医学肝转移瘤的影像诊疗和鉴别诊疗专题课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肝转移瘤的影像诊疗和鉴别诊疗,肝转移瘤,（Metastatic hepatic carcinoma）,肝转移瘤又称继发性肝癌或转移性肝癌。,肝脏是恶性肿瘤转移最易受累的器官之一。死于癌肿的患者25%50%有肝转移。,最常见的原发灶为结肠、胃、胰腺、乳腺和肺癌。其次如食管癌、胆囊癌、肝外胆管癌、恶性黑色素瘤等。前列腺和卵巢转移到肝的少见。,大多数的肝转移是多发的，77%涉及两叶，只有10%的病例是孤立的。,转移途径,门静脉转移：,门脉引流脏器,如消化道及盆腔肿瘤,肝动脉转移：,如肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等,淋巴回流转移：,如胆囊癌,直接蔓延：,邻近脏器，如胃癌、胆囊癌,临床表现,早期一般无明显症状,临床兼有原发癌症状及肝脏症状,癌胚抗原CEA升高有一定意义。,CEA：对大肠癌、乳腺癌和肺癌的疗效判断、病情发展、监测和预后估计是一个较好的肿瘤标志物，但其特异性不强，灵敏度不高，对肿瘤早期诊断作用不明显。,晚期可以有黄疸、腹水及恶病质。,一般预后不佳,组织学特征,与原发肿瘤相似：,右半结肠癌易转移到肝右叶，囊性胰腺癌转移到肝脏仍呈囊性结构，恶性畸胎瘤转移到肝脏可出现脂肪密度，绒癌易出血，结肠粘液腺癌易钙化等，这些征象对追溯组织来源提供线索。,可发生出血、坏死、囊变、钙化等,临床与预后,传统的观念认为，当癌肿已有远处扩散，应视为全身性疾病，局部手术切除无效，如胃癌、肺癌、乳腺癌、胰腺癌、肾癌、前列腺癌、宫颈癌和卵巢癌转移到肝脏。,小肠类癌和胃、胰腺的神经内分泌癌肝转移，容易切除，可长时间缓解症状与存活。,肝转移性类癌和神经内分泌癌患者，经过严格选择，可行肝移植术。转移性类癌肝移植也能取得良好疗效（5年生存率为69%）。,常用检查方法的选择,X线,平片一般难以发现,CT扫描,主要检查方法 平扫可诊断典型病例,增强,MRI,可作为CT扫描的补充,DSA,B超(USG),乏血供转移转移瘤,最常见，,好发于胃肠道、肺、乳腺和头/颈部肿瘤,强化特点：,门静脉晚期,正常肝实质强化，少血供转移瘤表现为低密度病变，有时有边缘强化。边缘强化的发生意味着肿瘤边缘有活力，表示肿瘤是活动的或中心的坏死。,鉴别：,局灶性脂肪肝、脓肿、非典型乏血供肝癌和胆管癌等,乏血供转移转移瘤CT表现,富血供转移瘤,不常见，,原发肿瘤多见于肾细胞癌、胰岛细胞瘤、类癌、肉瘤、黑色素瘤和乳腺癌。在注射对比剂后约35秒的,动脉晚期显示最佳。,乳腺癌转移瘤可以为富血供，但常规使用动脉期检查没有任何优势。,鉴别：,其他富血供肿瘤如血管瘤、FNH、腺瘤和肝癌等,肝转移瘤CT表现的形成,肝脏转移瘤由于代谢旺盛，血供相对不足，早期瘤灶就有坏死倾向，中心密度降低。当病灶中心坏死出现边界清楚的小圆性低密度影，而其直径明显小于瘤组织直径时，类似瞳孔的形态为“,瞳孔征,”。随着瘤灶的增大，坏死范围扩大而包围它的瘤组织较小时，呈圈饼样表现，即“,圈饼征,”。转移灶外围肝细胞、肝血窦受压或侵蚀出现低密度影，而中心坏死区范围界于“瞳孔征”与“圈饼征”之间时称“,牛眼征,”。,当肿瘤组织坏死仅存在一层较薄的壁样组织时,形似完全囊性变时，称“,囊样坏死,”征。有时瘤灶不均匀坏死，囊壁厚薄不均匀，局部突起，形如“壁结节征”。,肝转移瘤CT表现,转移瘤侵蚀血管可合并出血，表现为瘤内团块状或沿边走行的高密度影，与囊液混合沉淀分层出现“液-液面征”，平面下为沉淀血液，呈略高密度影。,肿瘤的坏死或出血致营养障碍可产生,钙化,，钙化形态不固定，呈,斑片状、斑点状高密度影,，偶尔可表现为整个病灶钙化，而多发性细点状钙化为肝脏转移瘤的特征性表现，最常见于结肠黏液性腺癌转移。转移灶在脂肪肝背景下可呈现为相对高密度或等密度影。,肝转移瘤常见CT平扫表现,肝内,单发,或,多发,低,密度病灶；也可为巨块型。,可以有囊变（囊内,水样,密度）、钙化或出血（,高,密度）等,边界不清或清楚,肝内多发转移瘤部分,出血,肝转移瘤的CT平扫,肝转移瘤CT增强表现,肝脏转移瘤增强CT表现与血供关系密切。因原发灶组织类型或转移途径的不同，肝脏转移瘤的血供存在差异，强化,形式多样,。多数人认为以门脉供血为主。有作者认为肝脏转移瘤是以肝动脉供血为主，门静脉次之。,从肝动脉早期到门脉期，肝脏转移瘤多数表现为不同程度的增强，同一病例中同一时期常出现多种强化征象，小病灶动脉期强化明显，,病灶越大，门脉期强化越显著,，说明了肝脏转移灶的双重血供特性。,转移瘤恶性程度高，愈接近边缘肿瘤细胞生长愈活跃，血供越丰富，所以,边缘性强化是肝转移瘤的主要强化方式。,肝转移瘤CT少见增强表现,小病灶中央区明显点状强化，,多与肝动脉供血有关,整个病灶明显均匀强化：,可能为富血供肿瘤或病灶中心区尚未坏死有关,网格样及车辐轮状强化：,多病灶融合或肿瘤坏死液化不完全，残存的肿瘤组织形成分隔有关。增强延迟后扫描部分病灶完全充填，与病灶周围出现新生血供，且血流缓慢有关。,静脉早显：,动静脉漏肝内血液出现再分配的现象，多见于血供丰富的肿瘤。,肝转移瘤增强CT,肝转移瘤增强CT,肝转移瘤增强CT,肝转移瘤增强CT,肝转移瘤MRI表现,MRI表现：T1WI为稍,低信号,；T2WI为,稍高信号,。,“,环靶征,”：肿瘤中心T1WI为低信号；T2WI为高信号。,“,亮环征,”或“,晕征,”：T2WI瘤周呈高信号环（与肿瘤周边水肿或丰富血供有关）。,胃癌肝转移，多结节边缘性强化，部分中心坏死，呈,“,牛眼征,”,表现,。,胆囊癌肝转移，坏死腔不规则，形如“壁结节征”。,腹腔肉瘤肝转移，瘤灶坏死液化形成“液-液面征”。,肝癌肝转移，合并腹水，可见典型环形强化。,直肠癌肝转移，瘤内钙化。,胃癌肝转移，瘤内出血。,富血管转移灶坏死囊变(神经内分泌、肉瘤黑色素瘤部分肺及乳腺癌）；囊性转移灶：粘液腺癌（结肠、卵巢癌等）,卵巢癌多为腹膜、肝表面浆液性种植转移。,囊性转移灶,肝转移瘤DSA表现,富血管型：,与原发性肝癌表现类似,乏血管型：,动脉期无明显肿瘤血管，肿瘤较大时，可见血管受压、推移，实质期染色较淡或没有染色,无血管型：,动脉期无肿瘤血管，实质期无肿瘤染色而表现为增强的肝实质背景上的充盈缺损,左下肺癌患者，动脉晚期和肝实质期肝左右叶多发转移瘤的肿瘤染色,门脉期,直肠腺癌术后患者,肝脏右叶2个大小不等环形中央有囊状透亮的转移灶（瘤）,卵巢癌术后,肝脏右叶多发环形囊状转移灶,肝动脉化疗术后转移灶消失,直肠癌肝转移,肝内多个富血管转移灶、团块状染色,直肠癌肝转移,瘤体染色呈乏血供，淡片状染色,超声检查,囊变：,低回声、等回声或强回声,牛眼征,或,靶征,是转移瘤的常见表现,晕环：,癌细胞增殖区和正常肝实质的压缩结合部，多见于支气管肺癌、乳腺癌、结肠癌等侵袭性肿瘤也见于原发性恶性肝肿瘤(如肝癌)和良性肝肿瘤(如糖原贮积病腺瘤)所表现，可以见于肝脓肿,钙化：,密集的强回声，在大肠癌转移瘤常见,局限性病变,:,靶形或牛眼征,转移性肝癌超声特征,结肠癌患者转移瘤中的钙化,肝转移瘤的鉴别诊断,原发性肝癌,肝血管瘤,肝脓肿,局灶性结节样增生,弥漫性或局灶性脂肪肝的局部脂肪变性,原发性肝癌,CT,平扫：,边缘清楚,-,假包膜征,；边缘欠情,-,提示侵润性生长；以低密度多见，如囊变、陈旧出血、坏死、钙化、脂肪变性等可为混杂密度,晕圈征,CT,增强：,1）动脉期：增强明显，密度超过肝实质。乏血管者无增强 2）门静脉期：轻或中度增强，病灶与正常肝脏对比明显，瘤中坏死出血区无增强（增强迅速退去，密度低于肝实质）,3,）延迟期：病灶部强化（环状假包膜）。,快进快出（早出早归）,平扫,动脉期,门脉期,延迟,弥漫性肝癌并门静脉癌栓形成,原发性肝癌的MRI表现：,1.T1WI上呈,等信号或略低信号,；T2WI上呈,高信号,2.信号均匀与否与病变大小有关,病变较大时往往信号不均；,液化坏死及囊变,等在T1WI呈更低信号；而在T2WI呈较高信号；,出血,在T1WI和T2WI上均为高信号；而T1WI和T2WI均为低信号则为,血管和钙化,3.部分病变形态较规则，呈球型或类圆型，边缘清楚(可见,假包膜,：T1WI/T2WI均为低信号)或不清楚,原发性肝癌MRIT1,T2,肝血管瘤,CT,平扫：,境界清楚,低密度,CT,增强：,早期病变,边缘,呈高密度强化（结节状或棉絮样）,强化程度类似同层动脉,。随时间推移，增强区域进行性向心性扩展，延迟扫描呈等或高密度充填，较大血管瘤中心常不能强化，,快进慢出（早出晚归）,乳腺癌转移瘤边缘环形强化 血管瘤边缘不连续强化,血管瘤的增强从边缘开始，呈结节状或球状不连续强化。,环形强化是边缘连续完整的强化，这不是血管瘤。边缘的环形强化是恶性病变，尤其是转移瘤。,有瘢痕组织的巨大血管瘤。注意各期强化与血池的比较，中央的疤痕平扫为低密度并一直保持。,肝血管瘤MRI表现,平扫,T1WI肿瘤呈均匀低信号,T2WI肿瘤为均匀高信号（随回波时间延长信号强度增加）,灯泡征,肿瘤边缘锐利,T2值高于肝癌，低于肝囊肿,增强,肿瘤边缘强化，逐渐向中心延伸，至整个肿瘤增强，呈高信号,肝血管瘤MRI表现,常见肝脏肿瘤的影像学鉴别,肝脓肿,CT平扫：,境界清楚的圆形低密度区，CT值约为2040HU，轮廓清晰，脓肿壁为一圈“晕”，其密度高于脓肿腔而低于正常肝，可见腔内液平面。,增强：,脓腔不强化而脓肿壁呈,环形强化,，轮廓光滑厚度均匀，外周可见,低密度水肿带,肝脓肿MRI平扫及增强,平扫：,脓腔呈长T1和长T2信号,脓肿壁的信号稍高于脓腔但低于正常肝组织,增强：,脓肿壁呈环形强化,肝局灶性结节性增生,体检偶然发现，平扫为单发圆形、类圆形低密度，无明显包膜。,增强时动脉期、门脉早期均匀明显强化，在门脉晚期、延迟期有造剂充填，与单发转移瘤容易鉴别。,平扫：,大多数FNH在CT平扫呈孤立的等密度或略低密度肿块，其境界清楚，密度均匀，很少有钙化。少数在病灶中可见低密度瘢痕。当肿块呈等密度时仅表现有占位效应或低密度中心瘢痕。,早期（动脉期和门静,脉早期)肿块呈快速,明显的均匀强化,中,心不强化。,门脉期：病灶实质强化部分造影剂开始迅速退出，趋向等密度。,延迟期呈等密度，,中心瘢痕轻度强化,FNH的MRI表现：,T1 W上为,等或稍低信号,，T2上为,等或稍高信号,，除中心瘢痕外病灶信号一般很均匀。,典型者中央或偏心瘢痕在T1WI和T2WI分别为,低信号和高信号,，不典型者T2WI上可表现为,低信号,等。,动脉期：病灶明显均匀强化，中心瘢痕无明显强化,门脉及实质期：病灶内趋向呈等信号，中心瘢痕强化,肝局灶性结节性增生,腺瘤,血管瘤,HCC,临床特点,好发年轻女性，与服用避孕药无关,发病率低，好发年轻女性，与服用避孕药有关。,一般无症状，多见于30-50岁，女男,可有AFP,大多有慢性肝病,T1W,等或稍低信号,稍高、等或稍低信号,较低信号,较低信号,T2W,等或稍高信号,等或稍高信号，有时信号不均,高信号，信号较均匀,稍高信号，巨块型信号不均,强化特点,快进，,门脉期呈等信号，强化均匀,强化方式与FNH基本一致,慢进，,病灶边缘向中心强化,快进快出,包膜,有假包膜,可有纤维性包膜,无包膜,可有纤维性包膜,中心瘢痕,星状瘢痕，延迟期有轻度强化,灶内可含有脂肪、出血、坏死等，无延迟期强化,大的血管瘤可有纤维瘢痕形成，延迟期无明显强化。,中心可有坏死区；纤维板层样肝细胞癌（FL-HCC）常见中心纤维瘢痕，延迟期无明显强化。,脂肪肝与肝转移,弥漫性或局灶性脂肪肝的局部脂肪变性可以类似转移瘤表现。但在平扫检查时这些地区的脂肪变性没有明确的肿块，也没有周围血管的移位。另一方面脂肪肝也可以掩盖转移。,增强CT检查时乏血管病变由于肝脏本身脂肪沉积表现为低密度而被遮盖，平扫对病变通常能更好地显示。,对脂肪肝病人的转移瘤检查最好做MRI或超声。,转移瘤在早期门脉期难显示(左）,在平扫则能更好地表现,肝右叶脂肪变性，CT没有发现病变，超声在同一地区发现多个病变,询问病史体检辅助检查,AFP400,g/L或 AFP阴性,临床诊断HCC,影像学检查CT,MRI,DSA,肝功能分级,肝储备功能,全身情况评估,肝穿刺活检,定期影像学检测,良性病变,继发性肝癌,原发性肝脏恶性肿瘤,随访或治疗,治疗评估,寻找原发灶及治疗评估,筛查其他,肿瘤标志物,AFP400,g/L,排除慢性肝炎,肝硬化,妊娠和生殖系统肿瘤,超声发现肝占位的处理策略,总结,参考文献,1王守安,白人驹,孙浩然.肝转移瘤的CT灌注成像J.实用放射学杂志,2007,23(9):1193-1197.,2刘赓年,谢敬霞,主编.消化系影像诊断学.上海:上海科学技术出版社,1992,243,3冯晓波,张彦舫,陈宪,张勇,张彬.肝转移性肿瘤DSA 表现分析J.临床放射学杂志,2000,19(10):637-639.,4徐文全.肝转移瘤的CT诊断与鉴别诊断J.中国冶金工业医学杂志,2005,22(6):658.,4王胜利，白宝艳，武坤，李岗，张妮妮，陈丽萍，王佳强.常规US、CEUS 及增强CT检出转移性肝癌的价值J.现代肿瘤医学,2014,22(6):1411-1413.,谢谢观赏,