肝癌的护理查房.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝癌的护理查房,目,录,病情简介,A,健康评估,B,护理诊断及护理措施,C,健康教育,D,病情简介,01,24,床,xxx,男,54,岁,03,主诉：上腹部疼痛不适半月余伴呕血、黑便,1,日,具体：,患者既往有乙肝肝硬化病史，定期复查，半月前在无明显诱因下出现上腹部疼痛不适，遂于当地医院行相关检查，示肝脏占位，,1.4,出现呕血伴黑便，呕血量约,20ml,颜色为暗红色，未予特殊处理，为求进一步治疗，特来我院就诊，且收住我科。,02,诊断：肝癌伴门静脉癌栓 乙肝后肝硬化,门脉高压伴急性上消化道出血 室性早博,1.4,16:30,呕出约,100ml,暗血性液体，医嘱予以下病重，血压脉搏呼吸血氧饱和度监护，并予以抑酸、止血、补液对症处理。心电示：窦性心动过速伴频发室早。特殊用药：,ns50ml+,生长抑素,3mg,1.4,18:00,再次呕血260ml，伴有血块，予以血浆4.5u，红细胞4u静脉输注。,1.5,3:00-6:30,解黑便650ml,9:00,予以记24小时尿量，ns50ml+特利加压素1mg泵入，,12:00,解暗血性大便200ml,急查血氨58umol/l，予以降氨对症。,1.5,1,3,:,3,0,主诉心慌不适，床边心电图示：窦性心律伴偶发室早。,14:00-16:00,解暗血性水样便,140ml,，遵医嘱输注红细胞,1.5u,1,9:30,T 38.5 遵医嘱予以琥珀氢考静滴,24h,尿量,2925ml,1.6,9:00,血小板危急值,29*10,9,/L,1.7,20:30,主诉心慌不适，心电示：窦性心律，频发室早。当日未见出血现象。,病情简介（住院期间）,1.8,10:00,白细胞危急值,1.97*10,9,/L,。,解黄色成形便,24h,尿量,900ml,1.9,停生长抑素泵入,24h,尿量,850ml,1.10,00:10,主诉心慌不适，心电示：频发室早，予以,GS250ml+,利多卡因,0.1g,静滴，动态心电图检查。,白班输液使用输液泵以,73ml/h,静脉泵入,24h,尿量,350ml,1.11,5:00,主诉心慌不适，心电示：频发室早，予以,GS250ml+,利多卡因0.,1g,静滴,9:00,停特利加压素，再次主诉心慌不适，予以特苏尼20mg静推,15:00,再次主诉心慌胸闷不适,24h,尿量,1650ml,1.13,8:30 T38.4,半枚消炎痛栓纳肛，并予以测腹围,24h,尿量,2810ml,腹围,94cm,1.14,9:00,记,24h,出入量,治疗原则：,抗感染、改善凝血功能、抑酸、保肝、利尿、营养对症,病情简介（住院期间）,健康评估,1,问诊,2,体格检查,3,实验室检查,4,影像学检查,及心电图检查,基本资料：,xxx,男,54,岁,xx,人 初中 农民,现病史：主诉,上腹部疼痛不适半月余伴呕血、黑便,1,日,既往史：,3,年前诊断乙肝后重度肝硬化，否认其他疾病史，,否认吸烟喝酒史，否认家族遗传及肿瘤史,患者病程中，无寒战、发热，饮食可，有黑便，小便正常，,体重未见明显变化,健康评估,-,问诊,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,入院时生命体征：,BP 114/72 P 74 R 19 T 36.6,现在的生命体征：？,入院时体格检查：患者神志清楚，全身皮肤巩膜无黄染，肝掌，无蜘蛛痣，双肺呼吸音清，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无腹肌紧张，无压痛反跳痛，肝脏、脾脏肋下未触及，肝区叩击痛（,-,）移动性浊音（,-,）,现在的体格检查：？,健康评估,-,体格检查,健康评估,-,实验室检查,1.4,1.5,1.6,1.8,1.9,1.10,1.11,1.13,PT,13.7,14.2,14.9,14.9,/,15.8,/,/,FBI,1.38,1.14,1.61,1.75,/,1.58,/,/,总胆,26.61,28.5,39.3,20.7,/,22.7,/,22.2,直胆,6.26,14.5,20.8,13.3,/,14.6,/,9.08,白蛋白,28.7,29.6,33.9,34.3,/,37.8,/,35.5,k,3.96,4.2,3.6,4.0,/,3.8,/,3.61,RBC,3.47,3.07,3.23,3.01,/,3.24,3.19,3.15,HGB,107,97,100,94,/,102,100,96,PLT,57,40,29,35,/,31,35,37,WBC,7.45,5.42,5.38,1.97,/,7.28,4.23,2.49,血氨,/,58,/,/,19,/,/,/,1.4 AFP1210ug/L,定量,36165ug/L,1.11 BNP 1665pg/ml,健康评估,-,影像学检查,心脏彩超,1.13,1,、全心增大（左房明显），左室舒张功能减低,2,、二尖瓣反流（轻中度），主动脉瓣反流（少量）,3,、肺动脉高压（中度）伴三尖瓣反流（轻中度）,4,、心包积液（微量）,动态心电图,1.11,1,、窦性心动过缓,2,、房早（共,139,次，成对,10,次，房速,7,阵）,3,、室早（共,143,次，短阵室速,1,阵）,CT,1.12,1,、肝右叶占位，考虑原发性肝癌，门脉右支癌栓形成,2,、肝硬化；脾大；门脉高压伴侧支循环建立；腹水,3,、双侧胸腔积液,B,超,1.4,肝脏弥漫性病变伴多发占位（肝硬化合并肝癌）、,脾大、腹腔积液、门静脉实性低回声（癌栓可能）,及,护理措施,护理诊断,1,与食管胃底静脉曲张及凝血功能差有关,有再次出血的可能,2,与肝功能损害有关,体液过多：腹水、胸腔积液,3,与抵抗力下降及白细胞减少有关,有感染的可能,护理诊断,4,与生命及健康受到疾病威胁及担心疾病预后有关,焦虑,5,与疾病消耗及肝功能差有关,有营养失调：低于机体需要量,6,与心功能差及疾病限制有关,活动无耐力,8,潜在并发症：肝性脑病、心源性休克,护理诊断,A,目标：出血能到控制且无再出血现象,B,措施：,C,评价：,1.8,解黄色成形便，,1.13,血常规化验值与之前基本维持一致，出血得到控制,1.14,评,1,与食管胃底静脉曲张及凝血功能差有关,有再次出血的可能,建立静脉双通道，予以止血、输血、补液对症处理,严密监测,生命体征，备好抢救物品,改善凝血功能，注意观察患者有无呕血黑便，四肢末梢循环，腹部体征，尿量等，并及时予以处理,急性出血期予以禁食水，稳定后予以饮食指导，进行避免腹内压增高等诱因的宣教,A,目标：胸腹水减少，体液平衡能得到维持,B,措施：,C,评价：,1.11,腹围,96cm,1.13,腹围,94cm 1.14,评,补充营养，静脉营养，输蛋白及血浆，纠正低蛋白血症，使用保肝药，改善肝功能,限制液体及钠的摄入，少食咸肉、酱菜等腌制食物,监测腹围及体重，测腹围,QD,，每次在同一时间、体位、部位测量,遵医嘱使用利尿剂，同时记,24,小时出入量,2,与肝功能损害有关,体液过多：腹水、胸腔积液,A,目标：白细胞恢复正常，体温维持在正常范围,B,措施：,C,评价：,1.5 T38.5 1.13 T38.4,其他时间基本维持在,37,以下,1.13 WBC2.49*10,（,9,）,/L 1.14,评,保持病房清洁通风，及时清理陪客,注意保暖，预防感冒,遵医嘱使用抗生素，定时监测体温，必要时遵医嘱用药，及时更换潮湿衣物,遵医嘱按时按量使用升白细胞药物，定期检测血常规,3,与抵抗力下降及白细胞减少有关,感染：,A,目标：焦虑减轻，情绪保持稳定,B,措施：,C,评价：患者仍较焦虑，能基本配合治疗,1.14,评,对待病人耐心、细心、有责任心，取得患者的信任,做好家属的思想工作，避免床边讨论病情，及时给予病人鼓励及心理安慰,最好各项操作的解释，耐心回答患者的疑问，及时满足患者合理需求,保持病房安静整洁，限制探视,4,与生命及健康受到疾病威胁及担心疾病预后有关,焦虑,A,目标：满足机体基本需要量,B,措施：,C,评价：,1.13,查血：RBC,3.15,HGB,96,g/l，白蛋白,35.5,进行输血治疗，纠正贫血和低蛋白血症,遵医嘱给予保肝药物的应用,禁食水期间进行静脉营养,急性出血期予以禁食水，稳定后予以饮食指导，给予,高热量、高维生素、高蛋白低脂温凉少渣饮食，少量多餐,5,与疾病消耗及肝功能差有关,有营养失调：低于机体需要量,A,目标：能生活自理，且无劳累感,B,措施：,C,评价：部分生活自理，暂无疲劳感。,1.14,评,体位和休息：嘱患者心律失常发作导致的心慌胸闷时取高枕卧位或半坐卧位，避免左侧卧位，保证充分的休息及睡眠,给氧：给予氧气,2-4L/min,吸入,制定活动计划，在无出血及心律失常时，鼓励其生活自理，保持心情舒畅，避免过度劳累,密切观察其心电图变化及病人主诉体征，必要时遵医嘱使用抗心律失常药，日常输液使用输液泵，维持电解质正常范围,6,与,心功能差,及疾病限制有关,活动无耐力,A,目标：未发生并发症,B,措施：,C,评价：,患者,1.9,血氨,19ummo/l,，现心电图示：窦性心律，偶见室早，未发生并发症,1.14,评,严密监测患者神志及生命体征的变化,控制出血、改善凝血功能及肝功能，避免导致出血及肝性脑病的诱因,定期监测血氨、电解质等化学指标，维持电解质平衡,评估危险因素，如有心力衰竭，电解质紊乱，低氧血症等，持续心电监护，出现频发、成对室早、阵发性室速等，及时汇报值班医生，且备好抢救物品及药物,8,潜在并发症：肝性脑病、心源性休克,01,饮食,进食高热量，高维生素，优质蛋白温凉少渣饮食，避免刺激性食物，限制水钠的摄入，少量多餐，细嚼慢咽，避免暴饮暴食,02,活动,保证情绪稳定，充足的睡眠及休息，逐渐增加活动量，劳逸结合。,03,药物,告知各药物作用级不良反应，如有不适，及时汇报,04,自我预防及监测,避免劳累及感染，防止诱发心力衰竭，避免腹内压增高的因素，如咳嗽、打喷嚏、用力大便等。注意观察呕血黑便现象，若出现及时汇报医务人员,健康教育,讨论环节？,A,该患者心慌不适的原因？,B,患者数次发热的原因？,C,腹腔穿刺放腹水的指针？,2013年美国肝病学会(AASLD)肝硬化腹水指南建议将腹水分为三线治疗：,1,、,即病因治疗、限钠(每日钠摄人量5-10ml,.,01,黑便提示,50-70ml,解,1,次三天以后恢复正常,.,02,呕血胃内积血量达,250-300ml,.,03,出血量,400-500ml,，克出现头晕乏力心悸等症状,.,04,1000ml,出现急性循环衰竭表现，严重出现休克,.,05,相关知识,-,出血病情观察（之出血量判断）,反复呕血，甚至呕吐物颜色转为鲜红色,黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进,周围循环衰竭的表现经补液及输血为改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳,门静脉高压原有脾大，出血后暂时缩小，如不见恢复肿大,补液足够、尿量正常下，血尿素氮持续或再次升高,红细胞计数、血红蛋白不断下降，网织红细胞持续上升,相关知识,-,出血病情观察（之再出血判断）,A,正常人及各种心脏病均可发生，正常人发生随年龄增长而增加,B,机械、电、化学刺激：心肌炎症、缺血、缺氧、麻醉急手术等，常见于冠心病、心肌病、心肌炎、风湿性心脏病，二尖瓣脱垂者,是一种最常见的异位心律失常,相关知识,-,室性期前收缩（病因）,C,药物中毒、电解质紊乱，精神不安，过量饮酒,。,A,临床表现,病人可感到心悸，类似电梯快速升降的失重感或代谢间期后的有力心脏搏动。听诊时，期前收缩前第二心音强度减弱，仅能听到第一心音。,C,类型,1,、二联律,2,、三联律,3,、成对室早,4,、单形性与多形性室前收缩,B,心电图特征,1,、提前发生的,QRS,波宽大畸形，时限大于,0.12s,ST,段与,T,波的方向与,QRS,波的方向相反,2,、室性期前收缩与前面的窦性搏动之前间期恒定,3,、室前收缩后可见一完全的代偿间期,相关知识,-,室性期前收缩,