第三章-休克病人的护理.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,休 克,shock,学习目标,掌握休克的概念、护理评估、护理措施,熟悉休克的临床表现与处理原则；,提示：结合休克的病理生理改变，理解为什么会产生这些症状和体征？,了解休克病因、病理生理与分类,概述,概念,Definition,休克,(,Shock),是指机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。,出血,创伤,感染,过敏,Causes and Classification,低血容量性休克（,hypovolemic,shock）,感染性休克（,septic shock）,心源性休克（,cardiogenic,shock）,神经源性休克（,neurogenic,shock）,过敏性休克（,anaphylactic shock）,病因分类（,Etio1ogic）,护理评估,休克前期,休克期,休克晚期,休克前期,(缺血性缺氧期),少灌少流,灌少于流,微循环变化,休克前期,(缺血性缺氧期),代偿机制,休克前期,(缺血性缺氧期),代偿意义,休克前期,(缺血性缺氧期),护理评估,护理评估,休克前期,早期休克的主要判断标准：,看：烦躁不安、唇苍白,摸：皮肤潮湿、肢发凉,测：血压正常、脉压小,记：尿量减少,20,30,ml/h,早 期,休 克,休克早期的观察与判断，对休克的预后至关重要！,有可能导致休克的因素存在时均需考虑有无休克！,重 点,（代偿期）,护理评估,休克期,休克前期,休克期,未得到及时纠治,淤血性缺氧期,休克期,可逆性失代偿期,休克期,（,淤血性,缺氧期,）,灌而少流,灌大于流,休克期,护理评估,神志改变,烦躁,淡漠模糊昏迷,皮肤改变,唇苍白 皮肤,紫绀、花斑,四肢凉、潮湿,颈静脉萎陷,甲床充盈时间延长,呼吸改变,呼吸深快,呼吸浅快,血压改变,脉压减小,血压下降,脉搏改变,增快,细而弱,尿量改变,肾前性少尿,肾性少尿、无尿,休克期,护理评估,护理评估,休克晚期,休克前期,休克期,淤血性缺氧期,休克期,可逆性失代偿期,休克晚期,不逆性期,DIC,多脏器功能衰竭,休克晚期,不灌不流,DIC,的监测,血小板(,PLT)80,10,9,/L,纤维蛋白原1.5,g/L,凝血酶原时间较正常延长3秒以上,副凝固试验阳性,FDP 20-40ug/ml,凝血消耗,血凝块降解,出血倾向,为后期,内脏器官的继发损伤,多系统器官功能衰竭,（multiple system organ failure,MSOF)2,个或,2,个以上重要器官或系统同时或序贯发生功能障碍。,是造成休克死亡的主要原因,心(,Heart),心功能下降,心肌损害,心肌坏死,心力衰竭,心肌缺氧,休克早期,心功能正常,休克中、晚期,肺（,Lung）,重要脏器功能的损害,肺缺血、缺氧,肺水肿,肺出血,肺不张,透明膜形成,ARDS,进行性低氧血症和呼吸困难,肾(,Kidney),重要脏器功能的损害,休克早期,循环血量不足,休克中、晚期,肾皮质缺血,ADH,醛固酮,肾血流量,肾前性少尿,肾小管上皮细胞变性坏死,肾性少尿,急性肾功能衰竭,肝与胃肠道,(,liver and gastrointestinal),重要脏器功能的损害,休克,肝血流,减 少,肝细胞,变性坏死,肝功能,衰 竭,胃肠道,缺血缺氧,粘膜糜烂,出 血,应激性溃疡,肠道细菌,毒素易位,肠源性感染,脑(,Brain),重要脏器功能的损害,生理特点：脑血管平滑肌具有自动调节能力，血压不低于50,mmHg,时，仍能保持接近正常血流量。,PCO,2,升高或,pH,值降低时，脑血流量增加,血流量严重不足，脑血流下降,脑血流不足,胶质细胞肿胀,毛细血管通透性,脑细胞间隙,血浆外渗,脑水肿,脑疝,代谢紊乱,糖代谢紊乱(血糖),蛋白质代谢紊乱(血尿素氮、血肌酐、血尿酸),酸碱代谢紊乱,代谢性酸中毒,纯酸（乳酸、丙酮酸）,肾功能不全,呼衰或呼吸功能不全高碳酸血症,电解质失衡（病细胞综合症）,细胞的变化,ATP,Na+,泵功能失调细胞水肿,线粒体增大,溶酶体破裂,护理评估,临床表现,代偿期,失代偿期,精神状态,兴奋、烦躁不安,表情淡漠、感觉迟钝、昏迷,皮肤与肢端,面色苍白，肢端湿冷,紫绀，静脉塌陷，甲床充盈延迟,血压与脉压,不变或升高，脉压减小,进行性下降,脉搏,快而有力,细而弱,呼吸,浅而快,进行性呼吸性困难，深而慢，不规则,尿量,肾前性少尿,肾性少尿，无尿,不同休克阶段的临床表现,临床表现歌,烦躁不安转淡漠,皮肤白凉后唇紫,静脉萎陷充甲慢,脉搏细速后难及,脉压下降转低压,呼吸深慢不规则,少尿先浓后稀闭,循环变化是根基,看摸测记不忘记,感染性休克冷暖休克的区别,暖休克(高排低阻型）,G,+,，,球菌感染早期,血管扩张,低阻,组织胺、激肽,儿茶酚胺-,b,受体-动静脉吻合支开放,高排,外周阻力-血流加快-回心血量增加,交感-肾上腺髓质-心肌收缩力、心率加快,冷休克（低排高阻型）,G-,休克晚期,血管收缩,高阻,交感-肾上腺髓质,儿茶酚胺,内毒素损伤血管内皮细胞,DIC,低排,微循环淤血回心血量不足,冠脉供血不足：内毒素、心肌抑制因子心肌收缩力,冷、暖休克的临床表现,类型,暖休克,冷休克,意识,清醒,烦躁、淡漠、嗜睡,皮肤色泽,淡红或潮红,苍白、紫绀,皮温,温暖、干燥,湿冷,充盈时间,12秒,延长,脉搏,慢、有力,细速,脉压,大于2.6,kPa,小于2.6,尿量,大于30毫升,小于25毫升,实验室检查,1、血尿粪常规,2、血生化测定,3、凝血机制,4、动脉血气分析,辅助检查,血流动力学监测,1、中心静脉压,(CVP),2、肺毛细血管楔压,(PCWP),3、心排出量,(CO),辅助检查,病人管理,（一）预防,1、急救中的预防,现场急救：,A、B、C,呼吸道通畅,体位：中凹位,尽早建立二、三条有效的静脉通路,Prevention and Treatment,2、病因处理中的预防,控制活动性出血：抗休克裤,止痛,骨折固定,手术,抗生素防治感染,其他：镇静、吸氧等,(二)、治疗与护理,1急救,处理原发伤、病,保持呼吸道通畅,休克体位,“中凹位”,保暖,、止痛,Prevention and Treatment,2,、补充血容量,（最基本、最首要）,先晶后胶、先盐后糖,原则：早、快、足,补液的速度：,先快后慢、随时调整,Prevention and Treatment,（1）补液的,质,：缺什么补什么,晶体液降低血液粘稠度，改善微循环。常用：平衡液、生理盐水和林格氏液,胶体液维持胶体渗透压；减少红细胞聚集及防治,DIC,；改善贫血。常用：低分子右旋糖酐、白蛋白、血浆、全血,Prevention and Treatment,（2）补液的,量,：量需为入,监测指标,中心静脉压（,Central venous pressure CVP）,肺毛细血管楔入压,（,Pulmonary capillary wedge pressure,PCWP）,A,、中心静脉压,（,Central venous pressure,CVP）,监测方法：测压管或漂浮导管,正常值：,512cmH2O(0.591.18kPa),意义：相对血容量及右心功能,15,cmH,2,O（1.47kPa）,提示心功能不全、肺循环阻力增加，静脉血管床过度收缩；,20,cmH,2,O（1.96kPa）,提示充血性心力衰竭,Prevention and Treatment,Prevention and Treatment,中心静脉压与补液的关系,CVP,血压,临床意义,处理,低,低,血容量严重不足,充分补液,低,正常,血容量不足,适当补液,高,低,心功能不全,强心、纠酸,或血容量多,舒血管,高,正常,容量血管收缩过度,舒血管,正常,低,心功能不全,补液实验,或血容量不足,病情判断,B,、肺毛细血管楔压,（,Pulmonary capillary wedge pressure,PCWP）,监测方法：漂浮导管,正常值：812,mmHg(1.061.59kPa),意义：左心房舒张末压的变化,左心前负荷及左心功能,18,mmHg,提示血容量过多；,30,mmHg,预,示将出现肺水肿。,Prevention and Treatment,Prevention and Treatment,（,3,）血容量补足的依据,动脉血压接近正常，脉压大于4,kPa(30mmHg)；,尿量大于30毫升/小时；,唇红、肢暖、脉有力,。,注意血容量的继续丢失！渗出、内出血等,Prevention and Treatment,3,、积极处理 原发病,休克病人手术时机的选择,一般情况：纠正休克，血压平稳后手术,不手术休克就不能纠正：边抗休克边手术,危及生命：紧急情况以抢救生命为主,Prevention and Treatment,4、纠正酸碱失衡,呼吸性碱中毒：清理气道、保持呼吸通畅及有效 的气体交换,代谢性酸中毒：针对病因处理,酌情补碱,Prevention and Treatment,5、血管活性药物的应用,血管收缩剂,A,对神经源性和过敏性休克较有效。,B,早期和晚期不宜用。,C,种类：去甲肾上腺素和阿拉明等。,血管扩张剂,A,须先补足血容量，从低浓度、慢速度开始。,B,休克早期和晚期可用。,C,种类：酚妥拉明、酚苄明、阿托品、山莨菪碱等。,Nursing Management,护理,应由低浓度、慢速度、小剂量开始使用；,严格控制滴速（输液泵），单独一路静脉通道；禁止在该通路推注其它药物。,用药开始应每510,min,测血压1次；根据血压调整药物浓度与滴速。平稳后改为1530,min,测1 次。,切忌使缩血管药物漏到皮下。,连续使用硝普钠三天以上应监测血硫氰酸盐浓度。,使用血管活性药物时的,Prevention and Treatment,6,、改善微循环,防止,DIC；,应用抗凝剂,抗凝剂：,肝 素,：阻止凝血酶原转变凝血酶；清除血小板的聚集作用。,潘生丁,：抗血小板凝集；扩张冠状动脉。,抑肽酶,：对抗凝血和高纤溶状态。,7,、控制感染,Nursing Management,肝素,用药前先测定凝血时间；用药过程中，每24,h,查1次，根据结果随时调整剂量。,PT30,S,提示过量,PT,在20,S,左右表示剂量合适,注意过敏反应的发生。,肝素过量可引起内出血，需用等量鱼精蛋白拮抗。,Prevention and Treatment,8,、应用皮质类固醇,原则：用量大、时间短,作用：,1增加心排出量和氧耗量；2降低交感神经兴奋性和周围血管阻力；3抑制内毒素激活补体和多形核粒细胞；4减少激肽产生；降低毛细血管通透性；5恢复,RES,功能和血管膜完整性。,（二）治疗,一般处理,补充血容量,积极处理原发病,纠正酸碱平衡失调,应用血管活性药物,改善微循环,控制感染,应用皮质类固醇,自学与思考,某休克患者测得脉搏95次/分，血压11.0/7.5,kPa，,血细胞比容0.35，估计其失血量为多少？,低血容量性休克失血量的估计,过敏性休克,某患者因被蜜蜂叮咬后导致休克，以下处理中,首选,：,A,立即皮下或肌肉注射0.1%肾上腺素0.51,ml,B,给予抗生素,C,吸氧,D,镇静止痛,肾上腺素和肾上腺皮质激素结合应用是过敏性休克抢救成功的基本保证。,心源性休克,心源性休克最常见的原因是：,A,急性心肌梗塞,B,心律失常,C,急性心脏压塞,D,夹层主动脉瘤,神经源性休克,神经源性休克可静脉滴注或肌肉注射血管收缩剂,or,1、什么是休克？各种休克的共同始动环节是什么？,2、如何判断休克早期？,3,、休克的一般急救措施？,4,、休克病人的病情观察要点？,5,、休克病人输液治疗时应如何护理？,6,、使用血管活性药物的注意事项？,思考题,案例分析,男性，,43,岁，已婚，司机。因车祸,2,小时急诊入院,治疗。测,T 38.3,摄氏度，,P 136,次,/,分，,R 32,次,/,分，,BP 75/53mmHg,CVP 0.4kPa,。病人极度烦躁、面,色苍白、肢体冰凉。自诉全腹剧烈疼痛。体检：全腹,明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，以左上腹为甚。,1,小时,尿量,7ml,。实验室检查：血,WBC 25*109/L,。腹腔穿,刺抽出食物残渣和气体，腹部,x,线检查示膈下游离气,体。病人表情极度痛苦，情绪紧张。请问目前：,续,1.,主要考虑什么医疗诊断？诊断依据是什么？,2.,首要的处理措施是什么？,3.,病人存在的护理诊断,/,问题有哪些？,4.,你将采取哪些护理措施？,