泄泻中医.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二临床医学院儿科教研室,许楷斯,泄泻,目的要求,了解：泄泻的概念。,熟悉：泄泻的病因病机、辨证论治、其他疗法。,掌握：小儿泄泻的发病特点，易于产生变证的机理，常见变证的辨证治疗。,重点和难点,教学重点：掌握泄泻的发病特点、诊断要点及辨证论治。,教学难点：泄泻病因病机的了解，易于产生变证的机理。,2002,年发展中国家,5,岁以下儿童主要死因,急性呼吸道感染,腹泻,疟疾,麻疹,艾滋病,围产期疾患,其它,18%,25%,23%,4%,5%,10%,15%,WHO/UNICEF.Clinical management of acute diarrhea,，,2004,Sources:,The world health report 2003,WHO,Geneva.,一泻千里,概 述,定义：,小儿泄泻,是由外感六淫，内伤乳食，脾胃虚弱导致运化失常，引起大便次数增多，粪便稀薄或如水样为主要特征的病证。粪出少而势缓，若漏泄之状者为泄；粪大出而势直无阻，若倾泻之状者为泻。,发病情况：年龄、季节、转归、预后,范围：腹泻病（感染性与非感染性，消化不良、秋季腹泻、肠功能紊乱、婴儿乳糖不耐受性腹泻）。,概 述,古医籍认识：,素问,阴阳应象大论,：“湿胜则濡泄”,诸病源候论,小儿杂病诸候,：“小儿胃肠嫩弱，因解脱逢风冷乳食不消而变生吐利也。”,小儿卫生总微论方,吐泻论,：“皆由脾胃弱，乳哺不调，风寒暑湿，邪干于正所致也。”,医宗金鉴,幼科杂病心法要诀,指出：“小儿泄泻认须清，伤乳停食冷热惊，脏寒脾虚飨水泻，分消温补治宜精”。,病 因 病 机,病因：外感六淫、饮食内伤、脾胃虚弱,病机：脾胃运化失常，,分清别浊功能受损，清浊相干，并走于大肠。,病位：脾胃,病因病理示意图,外感六淫,乳食不节,脾胃虚弱,脾 胃 受 损,胃不腐熟,水谷不化,脾失健运,精微不布,谷反为滞,水反为湿,清浊不分,并走大肠,泄 泻,风寒泻,湿热泻,伤食泻,脾虚泻,暴泻,气阴两伤,阴竭阳脱,脾肾阳虚泻,迁延,日久,疳证,久泻,土虚木旺,慢 惊 风,脾肾阳虚,诊断要点,病史（乳食不节、饮食不洁、感受时邪）,大便次数增多及伴随症状,实验室检查：大便常规（脂肪球、少量,RBC,、,WBC,）,病因学检查（大便培养、病毒分离、,PCR,检查）,泄泻重症的表现,图为,11,个月男婴，因水样便、呕吐、发热,3,天造成脱水和体重下降，患儿精神萎靡，表情淡漠，眼窝凹陷，口唇粘膜干燥（图,1,），皮肤弹性差（图,2,和图,3,）。,图,1,图,2,图,3,中国腹泻病诊断标准（摘要）,大便次数比平时增多，每日,35,次或多达,10,次以上；大便性状有改变，呈稀便、水样便、蛋花汤样便、粘液脓便。,病程分类：急性腹泻病（病程,2,个月）。,病情分类：轻型：精神好，无脱水及中毒症状，大便次数一日不超过,10,次，中型：胃肠道症状加重，伴有轻至中度脱水或有轻度中毒症状。重型：胃肠道症状更加明显，伴有重度脱水或有明显中毒症状（烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、高热或体温不升、外周白细胞计数明显增高等）,中国腹泻病诊断标准（摘要）,实验室检查：大便镜检可有少量粘液、脂肪球或红、白细胞；大便病原体检查可有致病性大肠杆菌生长，或分离出轮状病毒等病原体。,病因分类,感染性,霍乱,痢疾,其他感染性腹泻,非感染性,食饵性（饮食性）腹泻,症状性腹泻,过敏性腹泻,其他腹泻,鉴别诊断,痢 疾,霍 乱,痢疾（细菌性痢疾）,表现为腹痛、腹泻、里急后重、排脓血便，伴全身中毒等症状,由痢疾杆菌引起，该菌属于志贺氏菌属，革兰染色阴性。,一年四季均可发生，但以夏、秋季发病率高。,急性菌痢按临床表现分为,4,型，即普通型、轻型、重型和中毒型。,粘液血便,霍乱,“二号病”，甲级烈性传染病。,霍乱弧菌为革兰氏染色阴性。,霍乱弧菌能产生霍乱毒素，造成分泌性腹泻，即使不再进食也会不断腹泻，洗米水状的粪便是霍乱的特征。,霍乱弧菌,辨证论治,-,辨证要点,辨轻重,大便次数和量，精神状况，病程等,辨寒热,从粪便颜色，性状，气味，舌苔,辨虚实,从疾病的缓急，病程长短，伴随症状等,辨证论治,-,辨证要点,定气津耗伤而判转归,：以皮肤、眼眶、口唇、舌、汗、泪、饮水情况、小便量、色、次数以辨伤阴损阳程度，辨转归变化。,常证辨寒热虚实；变证辨阴阳。,（,1,）,“利”,，便下急迫，黄褐色，伴粘液，气臭秽,-,湿热泻。,（,2,）大便夹有乳块或不消化食物，臭秽如败卵或酸腐，腹痛腹胀，泻后,减轻，口气臭秽,-,伤食泻。,（,3,）大便色淡质清，带泡沫，味道不重，腹痛明显,-,风寒泻。,（,4,）,“滑”,，食入即泻，稀溏，伴不消化食物，色淡不臭,-,脾虚泻。,（,5,）,“洞”,，大便澄澈清冷，完谷不化，五更泻,-,脾肾阳虚泻。,治疗原则,（运脾化湿）,1,虚证虚则补之,健脾益气,温补脾肾,2,实证实则泻之,消食导滞,清肠化湿,祛风散寒,3,虚实夹杂扶正驱邪，消补兼施,辨证论治“湿热泻”,治法,方药,症状,泄泻主症,+,湿热表现,+,舌红，苔黄腻，脉滑数,清肠解,热,+,化湿止泻,葛根黄芩黄连汤加减,辨证论治“风寒泻”,治法,方药,症状,泄泻主症,+,风寒表现,+,苔薄白，脉浮紧,疏风散寒,+,化湿和中,藿香正气散加减,辨证论治“伤食泻”,治法,方药,症状,泄泻主症,+,伤食症状,+,舌红，苔黄腻，脉滑实,消食化滞,+,运脾和胃,保和丸加减,辨证论治“脾虚泻”,治法,方药,症状,泄泻主症,+,脾虚症状,+,舌淡，苔白脉弱无力,健脾益气,+,助运止泻（升提）,参苓白术散加减,辨证论治“脾肾阳虚泻”,治法,方药,症状,泄泻主症,+,脾肾两虚症,+,舌淡，苔白脉微弱,温补脾肾,+,固涩止泻,附子理中汤合四神丸,辨证论治“气阴两虚”,治法,方药,症状,泄泻主症,+,伤阴伤气症,+,舌红少津，苔少，脉细数,健脾益气,+,酸甘敛阴,人参乌梅汤加减,辨证论治“阴竭阳脱”,治法,方药,症状,泄泻主症,+,阴伤阳脱症,+,舌淡无津，脉沉细欲绝,挽阴回阳,+,救逆固脱,生脉散合参附龙牡救逆汤加减,其它疗法,中医,的,其它疗法,B,E,C,D,A,中成药,推 拿,外治法,饮 食,经验方,藿香正气液：,广藿香、苍术、陈皮、厚朴（姜制）、白芷、茯苓、大腹皮、半夏、甘草、紫苏组成，辅料为乙醇。散寒化湿、和中止泻，适用于风寒泻。,中成药,保济丸：,钩藤、菊花、蒺藜、厚朴、广木香、苍术、天花粉、广藿香、葛根、化橘红、白芷、薏苡仁、稻芽、薄荷、茯苓、神曲。,解表祛湿，和中止泻，适用于风寒湿泻。,保和丸：,山楂六两（,180g,）神曲二两（,60g,）半夏、茯苓各三两（各,90g,）陈皮、连翘、莱菔子各,两（各,30g),上为末，炊饼为丸，如梧桐子大，消食和胃，适用于伤食泻。,黄连素：,从黄连、黄柏、三颗针等植物中提取生物碱（盐酸小檗碱,）,，清热化湿止泻，适用于湿热泻。,G6PD,缺乏患儿禁用。,其它疗法,推拿：脾土、大肠、板门、内八卦、足三理、中脘、七节骨；捏脊。,敷脐：炒鸡内金、吴茱萸共研成细末，以鸡蛋清调匀敷贴于脐上并以纱布封固定，每日,1,次，,3,天一疗程。,饮食：苹果洗净，置瓷缸中，隔水煮至熟烂，或置笼中蒸熟，食其果肉，量不拘。每日早晚各,1,次，每次服用,1,个。,经验方：,（一）山楂饮,炒山楂,10g,，加水,300ml,，煎水至,200ml,，分次服，用于伤食泻。,（二）石榴皮红糖饮,石榴皮,9g,，水煎加红糖服，用于久泻无积滞者。,（三）苍蚕止泻汤（罗笑容主任经验方,-,中华当代名中医经验方大典,）,苍术,6,蚕砂,6,炒麦芽,12,山楂炭,7,白芍,10,党参,10,炒扁豆,12,云苓皮,12,石榴皮,7,功效：健脾益气止泻,主治：大便溏，食后即泻，泻下完谷不化，气味微腥不臭，久泻不愈，面色萎黄，形体消瘦，神疲倦怠，舌质淡，苔白，脉缓滑。,方解：,苍术运脾燥湿；蚕砂辛温燥湿、和胃化浊止腹痛；麦芽、山楂健胃消食，运用炒、炙等炮制有收敛之功；扁豆健脾化湿，炒用加强温中健脾；茯苓皮利水祛湿，白芍理气缓急止痛，党参补中益气和胃，石榴皮可涩肠收敛止泻。,加减：若腹胀者加厚朴、香附以行气止消胀，腹痛甚者加广木香（后下）以理气止痛，久泻不止加诃子收敛止泻，胃纳呆滞、苔腻白加藿香、陈皮以芳香化湿、消食助运，若尿少加泽泻以利小便以实大便。,西医疗法,液体疗法：,液体总量、成分、速度。（口服补液盐）先快后慢，先浓后淡，先盐后糖，见尿补钾。,合并症及治疗：酸中毒、低钾血症、低钠血症。,抗感染,对症治疗：腹痛、腹胀、频繁呕吐,临证心得,升阳助中气，风药胜湿邪：羌活、防风、升麻、柴胡。,治泻当利小便：治泻必祛湿，有藿香、佩兰、白蔻仁芳香化湿，茯苓、苡仁、扁豆淡渗利湿，法夏、厚朴、苍术苦温燥湿，猪苓、车前子利水祛湿。但久病，阴不足，脉证多寒，形虚气弱，口干非渴喜饮均不可利。,临证心得,暴泻不可骤涩：暴泻须健脾、燥湿、消导、分利；久泻多温补、升提；泻下无度方可固涩。,补脾不可过甘，清热不可过苦：太甘生湿，太苦伤脾。暴泻少用纯甘，多苦温燥湿、苦寒化湿，苦寒不可过用、久用；久泻则甘温悦脾。,急性腹泻祛湿勿忘健脾：湿祛而脾运不复泻不止。用茯苓、白术、苍术。,暴泻伤阴不宜腻补：腻补则水湿失运，用乌梅、石斛以生津，不宜地黄以养阴。,脾虚久泻慎用苦寒。,名医论坛,何炎燊,1.,治泻不离湿，虚实因体质而异；湿从寒化，病在太阴，湿从热化，病在阳明。,2.,注重,4,个环节：,运脾燥湿：砂仁、陈皮、藿香,甘温补中：党参、白术、山药、白扁豆,升发清阳：葛根,酸敛生液：乌梅、木瓜。,3.,利与消导之宜忌。津伤舌燥忌分利；中气大伤，腹满如鼓之太阴寒证忌克伐太过。,名医论坛,江育仁,1.,常证重视分辨湿与热。利湿首选苍术，清热重在黄芩。,2.,变证分清阴阳损伤。暴泻多属热，伤津劫液同时热邪作祟；伤阳则是泻利已久，损伤脾肾之阳；阴阳两伤则养阴增液温扶阳气，同时辟秽开窍，通阳泄浊。,复习题纲,泄泻的中医病因病机是什么？,简述泄泻的中医辨证要点。,如何进行中医辨证论治？,泄泻中医除内治外有何其他疗法。,病案,1,苏,x,，男，,1,岁,5,个月。,主诉：腹泻、发热,2,天。,现病史：三天前流涕，继而腹泻，排蛋花水样便，,7-8,次,/,日，曾呕吐胃内容物两次，伴发热。经治疗后体温,38.5,，,呕吐止，大便减至,4-5,次,/,日，仍呈黄色蛋花样，每次量少,-,中等，纳呆微渴，小便黄短。,既往史：平素胃纳欠佳，有反复感冒史。,望、闻、切诊：精神疲乏，形体消瘦，面色黄白，皮肤弹性稍差，前囟未闭、稍凹陷，双眼眶凹陷不明显，哭时少泪，腹软不胀，肠鸣亢进，肛周潮红，舌质淡舌尖红，苔薄黄略干，指纹紫滞达气关。,实验室检查：大便常规：粘液少许，脂肪球,+,，白细胞,2-3,个，潜血试验（）。,病案,1,此患儿临床表现有什么特点？,综合四诊，应辨属泄泻什么证？如何治疗？,作为门诊病人还需要做什么实验室检查？,病史中提示平素胃纳欠佳、反复感冒有何意义？,病儿经补液和中药治疗两天，泄泻已止，体温正常，胃纳增加，第二天午后迭进三碗粥，次日复又泻下糊状大便,3,次，气味酸腐，阵阵哭闹，腹胀，脐周压痛，肠鸣音活跃，舌苔白厚。请分析其辨证及依据，拟出治法方药。,通过此病例分析，你对小儿泄泻证治有什么进一步认识？,病案,2,叶,x,，男，,10,月。,主诉：发热、腹泻呕吐,3,天，烦躁、肢冷,4,小时。,现病史：患儿三天前始发热，解蛋花水样便,20,次,/,日，量中等，伴呕吐胃内容物数次，非喷射状，在市儿童医院治疗未效，昨晚至今天泻下无度，四小时前始烦躁不安，曾呕吐咖啡样液一次，量少，四肢冰冷，遂来我院住院。起病以来无抽搐，二天来未进食，昨晚至今仅小便二次，量少色黄，入院时见频频大便，呈黄色水样，无粘液或脓血，烦渴引饮，时有恶心，无呕吐。,病案,2,既往病史，个人史，过敏史，家族史无特殊。,体格检查：,T 36,P 120,次,/,分,R 20,次,/,分,Bp 50/30mmHg,神志清楚，精神萎靡，面色青灰，发育正常，营养较差，形体消瘦，全身浅表淋巴结未触及，皮肤呈网状花纹，弹性较差，前囟未闭、凹陷，双侧眼眶凹陷，啼哭无泪，呼吸深长，口中酮味，唇周青紫，腹部膨胀，四肢湿冷，指甲苍白。舌质淡红，舌苔薄。脉微欲绝，指纹紫滞达气关。,病案,2,此例病人应辨属泄泻什么证？请拟治法方药。,其西医诊断是什么？依据为何？,其西医治疗原则是什么？,此患儿还需作什么实验室检查？,再见,