小儿脑瘫住院记录.doc

牡 丹 江　医 学　院 红 旗　医 院
小儿脑瘫住院记录(一)
20025431
　 　 　 　 　　 　　 　　　　　　 　　　住院病案号:
7
2014
李博妍
姓名： 　 　 　 　 性别　 男　女 　　　 入院时间 　 　 年 月2２日

7
22
7
12
24
2014
2013
出生　　 　 年 　 月 日 　 病史采集日　 　 年 月 　 　日 　 　 年龄 岁 月
:父女
:李春才
供史者 　 　 　 　 　　与患者关系 　 　 　 供史者签字
主诉:翻身,独坐延迟约三个月。

现病史:患儿于2013年12月24日于亚布力医院足月顺产,产后患儿哭闹,次日发现患儿嗜睡,家人带其返回医院检查,头颅CT提示有轻度脑水肿,脑乏氧,在当地医院静点缓解脑乏氧症状得药品(名称不详)。患儿5个月时家属发现不能翻身,6个月时不能坐起,再次医院就诊,原复查头颅CT,提示有轻度脑萎缩。遵医嘱口服赖氨肌醇维B12口服溶液,维生素B1,B6。考虑发育迟缓,为进一步确诊治疗来我院门诊就诊,在我门诊进行运动作业训练等康复训练一周,为方便治疗遂来我科住院。

末
平
末
末

58000
个人史
1
1
1
出生史 　　 第 胎 　第 产；出生体重　 2、9 kg；孕 ３９　周产;多胎( 　 ）；臀位产足位产产钳分娩剖宫产胎头吸引分娩；第二产程>3０h、羊水早破；前置胎盘、胎盘早剥；胎盘老化;脐带脱垂脐带绕颈;羊水过多过少浑浊。

6
4
发育史 　 竖颈 个月，俯卧抬头位　 个月，独坐 　个月,腹爬 个月,四爬　 个月，扶站 个月，独站 　个月，侧方行走 　个月,独走　　 个月,笑出声 　 个月,无意识“ｂa"“ｍa”音 个月,发单字 个月.
4
喂养史 母乳喂养 人工喂养 混合喂养 添加辅食时间： 个月

预防接种 水痘疫苗 麻疹疫苗 乙肝疫苗 脊髓灰质炎疫苗 百白破疫苗 　流脑疫苗 卡介苗 其她( 　　 　 　 　 　　 　 　 　 　 )
既往史

高危因素 母亲方面:高龄( 　岁)、低龄（　 岁)初产;母孕期疾病（ 　 　 　 　 　 　 ）；

叶酸
　　　 母孕期用药,药品名称：( 　　 　 　）;接受X线照射；嗜烟酒;接触有毒物质:　 　 名称（　 　 　　 　 　）;营养不良;贫血。

2014

　 新生儿方面：生后窒息　 分钟；Ａｐｇar评分 分;低血糖;低血钙;重症黄疸，黄疸迁延 日，缺氧缺血性脑瘫；颅内出血;感染(　 　 　 　 　　 　 ）惊厥;贫血；生理性体重减低恢复过慢.

既往病史 中枢神经系统感染（脑膜炎脑炎脊髓炎）外伤其她疾病（　 　 　　 　 　 　　 　)

遗传病史 父母近亲结婚 家族中脑瘫病史家族中遗传病史;如有,疾病名称（　 　）无
早期症状　 新生儿期哺乳困难;婴儿期易凉好打挺异常安静异常哭闹;3个月后手仍紧握;　 4个月后拇指内收不能竖颈；上肢持续后伸；5个月不能主动抓物;6个月后在扶持立位上尖足。
　 　 　　　 　　 　 　　 　　 　 　 医疗表格统一编号５-06－0１

牡　丹 江　医 学 院 红 旗　医 院
小儿脑瘫住院记录(二)
住院病案号:20025431
姓名:李博妍

体 格 检 查
36、5
128
25
50
65
9
一般情况：体温 　 ℃；脉搏 　 次/分; 呼吸　 次／分；体重　　　 Kg;身长 cｍ；头围 cm。
精神状态：正常 兴奋 呆滞　 表情淡漠　　烦躁
语言情况:无自发语单音双音词组短语语言流畅吐字不清重复语言爆破语言失语
皮　　　 肤：黄染：有无；咖啡牛奶斑：有无;血管痣:有无;皮下结节：有无。
头 部:4

头颅:前颅：已闭 闭合时间　 个月，未闭 　cｍ²；颅型：圆形方颅尖颅颅骨重叠
　　 眼:眼距正常过宽;斜视：有(内斜外斜）无；眼球震颤:有（水平垂直)无眼睑下垂：有无；眼角赘皮:有无.
鼻:畸形：有无；异常分泌物：有无。　
耳:畸形：有无；耳位:正常低位;外耳道异常分泌物:有无。
0
　 口腔：口唇：红苍白;牙齿 　枚；舌活动:正常异常;舌位置：居中异常； 高腭弓:有无
颈 　 部：两侧对称非对称；竖颈：佳不佳;异常活动：前屈过伸展不能居中； 　 　 　甲状腺肿大：有无.
胸　 　 部:胸廓形状：桶装扁平漏斗；鸡胸：有无;肋骨串珠:有无;郝氏沟：有无。
心脏：心界：正常扩大;心律:齐不齐； 心音：正常 杂音.
　　　 肺脏：呼吸音：清粗糙干哕音湿啰音.
腹 　部:外形：平坦舟状 膨满：异常体征：蠕动波有无　 压痛有无 　反跳痛有无

　　 　 肝脏：右肋弓下 cm;质地:软硬 结节有无；压痛:有无

脾脏:左肋弓下 　cm；质地：软硬 结节有无;压痛:有无
脊 　 柱：压痛：有无;侧弯:有(左侧弯右侧弯）无 腰椎后突：有无
骨 盆：正常前倾后倾 　 　 上提:左右 下掣:左右 后退：左右
四 　 肢:肩关节：内旋外旋；　上肢持续后伸:有无；上提:左右　　下掣左 右 　
肘关节屈曲挛缩：　有无；前臂旋前:有无;拇指内收：有无 紧握拳:有无。
下肢:见姿势与运动评价
四肢不随意运动：有无； 手足震颤:有无.

肢体形态测量：长度:对称部位左右:相等不相等(部位： 　 左: 　 cm右:　 cｍ)

周径：对称部位左右:相等不相等（部位： 　左： cm右: cm)
肛门与外阴：
正常异常未查
　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 医疗表格统一编号5-06—02
牡　丹　江 医 学 院　红　旗 医 院
小儿脑瘫住院记录（三）
20025431
李博妍
姓名： 　 　 　 　　　 　 　 住院病案号：
神 经 反 射 检 查
项 　　目
反 应
项 　 目
反 应
左
右
左
右
浅
反
射

腹壁反射

＋±
-
+±

矫
正
反
射

迷路性矫正反应
＋－
＋－
视觉性矫正反应
＋—
+－
提睾反射
+±
-
＋±
—
颈矫正反应
＋－
＋－
躯干颈矫正反应
＋－
+—
深
反
射

肱二头肌反射

＋
± —
＋
± －
两栖类反应

＋－

＋－

肱三头肌反射

+
±　-
＋
± -
膝腱反射

＋
± -
＋
± -
保
护
性
伸
展
降落伞反应

+-

+—

跟腱反射

＋
± —
＋
±　—
坐
位
前方
+—
+－
左方

＋－

＋－

原
始
反
射

侧弯反射
+－
+-
手握持反射
+－
＋－
右方
+-
＋－
耻骨上伸展反射
＋-
+—
后方
+-
+－
交叉伸展反射
+－
+-
平
衡
反
射
仰卧位倾斜反应
+－
+-
ＭORO反射
+-
＋－
俯卧位倾斜反应
+－
+－
足握持反射
＋－
+－
坐位倾斜反应
＋-
＋-
掌颌反射
＋－
＋－
四点位倾斜反应
＋－
+－
ＡTNR反射
+－
立
位
跨步倾斜反应
＋—
+－
STNＲ反射
+－
跳跃平衡反应
＋-
＋－
TＬR反射
+-
北区反应
+-
＋-
病
理
　　 反
射
Bａｂinsｋi征
+—
+－

闭目难立征
有无
有无
Hofｆｍaｎ征
+—
+－
指鼻试验
不佳佳
不佳佳
踝阵挛
+－
＋－
轮提动作实验
不佳佳
不佳佳
意向性震颤
有无
有无
髌阵挛
+－
＋—
跟膝胫试验
不佳佳
不佳佳
医疗表格统一编号5—06－０3
牡 丹 江 医 学 院 红 旗　医　院
小儿脑瘫住院记录（四)
住院病案号:20025431
姓名:李博妍

头颅CT示:大脑轻度萎缩。动态脑电图示:正常婴儿脑电。
辅 助 检 查

病　 历 小 结
患儿于2013年12月24日于亚布力医院足月顺产,产后患儿哭闹,次日发现患儿嗜睡,家人带其返回医院检查,头颅CT提示有轻度脑水肿,脑乏氧,在当地医院静点缓解脑乏氧症状得药品(名称不详)。患儿5个月时家属发现不能翻身,6个月时不能坐起,再次医院就诊,原复查头颅CT,提示有轻度脑萎缩。遵医嘱口服赖氨肌醇维B12口服溶液,维生素B1,B6。考虑发育迟缓,为进一步确诊治疗来我院门诊就诊,在我门诊进行运动作业训练等康复训练一周,为方便治疗遂来我科住院。

临床初步诊断:
1发育迟缓

临床确定诊断:
1 发育迟缓

　 　 医师（签名） 　 　　 　 　　 　　医师(签名)
7
2014
22
22
7
2014
　 　 年 　 月 　 　日 　 　 　 　 　年 　 月 日
　 　　 　 　　　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 医疗表格统一编号5-06－０４