异常产程的识别和处理课件【课件】.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,异常产程的识别和处理,北京大学人民医院 产科,王山米,骨盆,是不变的,形态不可估量,分娩四要素的关系,正常骨盆,入口 呈心型,出口 呈漏斗型,funnel shaped pelvis,47.3%,5.8%,36.6%,10.9%,gynecoid,android,Flat(platypelloid),anthropoid,前后径,狭 窄,横径狭窄,transversely,contracted,pelvis,女型,男型,扁型,猿型,Mixed types,猿,-,男型,女,-,猿型,女,-,男型,女,-,扁型,猿,-,女型,男,-,猿型,男,-,女型,男,-,扁型,扁,-,男型,扁,-,女型,4,种纯型骨盆,10,种混合型,骨 盆,4,种纯型骨盆,10,种混合型骨盆,胎儿,（可控！）,*径线是可以控制的,(,孕期控制胎儿体重,),*,胎产式,在孕期可以纠正,*,胎方位,在产程中是可以改变的,13.3,9.5,11.3,儿头前后径,儿头横经,9.3,产力,是可变的,受头盆影响,受体力、心理的影响,药物影响,精神心理因素,信心、支持；精神支柱！,分娩四要素的关系,过早住进产科病房,宫颈扩张,3cm,住院的产妇,接受更多的干预措施，难产会更多,宫颈扩张,3cm,的妇女应送观察室，,而不是住院，则：,分娩结果相似,催产素催产、,止痛药使用和硬膜外麻醉的,比率都更低,剖宫产率无差异！,持续电子胎儿监护,与间断听诊法相比，,因胎心监护图异常的剖宫产率升高,总的剖宫产率高,减少病人的活动,硬模外麻醉,与初产妇的难产有关,增加胎方位和枕后位的危险,延长第一、二产程的时间,增加阴道手术助产的风险,镇痛前充分告知！,走动限制,在直立位置上，子宫内压力更高,;,走动的妇女产程较短,;,小型前瞻性随机病例,对照研究报告，,走动和催产素,对难产一样有效！,11cm,13cm,12.75cm,9.5,11.3,13.3,正常衔接,儿头,枕额径,在骨盆入口平面,横（斜）径,枕前,(*,横、*后）位,异常衔接,1,（,高直）,与前后径衔接,高直位,高直,前,位,:,有可能从阴道分娩！,胎儿小、产力好，,高直,后,位,不能阴道分娩,剖宫产,儿头极度仰伸,面先露,颏前位,有阴道分娩可能,持续性,颏后位,不能阴道分娩,异常衔接,2,异常衔接,3,（倾势不均）,前,顶骨入盆,前,不均倾,前,不均倾 一旦确诊,剖宫产,异常衔接,3,后,顶骨入盆,后,不均倾,后不均倾,有阴道分娩可能,下降,descent(,受阻,),俯屈,flexion,枕额径,枕下前囟径,11.3cm,9.5cm,异常：,高直位,(,前、后）,胎头俯屈,flexion,11.3,9.5,内旋转,儿头前后径（,9.5cm),适应中骨盆平面前后径,(11.5cm),胎头内旋转,internal rotation,45,度,枕前位,向前旋转,45,度,枕横（后）位,向前旋转,90,（,135,）度,异常：,持续性枕横（后）位,产程中的监护（小时）,潜伏期,活跃期,第二产程,1,血压、体温、脉搏监测,4,2,酌情,2,阴道检查,4,2,3,宫缩监护,1,1/2,5,分钟,4,胎心监护,1,1/2,5,分钟,5,情绪和行为,1,1/2,随时,（抑郁、焦虑）,产程中 以产妇为中心，人性化服务！,（,1,）进行,心理,疏导、,陪伴,分娩、应用适宜技术,减轻分娩,疼痛,（导乐陪产、硬膜外麻醉、笑气吸入）。,（,2,）潜伏期注意,保护好产力,：,适当应用安定,10mg,或哌替啶,100mg,肌注,（,3,）产程中，鼓励,进食,；,自由,体位,（胎膜早破除外），及时排空,膀胱,。,（,4,）鼓励阴道自然分娩，减少不必要的人为干预，,降低剖宫产率。,难产的认识,根据,产程图,在分娩早期可能需要经常,检查宫颈进展,检查人员的,连贯性,，可以减少主观误差,胎方位的变化,产力,识别难产,产程观察,产程异常的常见原因,头盆不称,骨盆倾斜度过大,胎方位：持续性枕横位、持续性枕后位、,面先露、额先露、高直位、前（后）不均倾位,产力异常,骨盆倾斜度,1,平卧时：,入口平面,与垂直面夹角,非孕时：,50-55,度,孕晚期：,3-5,度,70,度：倾斜度过大,骨盆倾斜度,2,倾斜度过大,70,度,*,阻碍儿头入盆,难产,*产力方向改变,产轴向下、后,严重会阴裂伤,骨盆倾斜度,3,骨盆倾斜度过大,临床表现,1,悬垂腹,2,背部腰骶交界处向内,深陷，骶骨上翘，平,卧硬床时，,手拳可从,腰部通过。,3,假骑跨,现象,4,平卧时，,耻骨联合下,降,1-2cm,更接近产床,骨盆倾斜度,4,倾斜度,过小,1.2/h,-,-,经,1.5/h,0-,4-9-,-,儿头下降 潜 伏 期,-,加,-,急 速 期,-,下降速度,0.86cm/h,初,1cm/h,经,2cm/h,正常产程,产程,I,程,II,程,III,程,潜伏期 活跃期,延长,hr 16 8,初,2 ,经,1,停滞,hr -2,初,1 -,经,0.5,处理,hr 8 4 1 10,方法 休息 一查 内诊 手 取,难产,?,二破,8h,延长,16h,强镇静剂,（哌替啶或地西泮）,有进展,无进展,4,小时,PV,缩宫素,明显头盆不称,或宫颈难产,无头盆不称,宫颈已容受或开大,2cm,人工破水,剖宫产,有进展,无进展,有进展,无进展,剖宫产,1,2,3,活跃期异常的表现,宫颈扩张异常,4,小时 仍未开全；,迟缓：初产妇,1.2cm/h,经产妇,1.5cm/h,停滞,:2,小时不再扩张；,先露下降异常,(,加速期下降,0.86cm/h,急速期下降,1cm/h),宫口开大,6cm,第二产程,延缓：,初产妇先露下降,1cm/h,经产妇先露下降,2cm/h,停滞：,宫口开大,6cm,初产妇,1,小时；,经产妇,半小时,先露下降无进展。,潜伏期休息,4,小时后,活跃期异常,一查,*,查骨盆,：,*,查胎头,:,儿头变形,颅骨重叠,头盆不称,剖宫产,*,查胎方位,:,枕横,(,后,),位,手转儿头或侧卧位,高直后、前不均倾,剖宫产,*,查儿头高低位置,；,内诊,发现严重异常胎方位,剖宫产,仰伸,(,额先露）,高直后位,颏后,前不均倾,骶骨,*,查宫颈：,宫颈水肿,1%,普鲁卡因,10-20ml,+,阿托品,1mg,宫颈多点封闭,头盆相称,二破,:,人工破水,人工破膜,最初积极处理产程的,一部分,产程缩短,60-120,分钟,可能,增加变异减速或不满意胎心率图,破膜与催产素,应用,比单破和期待可,缩短产程,！,有,选择性,的破膜！,三点滴,观察,30-60,产力差时加用,缩宫素点滴,有效宫缩,2-4,自娩,助产,经处理宫口扩张未达,初产妇,1.2cm/hr,，经产妇,1.5cm/hr,剖宫产,宫颈扩张活跃期,第二产程,8h,宫颈扩张延缓（初,1.2cm/h,经,1,小时,经产妇,0.5,小时,延长,:,初产妇,2,小时,经产妇,1,小时,阴道检查！,阴道检查,判断有无阴道分娩条件,（,1,）胎头高低位置：,胎头骨质达,S+3cm,以下,可阴道分娩,胎头骨质未达,S+3cm,，,剖宫产。,（,2,）胎方位：,正常,持续枕横、后位，可手转头、体位,可行阴道分娩（指导产妇用力）,或助产；,手转儿头困难,剖宫产。,难产预防,传统分娩方式 以,医生,为主，医疗,干预,卧式待产,点滴缩宫素,禁食,全程产程监护,不陪产,增加感染,干扰医疗行为,家属不配合,担心他们紧张,增加医疗纠纷,结果,分娩“医疗化”,破坏分娩的正常性和自然性，,增加分娩的费用；,增加紧张心理；,产妇当病人，,以产妇为主体转变 以医生为主体；,医务人员对技术的依赖性超过了对产妇能力的信任，一些不恰当的干预措施还会引起并发症，影响母婴安全。,转变产时,服务模式,现代产科,以人为本，自然、生理,自由体位,产时镇痛,鼓励进食,陪伴分娩,缩短产程,减少难产,减少窒息,减少产后出血,提高自信心,利于母乳喂养,减低产后抑郁症,转变产时,服务模式,以医生为中心,以产妇为中心,产妇不是病人,“人性化,”、,“家庭式”分娩,分娩“医疗化”,回归“自然分娩”,保护、促进和支持自然分娩,转变,产时服务模式,人性化服务,1,环境：温馨（,家庭式）,2,陪伴（心理支持）,导乐、助产士、,丈夫（训练或未训练）,3,以产妇为中心（自由体位）,促进分娩机转的顺利完成,4,镇痛,5,爱心,-,耐心,-,技巧！,语言、表情、肢体语言、交流技巧、处理技巧,提供优质服务,加速产程的体位,扩充韧带的健身球操,抚触、按摩，对孕妇缓解疼痛非常重要,爱心、耐心、技巧,1,爱心,-,像对待姐妹,2,耐心,!,耐心,!,耐心,!,-,不能急于求成,!,3,学习人际交流、沟通的技巧，,提高人性化服务的理念,4,提高,产程处理,技术,：,产程图应用，产程进展延缓、停滞,积极处理：,阴道检查，人工破膜，自由体位，缩宫素应用，,二产程勿过早用力,5,总结，提高产程处理的能力,6,保护、促进、积极支持自然分娩的成功,爱心、耐心、技巧,转变观念,人性化服务,做好难产转化,促进自然分娩！,