恶性肿瘤骨转移诊疗专家共识之解读培训课件.ppt
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,单击此处编辑母版标题,本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿。文档如有不当之处,请联系本人或网站删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿。文档如有不当之处,请联系本人或网站删除。,单击此处编辑母版标题,本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿。文档如有不当之处,请联系本人或网站删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿。文档如有不当之处,请联系本人或网站删除。,恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病,恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病常见,骨转移及骨相关疾病严重影响生活质量,减少骨相关事件,改善,QoL,,合理利用有限医疗资源,需要规范化综合治疗,中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会,(,CRPC,),中国抗癌协会临床肿瘤协作专业委员会,(,CSCO,),全国多学科组成骨转移诊疗专家组,骨转移诊疗专家共识,编写,共识证据级别,共识证据级别,A,级:,Ia,Ib,类证据,B,级:,IIa,IIb,III,类证据,C,级:,IV,类证据,GPP(Good Practice Points):,推荐诊疗规范,恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识,总 论,恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识,总论,恶性肿瘤骨转移,概述,诊断,治疗,抗癌治疗,止痛药物,放射治疗,双膦酸盐,手术治疗,高钙血症,一、恶性肿瘤骨转移,概 述,概述:骨转移发病情况,肿瘤类型,骨转移发生率,中位生存时间,(,月,),多发性骨髓瘤,70%,95%,6,54,肾癌,20%,25%,6,黑色素瘤,14%,45%,6,甲状腺癌,60%,48,肺癌,30%,40%,6,乳腺癌,65%,75%,19-25,前列腺癌,65%,75%,12-53,概述:骨转移的影响,恶性肿瘤骨转移严重影响患者生活质量,骨疼痛,骨损伤,骨相关事件,骨相关事件,skeletal-related events(SRE),严重影响生活质量,(QoL-Quality of Life),骨痛的重新出现或加剧,50%90%,病理性骨折椎体压缩、变形,10%40%,脊髓压迫,(SCC)3.5109/L,,,PLT80109/L,。,禁忌症:骨显像示转移灶仅为溶骨型冷区;,严重骨髓、肝、肾功能障碍的患者;,近期(,6,周内)进行过细胞毒药物治疗的患者。,放射性核素治疗骨转移,4,项随机对照研究的系统分析,结果及评价:,病例数不多,(,共,325,例,),,而且观察时间较短。,放射性核素缓解疼痛持续时间,1,6,个月,白细胞减少和血小板减少是不良反应,Roqu,et al,Cochrane Review,2004,骨转移治疗:,放射性核素治疗,Meta,分析:,20,项体外照射,43,种分次方式,,8,项放射性核素试验。,结果:,(,1,)单次放疗与分次放疗止痛疗效无明显差异,,不良事件(恶心呕吐,腹泻及骨折)相似,(,2,)体外照射与放射性核素止痛效果相似,放射性核素或半身放疗可减少骨痛新病灶,McQuay et al,,,The Cochrane Library,Issue 2,2005,.,骨转移治疗:,放射治疗,双膦酸盐治疗,骨转移治疗:,双膦酸盐治疗,双膦酸盐治疗骨转移的地位,基础用药,不能取代现有的疼痛治疗,不能取代放射治疗和其他治疗手段,证据水平推荐级别推荐,治疗骨转移疼痛:,I,A,共识推荐,降低骨相关事件:,I,A,共识推荐,治疗高钙血症:,I,A,共识推荐,双,膦,酸盐药理作用及机制,1,)可以被破骨细胞选择性吸收,并选择性抑制破骨细胞活性,诱导破骨细胞凋亡,从而抑制骨吸收;,2,)抑制破骨细胞成熟;,3,)抑制成熟破骨细胞的功能;,4,)抑制破骨细胞在骨质吸收部位的聚集;,5,)抑制肿瘤细胞扩散、浸润和黏附于骨质。双膦酸盐能抑制破骨细胞对骨小梁的溶解和破坏,因此能阻止肿瘤转移引起的溶骨型病变、减少骨吸收、减轻骨痛及由骨转移所致的高钙血症及其他骨相关事件。,6,)部分双膦酸盐对癌细胞有直接抗肿瘤作用,抑制肿瘤细胞浸润和骨基质的粘附性,阻断肿瘤细胞释放破坏骨质释放的细胞因子和生长因子,并可诱导肿瘤细胞凋亡。,骨转移治疗:,双膦酸盐,证据水平推荐级别推荐,治疗骨转移疼痛:,I,A,共识推荐,降低骨相关事件:,I,A,共识推荐,治疗高钙血症:,I,A,共识推荐,双膦酸盐分类,第一代:,氯磷酸钠;,第二代:,帕米膦酸盐;,第三代:伊班膦酸盐,唑来膦酸,氯膦酸盐(固令),帕米膦酸盐,伊班膦酸盐,唑来膦酸盐,1500 mg iv 4 h,60/90 mg iv 2h,60/90 mg iv 2h,4 mg iv 15min,骨转移治疗:双膦酸盐,氯膦酸盐,1600 mg/d,,口服;或,氯膦酸盐注射液,1500mg/d,,,iv,4h,,改口服,帕米膦酸盐,90 mg iv 2h 34,周;,唑来膦酸,4 mg iv 15min,,,3-4,周,伊班膦酸,6mg iv,,,3-4,周,Diel ASCO 1999;Untch SABCS 2001,身体状况评分的变化,口服,=,静脉?,固令静脉口服与帕米膦酸盐的随机对照研究,口服双膦酸盐和静脉双膦酸盐等效,且更适合长期使用,双磷酸盐使用适应症和用药时机,专家观点,推荐使用,不推荐,骨转移引起高钙血症,骨转移引起骨痛,ECT,异常,X,线(或,CT/MRI,)证实的骨转移,ECT,异常,X,线正常,但,CT/MRI,显示骨破坏),影像学诊断骨破坏,即使没有骨痛症状,ECT,异常,X,线正常,但,CT/MRI,未显示骨破坏),存在骨转移风险(,LDH,或,ALP,升高)的患者,骨转移治疗:,双膦酸盐,双膦酸盐的用药时间,开始用药时间:确诊为骨转移即开始应用,持续用药时间:建议持续用药,6,个月以上,长期能获益的患者,用药时间可达,2,年,中位用药时间,6-18,个月,停药指针:出现不能耐受的不良反应,或预期继续用药不能获益,经其他治疗骨痛缓解不是双膦酸盐的停药指针,。,双膦酸盐临床疗效,Meta,分析:,绝大部分研究结果支持双膦酸盐可降低骨相关事件的发生率,双膦酸盐降低椎体骨折、非椎体骨折、复合型骨折、骨转移病灶的放疗、高钙血症有显著意义,骨转移治疗,双膦酸盐的不良反应,流感样症状,(如发热、疲乏、寒战、骨关节痛和肌痛),胃肠道反应,(如恶心、消化不良、腹痛和食管疾病),低磷血症,(无明显临床症状),肾功能不良,(监测肾功能),下颌骨坏死,(保持口腔清洁及慎行口腔外科治疗),恶性肿瘤骨转移治疗,双膦酸盐类药物治疗的演变,保持骨密度,预防骨转移,双膦酸盐研究进展,双膦酸盐副反应,双膦酸盐,不含氮,固令,含氮,第二、三代双膦酸盐,Oral,Oral,IV,食道炎,1,0,+,0,腹泻,2,+,0,0,急性毒性,0,+,+,葡萄膜炎,/,虹膜炎,3,4,0,+,+,肾功能损害,5,0,0,+,颌骨坏死,6,7,0,+,+,毒性,与沙利度胺(反应停)合用造成肾功能受损比例,12.5%,主要发生颌骨坏死双膦酸盐类型,报道病例,静脉制剂,帕米磷酸盐,唑来磷酸盐,口服制剂,阿伦磷酸盐,高风险!,肿瘤类型,多发性骨髓瘤,乳腺癌,肺癌,前列腺癌,1203 patients(904 MM,299 BC)in survey.,Incidence of ONJ(6.2%)and suspected ONJ(6.4%),双膦酸盐,应用后不可逆下颌骨坏死的发生率,Durie et al,2004.,双磷酸盐用药注意事项,监测患者血清电解质水平;,患者一般状况、疾病的总体情况;,可与化疗、靶向治疗、放疗等抗癌治疗及镇痛药联用;,用药期间应定期(,3,个,-6,个月)监测血钙,长期使用双膦酸盐应注意每日补充,500 mg,钙和适量维生素,D,;,应定期(,3,个,-6,个月)监测肾功能,肌酐清除率,30 L/min,的患者,除口服氯膦酸盐和伊班膦酸无需调整剂量外,其他双膦酸盐应根据产品说明书进行减量或延长输注时间;,对少数患者长期使用双膦酸盐后有发生颌骨坏死的风险(由高到低为,唑来膦酸,、帕米膦酸、阿仑膦酸、利塞膦酸、伊班膦酸,应在用药前进行口腔检查,并进行适当的预防性治疗。,骨转移治疗:手术治疗原则,预计病人可存活三个月以上;,全身状况好,能够耐受手术创伤及麻醉;,预计外科治疗后较术前更好的生活质量,能够立即活动,要有助于进一步治疗和护理;,预计原发肿瘤治疗后有较长的无瘤期;,经全身治疗后,溶骨病灶趋于局限、骨密度增高;,孤立的骨转移病灶;病理骨折风险高者。,骨转移治疗:手术治疗,外科手术治疗适应症,骨损伤固定术、置换术和神经松解术,手术治疗选择性用于病理性骨折或脊髓压迫,预期生存时间,3,月的骨转移患者,预防性固定术选择性用于负重长管状骨转移灶直径,2.5cm,,或股骨颈骨转移,或骨皮质破坏,50%,,预期生存,3,月的骨转移患者,骨转移治疗:手术治疗适应证,负重长管状骨内固定的适应证,即将发生骨折,已发生骨折,病变直径,2.5 cm,病变,50%,皮质,完全溶骨,负重下疼痛,放疗后疼痛,骨转移治疗:手术治疗适应证,脊柱转移癌,神经功能受损,脊柱不稳定,即将发生骨折,疼痛,骨转移治疗:手术治疗适应证,骨盆转移癌,髋臼即将或已发生病理骨折,顽固性疼痛,对侧即将发生骨折,骨转移治疗:手术治疗,骨转移外科治疗必须与其他治疗相结合,骨转移癌外科治疗综合评估有利于正确决策,高钙血症治疗,高钙血症,高钙血症是威胁患者生命的严重并发症,发病率低:国内调查其患病率,0.92%,中、重度高血钙需立即治疗,参考文献,王涛,宋三泰,江泽飞等,伊班膦酸治疗恶性肿瘤性高钙血症的临床研究,中华肿瘤杂志,Chin J Oncol,December 2004,Vol 26,No.12:739-741,Body JJ.Current and future directions in medical therapy:hypercalcemia.Cancer,2000,88(12 Suppl):3054-3058.,高钙血症治疗,治疗前评估:,高钙血症血总钙值,轻度,2.75-3mmol/L,;,中度,3-3.5mmol/L,;,重度,3.5mmol/L,,,高钙危象,3.75mmol/L,治疗适应证:有症状、体征的中重度高血钙,高钙血症治疗,高血钙治疗方法,1,、扩容、促尿钙排泄,2,、利尿:争取尿量达到,3-4L,避免用噻嗪类利尿剂,3.,限制钙摄入,3,、抑制破骨细胞活性:中度或重度高钙 双膦酸盐:有效方法,推荐确诊后尽早用药,,2-4,日起效,,4-7,日达最好疗效,,60-70,患者,血钙降至正常水平,效果持续,1-4,周,再次用药与前次间隔,7-10,天。,4,、降钙素:起效快,但疗效不如双膦酸盐,双膦酸盐治疗高钙血症 证据水平:,I,,推荐级别:,A,,共识推荐:,恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识,总结,一、恶性肿瘤骨转移,二、恶性肿瘤治疗相关性骨疾病,个体化综合治疗,缓解疼痛;防治骨相关事件,改善,QoL,谢谢!,展开阅读全文
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