用量是否正确,4 联合用药是否恰当,5 是否重复用药,6 出现不良反应而未及时处理,7 中西药的联用是否合理,8 是否经济,9 与用药相关检查是否完善,处方点评依据,依据：,药典、说明书,、指南、教科书、循证医学的证据、合理用药的评价指标、国家制定的各项药物使用管理规范等,处方点评的结果,合理处方,不合理处方,1.不规范处方,2.用药不适宜处方,3.超常处方,什么是不合理处方？,医院处方点评管理规范（试行）,卫医管发201028号,不合理处方包括：,不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。,不规范处方,（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；,（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；,（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；,（四）,新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；,（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；,不规范处方,（六）未使用药品规范名称开具处方的；,（七）,药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；,（八）,用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；,（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；,（十）,开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；,不规范处方,（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；,（十二）,无特殊情况下，门诊处方超过,7,日用量，急诊处方超过,3,日用量，,慢性病、老年病或特殊情况,下需要适当延长处方用量未注明理由的,；,（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；,（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;,（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。,用药不适宜处方,（一）适应证不适宜的；,（二）遴选的药品不适宜的；,（三）药品剂型或给药途径不适宜的；,（四）无正当理由不首选国家基本药物的；,（五）用法、用量不适宜的,；,用药不适宜处方,（六）联合用药不适宜的；,（七）重复给药的；,（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；,（九）其它用药不适宜情况的。,超常处方,1.无适应证用药；,2.无正当理由开具高价药的；,3.无正当理由超说明书用药的；,4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。,超常处方,(举例),某患者：临床诊断：头晕待查。,医师用药：注射用头孢哌酮舒巴坦。,不合理用药处方点评：属无适应症用药。,用法用量不适宜,100ml0.9NS%+左克（左氧氟沙星注射液0.2g）,不合理用药处方点评：药品说明书要求溶媒应为5%GS或0.9%NS250500ml.滴注时间：每250ml不得少于2小时，500ml不得少于3小时。滴速过快或浓度过高易引起静脉刺激或中枢神经系统反应。,病区,抗菌药物,医嘱点评,抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物临床应用是否正确合理，基于以下两点：,1、有无指征应用抗菌药物。,2、选用的品种及给药方案是否正确、合理。,抗菌药物临床应用的基本原则,（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。,（二）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。,（三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。,（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。,I类切口抗菌药物点评,I类切口：,即清洁手术，指手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。,I类切口抗菌药物应用指征,通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：,（1）手术范围大、时间长、污染机会增加（手术时间超过3小时）,（2）手术涉及,重要脏器,，一旦发生感染将造成严重后果者，,如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；,（3）,异物植入,手术，,如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等,（4）,高龄（70岁）,或免疫缺陷者等高危人群。,抗菌药物应用时间,在,术前0.52小时内,给药，或麻醉开始时给药,如果手术时间,超过3小时,，或失血量大（1500 ml)，可手术中给予第2剂。,抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,手术时间较短(MIC90),细菌进入时就有足够的药物浓度杀灭它，不给细菌定植的,机会,过早给药（,在切皮前2hr给药,）属无的放矢,应在手术室给药而不是在病房给药,结肠直肠手术,术前可用抗菌药物准备肠道：术前1天分次,口服肠道抗菌药物（如新霉素、红霉素、庆大霉素），2h一,次，共用3 4次即可，不宜连用3天,剖宫产,应夹住脐带后给药(避免胎儿接触抗菌药物并推迟,新生儿接触抗菌药物的最早时间;预防子宫内膜炎),术中,要确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度,抗菌药物的有效覆盖浓度应包括整个手术过程和手术结束后4小时,常用的,-内酰胺类抗生素半衰期多为1 2小时，,若手术超过3小时或失血超过1500ml，应再给第2个剂量。使用半衰期长的药物(如头孢曲松)则无须补充给药,术后,抗菌药物应短程使用，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,择期手术术前用药一次，术后一般无须继续使用抗菌药物，或视情况术后再使用12次，不超过24小时,术后连续用药数次或数天甚至直到拆线无必要，并不能提高预防效果,术后持续预防用药直至拔除引流管的方法，未被证实有益，因此是不合理的,器官移植术后用药可适当延长,严重污染手术术后应继续以治疗为目的使用抗生素，故不作为预防用药评价,100,手术预防用药时机,抗菌药物临床应用监测网用药评价中的一些问题,有无用药指征（适应证）的判断有误,非手术组病人无适应证用药多见于预防用药,如：冠心病、糖尿病、癌症非放化疗期、非开放皮肤软组织损伤、穿刺等有创检查（骨穿、造影等）、非细菌感染的炎症性病变（普通感冒、寄生虫病、红斑狼疮、慢性胃炎等与免疫有关的病变或非特异性炎性病变）,手术组病人无适应证用药多见于类切口手术,预防用药,病历1,男 55岁 冠心病、高脂血症（造影检查、调血脂）住院时间：3月13日 3月17日,3月13日入院 T36（用药期间T均正常）,WBC3.810,9,/L,用药目的：预防,用药情况：,3月14日10:00 3月16日10:00,青霉素640万单位+盐水100ml qd 静滴,3月14日13:20 3月16日10:00,头孢吡肟1.0+盐水100ml qd 静滴,评价,患者中年，因心血管疾病住院，进行冠脉造影检查。住院期间无任何临床感染指征，属无适应,证,用药。,评价结果：无适应,证,（,不合理 选无内儿科预防用药指征,）,病历2,男 72 高血压 脑血栓,住院时间09年11月25日12月10日（入院时T36.9 、WBC 13.910,9,/L、肝肾功能均正常）,用药目的：预防,用药情况：,12月2日18:3012月9日18:00,头孢呋辛2.0,NS 100ml bid 静滴,评价,患者因心脑血管疾病住院，虽属高龄并有WBC增高（应属应激反应），但住院期间无任何临床感染指征，属无适应,证,用药。,评价结果：无适应,证,（不合理 选无内儿科预防用药指征）,病历3,女 17 癫痫病史17年，以强直性阵挛性癫痫、癫痫持续状态入院,住院时间09年11月29日12月8日（住院期间T37.436.4、WBC 11.0 4.410,9,/L、N75 60.6%肝肾功能均正常）,用药目的：预防,用药情况：,11月30日17:0012月7日10:00,头孢哌酮舒巴坦2.25,NS 100ml bid 静滴,评价,患者因癫痫持续状态住院，虽WBC及N偏高（应属应激反应），但住院时及期间无任何临床感染指征，属无适应,证,用药。,评价结果：无适应,证,（不合理 选无内儿科预防用药指征）,病历4,女 47 胃癌,住院时间08年11月28日12月8日（住院期间 T36 37.7 、WBC 8.010,9,/L、肝肾功能均无填写）,用药目的：治疗（感染诊断：胃癌）,用药情况：,11月30日17:0012月7日10:00,阿洛西林8.0,NS 100ml bid 静滴,评价,患者因胃癌住院，住院时及期间无任何临床感染指征记录，属无适应,证,用药。,评价结果：无适应,证,（不合理 选无细菌感染诊断）,注:胃癌病因复杂,一般非细菌感染所致,故感染诊断写“胃癌”不正确,病历5,女 10 因咽痛、咽部充血、扁桃体度大,上臂皮肤散在红或紫色斑疹,诊为过敏性紫癜,于,09年8月21日9月10日住院（住院期间T36.7 37.2 、WBC 6.610,9,/L、N38.5%肝肾功能均无填写）,用药目的：治疗（感染诊断：扁桃体炎）,用药情况：,11月30日17:0012月7日10:00,美洛西林3.0 NS 100ml qd 静滴,评价,患者因过敏性紫癜住院，住院时咽部及扁桃体肿大病变与过敏性紫癜有关,非细菌感染所致，无其它细菌感染临床表现,故属无适应,证,用药。,评价结果：无适应,证,（不合理 选无细菌感染诊断）,病历6,患者 男 50岁 右甲状腺次全切术（右甲状腺腺癌）,手术时间：2006年6月2日9：1510：15,用药目的：预防,用药情况：,6月2日9：006月5日9：00,头孢哌酮舒巴坦 8.0 GS 500ml QD 静滴,评价,患者颈部类手术，属清洁切口，面积不大，时间不长，虽为恶性肿瘤，但非放化疗期，无用药指征,评价结果：无适应,证,（不合理 选无预防用药指征）,如果恶性程度高、复发等情况可选一代头孢术前一次预防用药,则按有适应证进行合理用药评价（不合理:药物选择起点高、违,反规定、剂量大，每日用药次数不正确、溶媒量大、术前用药,时间过短=手术开始用药、术后用药时间长）,病历7,女 41岁 右乳腺局部结节性增生（如黄豆大小）,（右乳腺局部切除术）,手术时间：2008年3月5日16:0016:45,用药目的：预防,用药情况：,3月5日10:30 3月10日8:00,头孢吡肟3.0盐水500ml qd 静滴,评价,患者乳腺类手术，属清洁切口，面积不大（局部次全切术），时间不长,评价结果：无适应,证,（不合理 选无预防用药指征）,若为乳腺癌全切术可选一代头孢术前一次，术后可不用或24hr,内停药,则按有适应证进行合理用药评价（不合理:药物选择起,点高、违反规定、剂量大，每日用药次数不正确、溶媒量大、,术前用药时间过长、术后用药时间长）,病历8,患者 男 40岁 右膝关节韧带修补术,手术时间：2008年11月13日12:0013:45,用药目的：预防,用药情况：,（2种12天,）,11月13日14:30 11月18日8:00,头孢吡肟 2.0 NS 250ml bid 静滴,11月18日9:10 11月25日8:00,头孢哌酮舒巴坦 3.0 GS 250ml bid 静滴,评价,患者膝关节类手术，属清洁切口，面积不大，时间不长，无用药指征,评价结果：无适应,证,（不合理 选无预防用药指征）,治疗与预防用药方案违背原则规定,药物选择向医生的用药习惯倾斜,用法用量不按说明书指导使用,违背药物的PK/PD原则,迁就护士工作习惯安排,药师未严格按“处方管理办法”审方,病历9,女 1岁 因发热、咳嗽、呕吐10天,双肺少许湿罗音,诊为肺炎,于09年11月21日12月6日住院（住院期间T38.5 36.8（5天）、WBC(9.6 7.5)10,9,/L、N72.5 55%肝肾功能均无填写 x片肺部炎症病变）,用药目的：治疗（感染诊断：肺炎）,用药情况,（1种15天,）,11月21日17:0012月5日10:00,派拉西林/他唑巴坦1.125 NS 100ml tid 静滴,评价,患者因肺炎住院，有诸多细菌感染临床表现，故属有适应,证,用药。,评价结果：有适应,证,（合理 选有细菌感染诊断）,合理：剂量、溶媒、用药途径,不合理：药物选择起点高、违反规定、未注意特殊人群(派拉西林/他唑巴坦在,12岁以下,儿童中,安全有效性尚不清楚,)、每日用药次数,q6h.,围手术期预防用药时机评价,表3-2术前用药时机3种情况（切皮前0.52h内、2h、手术,开始后用药或术前未用术后用）是指手术时首次用药的时间，,根据用药的起始时间及手术起止时间选择其中一种，并评价之,如手术10:00开始，12:00结束,术前用药9:00开始，选切皮前0.52h内（术前用药合理）,术前用药9:45开始，在切皮前不足0.5h内用药的情况划归手术开始后用药（术前用药不合理）,用药时间在手术开始后，如10:00、11:00 或手术结束后如 12:30,均划归手术开始后用药或术前未用术后用（术前用药不合理）,术前用药2h，甚至提前几天用药,选术前用药2h（术前用药不合理）,评价剖宫产是“在夹住脐带后给药”或是“未在夹住脐带后给药”时须注意其时间逻辑应合理,剖宫产,在,夹住脐带后给药(属术前用药合理),如剖宫产手术时间:10:0010:50,用药开始时间:10:10,剖宫产,未在,夹住脐带后给药(属术前用药不合理),如剖宫产手术时间:10:0010:50,用药开始时间:11:00,术中追加与未追加,是针对术前所用抗菌药物的半衰期及手术持续时间长短，是否需要在手术进行中再次使用1次或2次,甚至3次药物,术前未用药，在手术开始后第一次用药仍属于术前首次用药不合理，而非术中追加用药,围手术期预防用药（术中）评价,术后停药时间,将手术结束时间及术后停药时间进行比对,确定,术后用药时间长短,按照短程预防用药原则评价其合理性,手术时间短(2小时内)的清洁手术术前一次即可；术后仍需用药者，不应超过24小时,清洁-污染手术术后预防用药不应超过2448小时,轻度污染手术术后预防用药不应超过2472小,时,病历11,女 25岁 缩窄性心包炎,手术时间:09年9月1日13:0017:55 心包剥脱术,术后 T 9月3日与4日下午最高时为38，余均无异,常改变,用药情况：预防（2种 12天）,9月1日12:10 9月5日18:00,美洛西林/舒巴坦2.5糖盐水100ml bid 静滴,9月6日8:10 9月12日14:00,头孢哌酮/舒巴坦2.0盐水100ml bid 静滴,评价,患者心脏类手术，属清洁切口。有预防用药指征，术前50min起用药，使用2种药物，手术时间近5h，术后12天停药,评价结果：有适应,证,（合理 选类手术有指征：涉及重要器官）,合理：剂量、每日用药次数、用药途径、溶媒、术前,用药时间,不合理：药物选择违反规定、起点高、手术时间3h术,中未追加、术后用药时间长、更换药品无依据,联合用药未发生 不评价,联合用药,两种或两种以上抗菌药物联合应用的目的在于增,加疗效、减少各自不良反应、延缓细菌耐药产生,(必要性与安全性),不按原则推荐,沿用科室医师习惯用法,无指征联合用药,尤以腹部手术最为多见,药物的选择未考虑所用药物PK/PD相互作用的特点,即两种药物联合使用是否能产生协同作用,还是产生不良的药物相互作用,（如同类联合、毒性相似的联合）,在、类切口手术中联合使用甲硝唑等硝基咪唑类比例过高,例如,子宫下段剖宫产术（38岁 足月）,手术时间:2009年6月2日11:1012:30,用药情况:6月2日12:40 6月7日17:00,头孢替安2.0盐水250ml bid 静滴,甲硝唑0.5盐水250ml qd 静滴,6月2日11:1012:30,甲硝唑（0.5盐水250ml）X 5术中冲洗,（不合理：药物选择无指征、甲硝唑每日用药频次及用药途径、溶媒量大、联合用药无指征、未在夹注脐带给药、术后用药时间长）,剖宫产术若有高危因素时，可联用甲硝唑，但须停止哺乳,临床常用抗菌药物（注射剂）常规用法用量,药品名称药品规格,给药间隔常用溶媒,注射用头孢呋辛钠1.5g每日2-3次0.9%氯化钠；5%葡萄糖,注射用头孢呋辛钠0.75g每日2-3次0.9%氯化钠；5%葡萄糖,注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠1.5,g,q12h,0.9%氯化钠；5%葡萄糖；5%葡萄糖氯化钠,注射用阿莫西林克拉维酸钾,1.2g,每日34次,0.9%氯化钠,盐酸左氧氟沙星注射液2ml：0.,2,g分,1,次0.9%氯化钠；5%葡萄糖,注射用头孢他啶1g分8h或12h,0.9%氯化钠；5%葡萄糖；5%葡萄糖氯化钠,克林霉素磷酸酯注射液4ml：0.6g,分2、3、4次,0.9%氯化钠；5%葡萄糖；5%葡萄糖氯化钠,注射用哌拉西林钠他唑巴坦2.0；0.25分6、8、12h,0.9%氯化钠；5%葡萄糖,注射用头孢曲松钠（罗氏芬）1.0g每日1次0.9%氯化钠；5%葡萄糖,注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0；1.0,q12h,注射用水；0.9%氯化钠；5%葡萄糖；5%葡萄糖氯化钠,注射用阿奇霉素0.5gqd,0.9%氯化钠；5%葡萄糖；乳酸钠林格式溶液,注射用五水头孢唑林钠1.0g一日24次0.9%氯化钠；5%葡萄糖,甲硝唑氯化钠注射液250ml：0.5:2.2每日23次,注射用乳糖红霉素0.25g每日23次0.9%氯化钠,注射用头孢拉定0.5g每6h一次,0.9%氯化钠；5%葡萄糖,注射用头孢唑林钠0.5g一日24次,0.9%氯化钠；5%葡萄糖,注射用青霉素钠0.48（80万）分24次,0.9%氯化钠；5%葡萄糖,注射用哌拉西林0.5gq12h；46h0.9%氯化钠；5%葡萄糖,注射用哌拉西林他唑巴坦1.125g46h,0.9%氯化钠；5%葡萄糖,注射用氟氯西林钠0.5每日4次0.9%氯化钠；5%葡萄糖,氯霉素注射液2ml：0.25每日2次0.9%氯化钠；5%葡萄糖,注射用头孢硫脒0.5；1.0一日2-4次灭菌注射用水；氯化钠注射液,注射用盐酸头孢吡肟0.5无菌注射用水；0.9%氯化钠注射液；5%葡萄糖,注射液；5%葡萄糖和0.9%氯化钠注射液；,注射用亚胺培南西司他丁钠0.5,0.9%氯化钠；5%葡萄糖,硫酸庆大霉素注射液2ml：80mgq8h,0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液,硫酸阿米卡星注射液2ml：0.2q12h,0.9%氯化钠；5%葡萄糖,盐酸莫西沙星氯化钠注射液100ml：0.4,注射用万古霉素0.5q12h,0.9%氯化钠100ml；5%葡萄糖 100ml,替硝唑氯化钠注射液100ml：0.4每日一次,注射用磷霉素4.0每日2-3次0.9%氯化钠；5%葡萄糖,氟康唑注射液100,ml：0.2,每日一次,伊曲康唑注射液25ml：0.25开始2天每日2次，以后每日1次,临床常用抗菌药物（片剂）常规用法用量,药品名称,药品规格,成人常用量,给药间隔,阿莫西林克拉维酸钾分散片228.5mg*1224片,每12h一次,阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂228.5mg*1224包,每12h一次,阿莫西林胶囊,0.50.5,6-8h一次,罗红霉素胶囊,0.15*120.15每12h一次,头孢呋辛酯片,0.25*60.250.5每日2次,阿奇霉素分散片,0.25*60.250.5每日1次,头孢克洛分散片,0.125*122片每日3次,替硝唑胶囊,0.25*104粒每日1次,盐酸左氧氟沙星胶囊,0.1*120.20.3分2、3次,氟康唑片50mg*6口服18片每日1次,甲硝唑片0.2*21口服0.20.6每日23次,氟氯西林胶囊0.25*12口服0.25每日4次,头孢拉定胶囊0.25*12口服0.250.5每6h一次,盐酸米诺环素胶囊50mg*20口服成人首次剂量为0.2g，以后每12小时服用本品0.1g，或每6小时服用50mgq12h或q6h,复方磺胺甲噁唑0.48*15口服2片每日2次,红霉素肠溶胶囊0.25*12口服500mg每日2次,硫酸庆大霉素片40mg*100口服1232片分4次,吡哌酸片0.25*12口服0.5每日12g,盐酸莫西沙星片0.4*3口服400mg每日1次,呋喃妥因肠溶片,口服50100mg每日34次,伊曲康唑胶囊0.1*14口服0.1-0.2g每日12次,抗生素信息化管理依症候群用药指南修订日期：2013-10-13,1,.轻至中度小区获得型肺炎（J189）、支气管肺炎（J180）、慢阻肺并急性发作（J441）,青霉素 3 MU IVD q6h,安比西林舒巴坦 1.5 gm IVD q6h,阿莫西林克拉维酸 1.2 gm IVD q6h,莫西沙星 400 mg PO qd,莫西沙星 400 mg IVD qd,左氧氟沙星 750 mg PO qd,左氧氟沙星 750 mg IVD qd,阿奇霉素 500 mg PO qd,2.严重小区获得型肺炎（J181）,头孢曲松 2 gm IVD qd+阿奇霉素 500 mg PO qd,头孢曲松 2 gm IVD qd,厄他培南1 gm IVD qd,莫西沙星 400 mg IVD qd,左氧氟沙星 750 mg IVD qd,3.蜂窝组织炎（L089）,青霉素 3 MU IVD q6h,青霉素 3 MU IVD q6h+克林霉素 600 mg IVD q8h,苯唑西林 2 gm IVD q6h,头孢唑林 1 gm IVD q8h,安比西林舒巴坦 1.5 gm IVD q6h,阿莫西林克拉维酸 1.2 gm IVD q6h,4.蜂窝组织炎并发休克（R6521）,亚胺培南/西司他丁 1 mg IVD q8h,美洛培南 1gm IVD q8h,5.糖尿病足、褥疮、小型开放型伤口,伤口时间4周（L8994）,厄他培南1 gm IVD qd,替加环素 50 mg IVD q12h,6.大型创伤、术后伤口感染（L7682）,亚胺培南/西司他丁 1 gm IVD q8h+万古霉素 500 mg IVD q6h,美洛培南 1gm IVD q8h+万古霉素 500 mg IVD q6h,替加环素 50 mg IVD q12h,7.呼吸器肺炎（J95851）,轻至中度,头孢他啶 2 gm IVD q8h,头孢吡肟 2 gm IVD q12h,哌拉西林/他唑巴坦4.5 gm IVD q8h,重度,亚胺培南/西司他丁 1 gm IVD q8h,亚胺培南/西司他丁 1 gm IVD q8h+阿米卡星 500 mg IVD q12h,亚胺培南/西司他丁 1 gm IVD q8h+环丙沙星 400 mg IVD q8h,美洛培南1 gm q8h,美洛培南 1 gm IVD q8h+阿米卡星 500 mg IVD q12h,美洛培南 1 gm IVD q8h+环丙沙星 400 mg IVD q8h,8.泌尿系统感染（N10）,头孢唑林 1 gm IVD q8h,阿米卡星 500 mg IVD q12h,再发型泌尿系统感染（N11）、泌尿系统结石并感染（N209）,厄他培南1 gm IVD qd,拉氧头孢 2 gm IVD q8h,头孢美唑 1 gm IVD q8h,副睪丸炎（N451）,厄他培南1 gm IVD qd,拉氧头孢 2 gm IVD q8h,头孢美唑 1 gm IVD q8h,前列腺炎（N410,N411）环丙沙星 400 mg IVD q8h,莫西沙星 400 mg PO qd,左氧氟沙星 750 mg PO qd,导尿管相关之泌尿系统感染（T8351）,亚胺培南/西司他丁 1 gm IVD q8h,美洛培南 1 gm IVD q8h,9.小区型脑膜炎（G009）,头孢曲松 2 gm IVD qd+替考拉宁 800 mg IVD qd,头孢曲松 2 gm IVD qd+万古霉素 500 mg IVD q6h,头孢曲松 2 gm IVD qd,10.脑部手术后引发的脑膜炎（G9782）,头孢他啶 2 gm IVD q8h,头孢吡肟 2 gm IVD q12h,亚胺培南/西司他丁 1 gm IVD q8h,美洛培南 1 gm IVD q8h,+万古霉素 500 mg IVD q6h或加,+替考拉宁 800 mg IVD qd,11.慢性骨髓炎（M869）,替考拉宁 800 mg IVD qd+利福平 300 mg PO q12h,万古霉素 500 mg IVD q6h+利福平 300 mg PO q12h,左氧氟沙星750 mg IVD qd+利福平300 mg PO q12h,左氧氟沙星 750 mg PO qd+利福平300 mg PO q12h,莫西沙星 400 mg IVD qd+利福平 300 mg PO q12h,莫西沙星 400 mg PO qd+利福平300 mg PO q12h,环丙沙星 400 mg IVD q8h+利福平300 mg PO q12h,环丙沙星 500 mg PO q8h+利福平300 mg PO q12h,复方增效磺胺 800 mg/160 mg PO q12h+利福平300 mg PO q12h,12.胆道感染（K830）,厄他培南1 gm IVD qd,拉氧头孢 2 gm IVD q8h,头孢美唑 1 gm IVD q8h,13.原发性腹膜炎（K652）,头孢曲松 2 gm IVD qd,氨噻肟头孢菌素 2 gm IVD q6h,厄他培南 1 gm IVD qd,拉氧头孢 2 gm IVD q8h,头孢美唑 1 gm IVD q8h,安比西林舒巴坦 1.5 gm IVD q6h,14.继发性腹膜炎（K650）,轻至中度,厄他培南 1 gm IVD qd,莫西沙星400 mg IVD qd,重度腹膜炎,亚胺培南/西司他丁 1 gm IVD q8h,美洛培南1 gm IVD q8h,替加环素 50 mg IVD q12h,15.三级腹膜炎(腹腔术后感染合并症)(K9189),替加环素 50 mg IVD q12h,16.感染性腹泻（A049）,头孢曲松 2 gm IVD qd,阿奇霉素 500 mg PO qd,17.白血球低下并发烧症候群（D701）,实体肿瘤化疗后,环丙沙星 400 mg IVD q8h+阿莫西林克拉维酸 1.2 gm IVD q6h,干细胞移植或白血病,亚胺培南/西司他丁 1 gm IVD q8h,亚胺培南/西司他丁 1 gm IVD q8h+阿米卡星 500 mg IVD q12h,亚胺培南/西司他丁 1 gm IVD q8h+环丙沙星 400 mg IVD q8h,美洛培南 1 gm IVD q8h,美洛培南 1 gm IVD q8h+阿米卡星 500 mg IVD q12h,美洛培南 1 gm IVD q8h+环丙沙星 400 mg IVD q8h,头孢他啶 2 gm IVD q8h,头孢他啶 2 gm IVD q8h+阿米卡星 500 mg IVD q12h,头孢他啶 2 gm IVD q8h+环丙沙星 400 mg IVD q8h,头孢吡肟 2 gm IVD q12h,头孢吡肟 2 gm IVD q12h+阿米卡星 500 mg IVD q12h,头孢吡肟 2 gm IVD q12h+环丙沙星 400 mg IVD q8h,18.预防性用药(干细胞移植Z94.81、粒缺并发热D701、肝移植Z94.4),可执行抗真菌