肾性贫血血液净化中心治疗规范.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,肾 性 贫 血,治疗方案,4,诊断与评价,2,治疗目标,3,肾性贫血的原因,1,3,原因,4,叶酸及,VB12,缺乏,甲状旁腺功能亢进,6,铁缺乏,5,失血,8,铝中毒,7,9,与透析相关的溶血,1,EPO,相对缺乏,2,红细胞寿命缩短,尿素症毒素及,RBC,生,成抑制因子的存在,肾性贫血的原因,肾 性 贫 血 的 原 因,促红细胞生成素（,erythropoietin,）相对缺乏是肾性贫血的主要原因。,80%EPO,是由肾脏皮质和外髓部分小管周围的纤维母细胞产生。,CKD,患者残余肾功能减少，,EPO,产生相对不足。,肾 性 贫 血 的 原 因,失血,CKD,患者存在血小板功能障碍，常有出 血倾向,每次透析时血液透析器及管路残血、凝血,反复化验取血等,肾 性 贫 血 的 原 因,与透析相关的溶血,透析液污染：如氯胺、硝酸盐等,使用低渗透析液或过热透析液,应用甲醛作为复用的消毒剂，可以产生抗,N,型红细胞抗体,血泵的转运导致机械性红细胞损伤,高血流量通过狭窄的静脉导管或穿刺针使红细胞受损,肾 性 贫 血,治疗方案,4,诊断与评价,2,治疗目标,3,肾性贫血的原因,1,CKD,患者贫血的诊断,既往,1972,年,WHO,的标准，贫血的限定是成年男性,13g/dl,，成年女性,Hb12g/dl,，绝经期前女性及青春期前的患者,11g/dl,。,2006,年,K/DOQI,关于,CKD,贫血治疗的指南中，限定了成年男性,Hb13.5g/dl,，成年女性,Hb13g/dl,CHOIR,（,1430,病例）,CREATE(600,病例,),较高的,Hb,（,13,15g/dl,）组较,Hb,相对低组（,10.5,11.5g/dl,）其死亡、卒中、心梗及因心衰住院的风险均显著增加。,所有原因的死亡率,心血管事件,左心室肥厚,住院治疗,生活质量,输血的需求,通路血栓,其他血栓形成事件,血压的变化,血透患者透析的充分性,非透析患者肾脏病的进展,2007,年,K/DOQI,指南提出,Hb,靶目标值是,1112g/dl,同时个体化治疗，根据患者的不同情况进行,Hb,靶目标值的调整,肾 性 贫 血,治疗方案,4,诊断与评价,2,治疗目标,3,肾性贫血的原因,1,EPO,的治疗,剂量,:50,150IU/kg.w(,中国,),注射途径：皮下或静脉注射,用药间隔：,1,3,次,W,大剂量,EPO,：,12000IU,W,24000IU,2W,EPO,方案调整,增量标准：,始用,EPO,后2-4周,Hct,上升8%，或超过靶值，减量25%,DOQI,建议,可以每周一次/每两周一次，皮下注射,三原则,1.以适当的速度达到靶值,以尽早纠正贫血.,2.尽量减少药物副作用,降低并发症的发生.,3.寻求最好疗效的最小剂量,降低药物费用,.,15,EPO,治疗副作用,高血压：,20%,左右的肾性贫血患者接受,EPO,治疗后出现高血压或高血压的加重。,机制：与血管壁的反应性增加及红细胞增加引起的血流动力学有关,与,EPO,治疗相关的高血压应注意是否存在细胞外容量负荷过的情况，调整超滤量。在此基础上调整降压药物。一般不因高血压停止,EPO,的治疗，除非是难以控制的进行性高血压。,EPO,治疗低反应,定义：,在一定剂量的,EPO,治疗下，,Hb,水平反而下降或维持一定的,Hb,水平所需,EPO,剂量显著增加；,或者红细胞生成素剂量已经超过了,500IU/Kgw,，,Hb,水平仍不能超过,11g/dl,。,血液透析患者在为期,6,个月的,EPO,治疗时表现为低反应的比率大约占,10%,。,影响,EPO,疗效的因素,感染,/,炎症,铁缺乏,叶酸或,VB,12,缺乏,纤维性骨炎（甲旁亢）,血红蛋白病,慢性失血,营养不良,铝中毒,最常见的原因是铁缺乏，要在铁充足时，考虑其他因素并纠正可逆因素,相 关 因 素,铁剂的补充,缺铁原因：失血、铁摄取或吸收不良和供求失衡，使用,EPO,生血过快,铁剂种类,静脉：右旋糖酐铁、蔗糖铁及葡萄糖酸铁,口服：硫酸亚铁,(,元素铁,20%),、葡萄糖酸亚铁,(12%),、琥珀酸亚铁,(36%),、多糖铁复合,物,(46%),，丁烯二酸亚铁,(33%),。,剂量：,100-150mg/d(,元素铁,),。,铁剂的补充,NKF-K/DOQI,指南明确指出慢性肾功能衰竭维持性血液透析患者血清铁蛋白（,Fer,）,100-800ng/ml,、转铁蛋白饱和度（,TAST,）,20%,时建议接受静脉补铁治疗,当,Fer800ng/ml,、,TAST50%,时，,3,个月内须暂停静脉补铁治疗，因为此时继续使用静脉铁剂可能导致铁毒性的蓄积并可能导致感染发生的风险增加。,铁剂的补充,Kamyar Kalantar-Zadeh等对24例高血清铁蛋白慢性肾功能衰竭血液透析患者进行骨髓涂片检查，结果显示此部分患者骨髓铁染色积分与血清铁蛋白水平并不平行，部分高血清铁蛋白患者骨髓铁染色积分甚至减低,因此，血清铁蛋白水平并不能真实评估患者体内铁储备情况,Kamyar Kalantar-Zadeh,，,Friedrich C.Luft,Michael H.Humphreys,et.al.Moderately high serum Ferrtin concen-tration is not a sign of iron overload in dialysis patients.Kidney International,，,Vol.56(1999).pp.758-759,铁剂的补充,2001年K/DOKI指南指出在针对慢性肾功能衰竭贫血患者的补铁治疗前，需评估血清铁蛋白和血清转铁蛋白饱和度的水平，并需要警惕高血清铁蛋白与感染发生率增高之间的相互联系。,K/DOQI指南亦指出在血清铁蛋白800ng/ml的慢性肾功能衰竭透析患者中，也可能存在功能性铁缺乏的情况，而只有在血清铁蛋白水平2000ng/ml时，才可能出现铁蓄积导致的毒性反应,National Kidney Foundation.KDOQI clinical practice guidelines for anemia of chronic kidney disease,2000.Am J Kidney Dis.2001;37(Suppl 1):S182S238.,铁剂的补充,2006年K/DOKI指南强调了在血清铁蛋白水平500ng/ml、血清转铁蛋白饱和度20%的慢性肾功能血液透析患者中亦存在铁缺乏情况，通过补铁治疗可使该部分患者贫血情况得到改善,National Kidney Foundation.KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease.Am J Kidney Dis.2006;47(Suppl 3):S1S146.,铁剂的补充,Daniel W.Coyne等针对功能性铁缺乏合并高血清铁蛋白的血液患者（Fer500-1200ng/ml,TSAT25%）对补铁治疗的反应和安全性进行了一项前瞻性的随机、对照的多中心临床研究（DRIVE STUDY）,静脉铁剂治疗组,VS,不使用静脉铁剂组 （,n=134,）,结果显示治疗组患者血红蛋白浓度的增加（,P=0.028,）及血红蛋白的增加速度（,P=0.041,）均较对照组有显著差异，在转铁饱和度的增加方面，治疗组与对照组对比同样有显著的差异（,P0.001,），而网织红细胞计数的下降仅出现在对照组，这也提示在,ESAs,治疗后对照组出现了铁缺乏的加重。两组间相关并发症的发生率（心血管事件、感染等）经统计并不存在显著差异（,P=0.558,）。,Ferric Gluconate Is Highly Efficacious in Anemic Hemodialysis Patients with High Serum Ferritin and Low Transferrin Saturation:Results of the Dialysis PatientsResponse to IV Iron with Elevated Ferritin(DRIVE)Study.J Am Soc Nephrol 18:975984,2007.,铁剂的补充,DRIVE研究组在DRIVE研究的基础上进行了后续的跟踪研究（DRIVE-II STUDY），结果显示在DRIVE研究所得到的结果的基础上，对功能性铁缺乏合并高血清铁蛋白患者使用静脉补铁治疗后可减少ESAs的用量，从而减少又ESAs应用所导致的相关并发症,但是同时也发现，目前暂时没有确实可靠的指标来衡量患者接受静脉补铁治疗后的反应,AK Singh1,DW Coyne2,W Shapiro3 and AR Rizkala4,the DRIVE Study Group.Predictors of the response to treatment in anemic hemodialysis patients with high serum ferritin and low transferrin saturation.Kidney International(2007)71,11631171.,铁剂的补充,我们得出的结论是：,1、在CRF血液透析患者中，血清Fer800ng/ml并不是限制静脉补铁的指标，需同时结合HGB及TSAT水平总体评估，必要时可考虑行骨髓涂片铁染色检查评估骨髓铁储备情况；,2、针对TSAT大于20%、Fer在500-1200ng/ml的CRF贫血患者，使用静脉补铁治疗是有效的，而且不会导致铁中毒或相关并发症（心血管事件、感染等）的发生率增加；,3、该部分患者接受静脉补铁治疗后，ESAs用量可适当减少，从而减少了由ESAs应用所导致的相关并发症（高血压、心血管事件等）。,静脉补铁计算公式,初始剂量=体重（,kg,）,(Hb,目标值,Hb,实测值,g/L,）,0.24+,储存铁（,mg,）,系数,:0.24,0.0034,0.07,1000,Hb,中含铁大约,0.34%;,血容量约占体重,7,；,1000,由,g,变为,mg),右旋糖酐铁:提高血红蛋白1,g，,需右旋糖酐铁300,mg。,1.25mg,静脉滴注作为实验 无反应继续,2.100,mg HD,后给予 共10次,3.两周后复查,TSAT0.2,SF,100g/L,再10次,4.如已达标,每周一次50-100,mg,共10次,5.如,Hct,TSAT,SF,均已达标,25-100,mg/w,维持,静脉补铁,甲状旁腺机能亢进,机,制：,PTH,作用于,CFU-E，,抑制骨髓造血。,PTH,引起红细胞脆性增加。,PTH,诱发骨髓纤维化,。,甲状旁腺机能亢进,PTHpg/ml,Hct%,PTH,对,Hct,增加的影响,Rilinadepe 1996,N=165,N=453,N=102,PTH,水平对疗效的影响,Goicoechea,等选择,28,例中到重度继发性甲旁亢患者，每次透析后给予钙三醇,2g,静脉注射，治疗,3,个月及,12,个月后，患者的,Hct,及,Hb,水平显著升高，改善贫血症状进而减少,EPO,用量。,Albitar,等选择12例血液透析6个月以上且依赖,EPO,治疗患者为研究对象，进行18个月的前瞻性临床观察。结果显示：,Alpha-25-,羟维生素,D,3,可以降低患者血清,PTH,值，改善患者贫血。,PTH,水平对疗效的影响,血清生化检查结果：,EPO,低反应组血清,PTH,水平显著高于正常反应组，其它生化检查结果两组间无差别。,骨组织形态检查结果：,EPO,低反应组在破骨细胞、骨吸收及骨髓纤维化的程度等显著高于正常反应组。,结论：,EPO,治疗的低反应与继发性甲旁亢导致的骨髓纤维化有关。,感染,/,炎症,炎症时网状内皮系统功能阻滞，铁的贮存与利用障碍。,炎症时，炎症细胞因子，如,TNF,IL-1,，,IL-6,，,IFN,对内源或外源性,EPO,均有抑制作用。,炎症时，急性时相反应蛋白(,CRP),增高，血清白蛋白下降，影响造血。,CRP,是炎症、感染、心血管疾病及恶性肿瘤等疾病时机体产生的一种急性时相蛋白。,CRP,与血液透析、腹膜透析患者的低蛋白血症及死亡率呈显著相关。,CRP,是预测炎症的敏感指标，也是尽早发现,EPO,抵抗的标志物,铝负荷过量或中毒,铝可以干扰铁的吸收，阻碍铁的利用和运输。,干扰血红素合成酶功能，抑制,Hb,的合成。,增加转铁蛋白与铝结合。,铝抑制内源,EPO,生成,干扰外源,EPO,的作用。,采用去铁胺治疗铝中毒效果好的患者，发现循环中,EPO,水平增高，表明铝对,EPO,有直接抑制作用。,Thank You！,