第八章-重症监测治疗与复苏课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ICU特点：收治重要脏器功能不全的危重病人；可对病人进行连续、动态、全面的监测，以达到早期,诊断,并及时处理；具有最先进的诊治手段；ICU 专职医师与专科医生协同诊治。其水平和规模是医院现代化建设的内容和标志之一。,ICU 的发展已向专业化方向发展。医院综合ICU 和普通ICU。,外科加强治疗病房（surgery intensive Care unit,SICU),冠心病加强治疗病房（coronary intensive care unit,CICU),呼吸加强治疗病房（respiratory intensive care unit,RICU),新生儿加强治疗病房(NICU）,神经外科加强治疗病房（NICU）等。,ICU 日常工作主要围绕危重病人的监测和,治疗，其监测治疗手段多种多样，监测包括循,环、呼吸、肝肾功能、中枢神经功能、水电解,质酸碱平衡等；治疗涉及呼吸、循环支持、,体,液,平衡维护、营养支持、感染及原发病的处理,以及并发症防治等。,（,一）循环系统,循环监测,（,1,）无创伤性血流动力学监测（,noninvasive hemodynamic monitoring,）,心率：最简单的、基本的监测项目。,心电图：,心律失常,、心肌,缺血,、心肌梗死及电解质紊乱，,观察起搏器。,无创动脉压：间接测压法，听诊测压法和自动无创测压法。,心阻抗血流图（,impedance cardiogram,ICG),：测定左心,室收缩时间间期和计算,CO,。,食管,超声心动图（,TEE),：,SV,，,LEF%,，,EDA,，心室壁运,动异常（,RWMA)TEE,监测心肌缺血较,ECG,敏感。,多普勒心排血量监测,二氧化碳无创心排血量测定,（2）创伤性监测是指经体表插入各种导管或监测,探头到心腔或血管腔内。,中心静脉压（CVP）是测定位于胸腔内的上、下,腔静脉近右心房入口处的压力，主要反映右心室前负,荷。正常值为512cmH,2,O。中心静脉压的高低取决于,心功能、血容量、,静脉血,管张力、胸内压、静脉血回,流量和肺循环阻力等因素，并反映右心室对回心血量,的排出能力。,连续监测:心脏各部位SpO,2,(血氧含量、分流、畸形),右心各部位、肺动脉的压力（PAP）,心排出量（CO）,右心室射血分数（EF%）,右心室舒张末期容积（RVEDV）,混合静脉血氧饱和度（SvO2）,中心静脉压（CVP）,肺动脉楔压（PAWP）,（计算心内分流量、全身血管/肺血管阻力、氧转运量和氧消耗,量，评价心、肺功能）,电生理（起搏器）,给药途径,PAC临床应用,Double Lumen Catheter,血流动力学监测的目的,及时准确地监测评估心血管功能，明确,诊断,，指,导,治疗,，对血流动力学进行调节与控制。,（一）前负荷的调节 前负荷不足不能有效地发,挥心脏的,代偿,功能，前负荷过大又会损害,心肌收缩,力,，增加心肌耗氧。临床上前负荷主要通过CVP、,PAWP 的监测结果进行判断，前负荷过低可以通过调,整体位和输液来纠正。,前负荷过大处理：,1 体位 取半卧位或坐位垂腿可减少静脉回心,血量,，降,低前负荷。,2 利尿剂,3 血管扩张药 通过扩张容量血管减轻心脏前负荷，减,少心肌耗氧，改善心室功能。,硝酸甘油,最为常用，,起始剂量0.5ug/(kgmin)，以后根据CVP、PAWP,和,动脉血,压进行调整，短期内最大剂量可达,10ug/(kgmin）。,后负荷,后负荷过高可增加心室射血阻力，心肌作功和氧耗增加，,后负荷过低影响组织灌注和导致心、脑、肾等重要脏器的,缺血,。调节后负荷的方法有：,1 血管扩张药,硝普钠,心功能衰竭伴血压高、低心排者，起始剂量为,0.1ug(kg min)，最大剂量可达10ug/(kgmin）。,尼卡地平 扩张小动脉平滑肌，降低后负荷。起始剂量为,12ug/(kgmin）。,硝苯毗锭,舌,下含化，3060 min达峰值，维持812 小时。,酚芐明、酚妥拉明 主要用于嗜铬细胞瘤的准备和术中高,血压危象,前列腺素,E,I,和前列环素 相对选择性肺血管扩张剂，用,于肺动脉高压。,2 血管收缩药一般很少应用 在严重的低血压而使用一,般的正性肌力药物治疗无效时，可考虑暂时使用去甲,肾上腺素,，或和其它扩血管药联合应用。,心肌收缩力的调节,1 正性肌力药 主要有洋地黄类、交感胺类、磷酸二,酯,酶,抑制剂类。,(1）洋地黄类：目前仍普遍应用于慢性,心力衰竭,的治,疗。,交感胺类正性肌力药：,肾上腺素 急性左心功能衰竭单次给予28ug/min 可产生,较强的心脏,兴奋,作用，以0.030.1ug(kgmin）速度持,续输注可用于其它交感胺类正性肌力药效果不佳时。,不良反应,：心动过速、,心律失常,和持续外周血管收缩所引起,的外周组织低灌注，在临床常与血管扩张药合用以克服外,周组织低灌注。,多巴酚丁胺 增加心肌收缩力、降低外周阻力和室壁张力,的作用比,多巴胺,要强，增加心率的作用较弱。,多巴胺用于既需要强心又需要收缩血管的急性心功能衰竭。,磷酸二酯酶抑制剂：氨力农和米力农、依诺昔酮,机制：cAMP,激活,心肌钙通道，促进收缩时钙内流，而,cAMP不激活平滑肌，促使钙经内膜外流，导致血,管扩张。,负性肌力药：,受体阻滞剂和钙通道阻滞剂两类。,（1）,受体阻滞剂：通过阻断心脏,受体降低心肌收,缩力和心率。,美托洛尔（Metoprolol）为中效制剂，一般每次12mg，,每10分钟可追加一次。,艾司洛尔（Esmolol）。为短效制剂，每次1020mg，每5,分钟追加一次，最大剂量最好不超过5080mg。,（,2）钙通道阻滞剂,钙通道阻滞剂中维拉帕米（Verapamil）的心肌抑制作用最,强，静脉,注射剂,量（0.0750.15mg/kg），注射时间35分钟；维,持为35ug/（kg/min）。但如剂量过大，可出现心动过缓、窦性,停搏、低血压、心源性,休克,、,心脏传导阻滞,甚至无收缩等。,氯化钙或正性肌力药可拮抗维拉帕米的负性肌力作用，而,维拉帕米引起的心动过缓和房室传导阻滞，则需用异丙基肾上腺,素或暂时性起搏处理。,呼吸功能的基本监测,1.呼吸频率 有自主呼吸的病人，呼吸频率变化,是病情变化的一个敏感指标。呼吸频率异常减,慢（10次/分）或增快（24次/分）均是疾病,引起的,病理,生理改变。,2.呼吸运动 观察胸廓或,腹部,起伏，频率、节律、,深度、有无矛盾呼吸运动及双侧呼吸运动时否,对称。,3.呼吸音 肺部,听诊,了解呼吸音和啰音变化了解肺部,病变的严重程度及呼吸治疗效果。,4.四肢末梢,口唇,和甲床发绀改善情况，代表着,缺氧,的纠正情况。大部分病人的缺氧可通过氧疗和机械通,气得以改善。应用机械通气后，病人的缺氧一度得到,改善，而后又突然加重时，应首先排除机械故障所,致。,肺容量,监测,主要反映静态的通气功能，常见指标有潮气量,（VT）、补吸气量（IRV）、补呼气量（ERV）、,残气量（RV）、功能余气量（FRC）、肺活量,（VC）、肺总量（TLC）、残气量/肺总量之比。由,于肺容量的大小受年龄、身高、性别、体重、肌力和,体位等因素的影响，因此，多用实测值与预计值的百,分数来衡量，正常情况下一般应80。不能反映通,气的动态改变，故有一定的局限性。,肺通气功能监测,1肺通气量测定 反映肺通气的动态变化，比肺容量,的测定意义大。分钟通气量（VE）、分钟肺泡通气量,（VA）、最大通气量（MVV）、时间肺活量（TVC）、,用力肺活量（FVC）、最大呼气中期流量（MMEF或,FEF2575）、最大呼气中期流量时间（MMEFT。以,上通气功能监测项目以VE、MVV、第一秒最大呼出率,（FEV1.0）等指标较常用。正常情况下MVV、FVC实测,值/预计值均80。肺通气功能代表动态肺容量，可反映,气道阻塞或狭窄所引起的通气功能障碍。,换气功能监测 指肺泡气与,血液,之间的,气体交换,过程。,1 通气血流（V/Q）比例 正常V/Q 比为0.8。如果通气,大于血流（比值增高），则反映死腔量增加；若血流超过,通气（比值降低），则产生,静脉血,掺杂。,2 肺泡-动脉氧分压差（A-a)DO2（A-a)DO2是判断肺部,摄氧能力的指标，任何原因导致V/Q 失调、弥散功能障,碍和分流增加，均可使（A-a)D02 增大。,3.氧合指数（Pa02/FiO2）正常值为430560mmHg。是目前,国内外,诊断,急性肺,损伤,（ALI）和,急性呼吸窘迫综合征,（ARDS）最常用的指标，结合病史和其它指标，当PaO2/,FiO2 300mmHg 为ALI,Pa02/FiO2 60,50,不同心脏按压方法对 心脑灌注的影响,开胸心脏按压的指征,对于胸廓严重畸形，胸外伤引起的张力性气胸，多发性肋骨骨折，心包填塞，胸主动脉瘤破裂需要立即进行体外循环者，以及心脏停搏发生于已行开胸手术者，应首选直接心脏按压。,胸外按压效果不佳并超过,10min,，如具备开胸条件应采用直接心脏按压。在手术室内，应于胸外心脏按压的同时，积极作开胸的准备，一旦准备就绪而胸外心脏按压仍未见效时，应立即开胸行直接心脏按压,。,以除拇指外另外四指指腹与大鱼际均匀用力按压，忌指端用力。,频率,6080,次,/,分,胸骨角,开胸切口：胸骨左侧第,4,肋间，起于胸骨左缘,22.5cm,，止于腋中线。,开胸心脏挤压方法,开胸切口,施行胸外心脏按压时，病人必须平卧，病人背部必须有,坚实的地面或其它物体支撑。施行按压之前，术者立于或跪,于病人一侧，沿季肋摸到剑突，选择剑突以上45cm 处的部,位，即胸骨下半部为按压点。确定按压部位后，术者将一手,掌的跟部置于此部位之上，将另一手掌的跟部再置于前者之,上，手指向上方跷起，两臂伸直，凭自身前倾重力通过双臂,和双手掌向胸骨下半部加压，使胸骨下陷45cm，然后突然,放松，但减压时与胸骨接触的手掌不要离开胸骨，亦不应阻,碍胸骨的升起。如此反复进行，按压时心脏排血，减压时心,脏再充盈，形成人工循环，按压频率为100 次分。,A,B,胸外心脏按压：,病人仰卧在硬板或平地上，头与心脏处于同一平面。急救者跪于病人一侧，两臂伸直，双手交叉，手指上翘，以自身重力通过掌根部垂直按压胸骨下/处。按压与松开时间之比 1:1，下压 45 cm，频率 100 次/分。,单人/双人复苏，心脏按压 30 次行口对口人工呼吸 2 次（30:2）,儿童胸壁富于弹性，施行心脏按压时只需单手操作即,可。婴儿、新生儿只需用示指和中指进行按压；儿童则用,双手握着,胸部,，拇指在胸骨下段按压，其它手指作为背板。,儿童和婴儿的心脏位置均较成人稍高，因此应以胸骨中部,作为按压部位。儿童可使胸骨下陷2.54.0cm，婴儿则,12cm即达到要求。频率以100120次/分为宜。,有效的心脏按压能使动脉收缩压达6080mmHg，心排,血量达正常心排血量的1/41/3。监测呼气末二氧化碳分压,（P,ET,CO,2,）用于判断CPR效果较为可靠，,P,ET,CO,2,升高表,明心排血量增加，肺和组织的灌注改善。,肋骨骨折是胸外心脏按压较常见的并发症。因折断的肋骨而,损伤,内脏以致穿孔、破裂、,出血,等，也都是可能发生的并发症，尤以肺、肝和脾较易遭受损伤，应尽量避免。,1976年Ohomoto提出,腹部,间歇加压法CPR（interposed abdominal compression CPR，IAC-CPR)，它能明显提高复苏效果。IAC-CPR 的操作需两人完成，在常规胸外心脏按压时，于两次胸部按压间隙，另一抢救者按压一次腹部，以增加舒张期血压，产生主动脉返流。其作用相当于主动脉内气囊反搏提高冠脉血流。,开胸心脏按压 开胸直接按压心脏更容易激发心脏自主节律。,80%,左右心搏骤停患者的,ECG,表现为室颤或无脉性室速。室颤是心室不同区域的心肌不能同时除极和复极，造成心肌不能协调一致地收缩和舒张。,室颤时心肌耗氧量大于正常心律的心肌耗氧量，必须尽快终止，否则心肌能量耗尽，失去复跳机会。,除颤时间每延迟,1min,，存活率下降,7%,10%,。延迟,9min,以上，复苏率接近零。,Defibrillation：电除颤,电除颤是用一定能量的电流使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时发生除极化，并均匀一致地进行复极，然后由窦房结发放冲动，从而恢复有规律的、协调一致的收缩。,电除颤是治疗室颤的有效方法，粗颤时效果更好。,各种措施再加肾上腺素可将细颤转为粗颤。,早期及时进行电除颤对于提高患者,的存活率具有重要意义,室颤发生3min内除颤，70%80%的病人将恢复足够的灌注心率。推荐2min内除颤。,体内自动除颤起搏器/体外自动除颤器（automated external defibrillator，AED）,AHA 将其归入 BLS，并将该技术的使用范围扩大到所有受过培训的急救人员。,BLS 有效指征,触及大动脉,(,颈、股动脉,),搏动，可测得血压。,紫绀消失，皮肤、黏膜转红。,ETCO2,升高是自主循环恢复的第一个征象，可预测心肺复苏成功。,瞳孔变小是复苏有效的重要指征。,二、后期,复苏,后期复苏又称为进一步生命支持，是初期复苏的继续，是,借助于器械和设备、先进的复苏技术以争取最佳疗效的复苏阶,段。目的是使病人能够维持足够的心排,血量,，但前提是有相对,正常的心率、节律、收缩力，以及相对正常的血容量和血管张,力。,简易人工呼吸器 以口罩一呼吸囊人工呼吸器使用,最为广泛。用时只需将口罩紧扣于病人口鼻部，然后,按压呼吸囊即可将气体吹入病人肺内。病人被动呼出,的气体受到呼吸活瓣的限制而不会进入呼吸囊内，可,经活瓣通向大气。呼吸囊内有弹性材料，于未加压时,能使呼吸囊自动膨起，并吸入新的空气以备下次挤压,之用。呼吸囊上还装有一侧管，可供接氧气源之用，,以提高呼吸器的供氧能力。,（一）呼吸道的管理及呼吸器的应用,为了获得最佳肺泡通气和供氧，或需要行机械通气治疗者，应施行气管内插管。而对于不适宜气管内插管者，可施行气管切开术以保持呼吸道的通畅。,口咽通气道,插管喉镜,简,易,呼,吸,器,气,管,内,插,管,机械通气 利用机械装置辅助或取代病人的自,主呼吸，称机械通气。机械通气时所使用的机械,装置亦称为呼吸器。机械通气多是经气管内导管,或气管切开进行。如此则呼吸道的解剖无效腔虽,被除外，但进入肺内的气体亦即失去湿化和温暖,的机会，再加进入肺的气体的流速较快、流量较,大，更促进了气道内的蒸发。长时期进行机械通,气宜给以雾化吸入。,Breathing,以人工呼吸器或呼吸机进行更有效的机械通气,（二）监测,心电图,心脏停搏可能是心室停顿，也可能是心室纤颤，其,临床表,现,虽相同，但,治疗,却各异。只有通过心电图检查才能对二者进,行鉴别。在复苏过程中还可能出现其它,心律失常,，心电图可明,确其性质，为治疗提供重要的依据。,血气监测可提供呼吸和循环的重要指标，应维持PaO2至少不低于skPa(60mmHg）和PaCO2 4.85.3kPa(3640mmHg)之间。,监测血压并维持其稳定，在条件允许时应作直接动脉内压监测。,监测尿量、尿比重，有助于判断肾的灌注，也为输液提供参考。,监测中心静脉压（central venous pressure,CVP)，也便于给药和输液。,（三）电除颤,提倡早期除颤，因为心搏骤停的原因中以心室纤颤最为多,见，而除颤是治疗室颤最有效的手段。每延迟电除颤一分钟，,复苏成功率下降7。心搏骤停一分钟内施行电除颤者复苏生,存率为90%,5 分钟内施行电除颤者生存率为50%,7 分钟为30,%,911分钟为10%，大于12 分钟仅为2 5。儿童心室纤,颤也不少见，电除颤同样应当引起重视。,胸外直流电除颤,一般首次除颤电能为200J，第二次可加至200300J，第三次,可加至360J。如除颤仍未成功，应立即进行人工呼吸和胸外心脏,按压。小儿胸外除颤电能为2J/kg。,胸内直流电除颤,将电极板分别放置在心脏的前、后壁将心脏,夹紧，电极板用生理盐水湿透的棉巾包裹以免灼,伤心肌。尽可能用小电能除颤，成人为2080J开,始，小儿为550J）。若电除颤无效，不宜无限制,增加电能，而需给药物如,肾上腺素,、,利多卡因,以,及用,碳酸氢钠,或乳酸钠纠正严重酸血症后，再行,电除颤。,药物治疗复苏时用药的目的是为了激发心脏,复跳并增强,心肌收缩力,，防治心律失常，调整,体,液,、水、电解质和酸碱失衡。,（四）药物治疗,静脉给药：首选，迅速可靠。首选上腔静脉系统和中心静脉。,气管内给药：适用于未开放静脉而气管内插管者。将药物稀释成,10ml,注入气管内，同时进行人工呼吸。经粘膜吸收入血，发挥药效。,心内注射：不宜采用。缺陷：中断复苏、气胸、心包积血等。,肾上腺素 首选药。恢复已停跳心脏的心电活动，辅助电除,颤，增加心肌收缩力，提高组织灌流压力。按压的同时，静脉,注成人（,lmg,）肾上腺素以促使心搏恢复，必要时每间隔,5,分,钟可重复注射一次。,2.血管加压素在心跳骤停中的应用,每两次肾上腺素之间用,加压素,可以改善脑氧供,维持冠脉和肾脏的灌注压,终末器官灌注更佳,减少乳酸的生成,预后？,3 阿托品和,异丙肾上腺素,阿托品促进房室传导，对窦性心,动过缓较好疗效，适应心肌梗死而致的严重窦性心动过缓合并,低血压。窦性心动显著过缓，异位心电活动亢进，可以诱发室,颤。用阿托品使心率增速达6080 次分，可以防止室颤的发,生，心排血量也可获得改善。首次剂量0.5mg，每隔5 分钟还,可重复注射，直到心率恢复达60 次分以上。如果阿托品治,疗心动过缓效果不佳，可静滴异丙肾上腺素216ug/min。,4.利多卡因和溴芐胺,利多卡因可使心肌的纤颤阂值提高，并于心室舒张期,时，使心肌对异位起搏点,刺激,的应激阂提高，故有抗心律,失常作用，尤其适用于抗室性,期前收缩,和阵发性室性心动,过速。使用时剂量可按lmg/kg 计算，注射必须缓慢，必要,时可重复（多次）注射，亦可按13mg/min 的剂量作连续,滴注。,溴芐胺的作用类似于利多卡因，如果利多卡因复苏效果,不好，可选用溴芐胺，开始剂量以5mg/kg 为宜，若无效，,5 分钟后可重复注射，但要注意溴芐胺有引起反跳性低血压,的作用。,5.碳酸氢钠,纠正急性,代谢性酸中毒,的首选药，对抗代谢性酸中毒对心肌的不利影响。应继肾上腺素之后使用，剂量按lmmol/kg 计算。10 分钟后心搏仍未恢复者，可重复注射。但当有效循环已经恢复，即应根据血气分析结果决定是否继续使用及用量，公式如下：BE体重（kg）碳酸氢钠（mmol）=_ 4盲目大量使用碳酸氢钠对复苏不利：可引起低钾血症和氧离曲线左移，不利于组织对氧的摄取。引起,高钠血症,和,血浆,高渗透压。二氧化碳产生增加不仅可导致高碳酸血症，并可弥散到心肌和脑细胞内而引起功能的抑制。只有当各种复苏措施已采用，且效果不好时才考虑用碳酸氢钠。,（六）液体治疗,低血容量降低心脏充盈压，影响心肌收缩性，不利于自主心跳的恢复和维持循环稳定。,循环停止造成全身组织缺血缺氧，无氧代谢增加，酸性代谢产物蓄积。,扩容以维持有效血容量是恢复血压的基本条件。晶体液为主，适当输入胶体液，有利于改善组织灌流和微循环。,三、复苏后治疗,心脏停搏使全身各组织器官立即发生缺血缺氧，其中心、,肺、脑、肾和肝缺氧损伤的程度对于复苏的转归有决定性意,义。,主要任务,维持良好的呼吸功能,确保循环功能的稳定,防治肾功能衰竭,脑复苏,（一）脑复苏,防治心搏停止后缺氧性脑损伤所采取的措施称为脑复,苏（cerebral resuscitation）。为了实现脑组织中微血管的再,充盈，于循环恢复时，宜使病人的血压回升至病人平时的水,平，以利于脑内微循环的重建。脑复苏的病例都应施行机械,通气，在于保持病人氧合良好，还在于借助轻度的过度通气,(PaCO2 2535mmHg)造成,呼吸性碱中毒,，引起脑血管收缩以,减缓,脑水肿,的发展。,脑复苏的意义,脑组织的代谢率高，氧耗量大，但能量储备有限，不可逆性脑缺氧性损伤发生于脑恢复血流之后。,防治脑水肿和颅内压增高，可减轻或避免脑组织的再灌注损伤，保护脑细胞的功能。,生活自理能力乃至智能和工作能力的恢复是复苏的最终目的。,脑复苏的原则,防治和缓解脑水肿和颅内压增高；避免脑组织的再灌注损伤；保护脑细胞的成活。,脑复苏的适应证,估计心肺复苏不够及时，心脏停搏时间超过,4,分钟，且呈现明显的脑缺氧性损伤体征者。,脱水、降温和大剂量肾上腺皮质激素是目前防治急性脑水肿的有效措施。,脱水：,应以减少细胞内液和血管外液为主，通过增加出量完成；不应减少血管内液和/或限制入量。,渗透性利尿(甘露醇),强效利尿药(速尿),降温,及早降温：脑缺血缺氧最初,10min,内是降温的关键时刻。,足够降温：迅速降至,35-33(,浅低温,),。肌张力松弛，呼吸、血压平稳，,EKG,无异常。,降温到底：听觉初步恢复，四肢动作协调后方可终止。逐步复温，切忌反跳。,降温前给予镇静药，避免寒战。,降温的重点是脑组织，在大血管经过的部位可放置冰袋,理论上可以稳定细胞膜和溶酶体酶的活性，改善血脑屏障和脑血管的通透性，缓解脑水肿，但临床应用仍有争议。,应用宜尽早开始，心脏停搏的即时可静滴氢化可的松100200mg，以后用地塞米松2030mg/24h。一般使用34日即可全部停药，以免发生并发症。,肾上腺皮质激素,脑复苏的其他措施,钙通道阻滞剂,氧自由基清除剂,抑制炎性反应,Intensive Care重症监测治疗，防治 MOF,维持循环功能的稳定,维持良好的呼吸功能,防治肾功能衰竭,防治胃肠道出血,心脏骤停复苏后高血糖与神经功能差有强烈相关性,心跳骤停后应该严格控制血糖,血糖强化治疗,胰岛素将血糖控制在正常范围(80110),未显示控制血糖对预后改变,血糖控制,