门诊血透患者血液透析事件监测.pptx

单击此处编辑母版标题样式,Page,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,Page,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,Page,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,Page,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,Page,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,Page,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Page,门诊血透患者血液透析事件监测,门诊血透患者血透事件监测与防控,监测背景,监测目的,监测具体实施方法,监测须采取的干预措施,一,三,二,四,一、监测背景,以每年超过,11%,的速率不断增长,我国血透患者人数多,2011,年：,124.8,人,/,百万人口,2008,年：,79.1,人,/,百万人口,Zuo L,et al,2010;Xie YS,et al,2008;,孔繁莹等,2008;,全国血液透析病例信息登记系统，,2012.,基础疾病多,营养不良,免疫功能受损,长期在血管通路进行,穿刺或留置导管,血透患者是医院感染的易感人群,一、监测背景,万启军,2006;,于敏,2009;,李永生,2006;,徐筱琪,2003,.,Vanholder R,et al,2002;Lok C E,et al,2014;,van Diepen A T,et al,2014;Rojas L,et al,2013,医院感染,发生率：,国外,:,20%30%,我国,:,28%50%,内瘘,人工血管,其他通路,隧道式血管通路,非隧道式血管通路,中心静脉置管的血透患者血流感染率是动静脉内瘘的,9,倍，是动静脉人工血管的,5,倍,。,（,Klevens.Semin Dial,2008,）,危险因素从低到高依次为：,增加患病率和病死率,增加抗菌药物使用率,延长患者住院天数,增加患者住院费用,一、监测背景,血透感染会造成不良后果,Hong Z,et al,2010;Boyce J M,et al,2012;Burns A,et al,2010.,2008,年，,美国,37000,例使用,CVC,的血透患者发生血流感染,，,1/4,因感染而死亡,。,（,MMWR Morb Mortal Wkly Rep,，,2011,）,2010,年美国肾脏数据系统统计，由菌血症或败血症导致入,院的血透患者从,1993,年到,2008,年增长了,47%,。,（,USRD 2010,）,美国一例血液透析导管相关性菌血症患者，治疗费用可高,达,$4500,。（,Reed S D,et al,2005,）,监测,是预防和控制血透感染的先决条件,通过对血透患者的监测，,可,明确感染,的,高风险人群,，,并,了解其流行趋势，有利于采取有效的防控措施,一、监测背景,血透感染可控可防，监测至关重要,Chenoweth C E,et al,2015;Trepanier P,et al,2014;Gupta N,et al,2013Sucupira C,et al,2012;,Ferrero S,et al,2008;George A,et al,2006.,2008,年，,美国医疗保险和医疗补助服务中心把监管和监测,作为,ESRD,患者透析护理的一部分，旨在减少因血管通路感,染而日益增加的医疗费用支出。,（,Fed Regist,2011,）,英国一家医疗机构仅对血透感染相关情况进行监测，菌血,症和抗菌药物使用率明显下降。,（,George A,2011,）,NSDAD,终,末期肾病,患者：多重,耐药菌,感染的治疗、肝炎,的患病率和乙肝疫苗的,使用、感染防控等,患者,个体血透不良事件的信息极少,DSN,隔夜留院观察、门诊静脉使用抗菌药物和血培养,阳性发生率,数据的收集,不由,专业的经过培训的感控人员完成；单独口服抗菌药物者没有列入统计范围,NHSN,每月头两个工作日内不同血透通路类型的患者,静脉,使用抗菌药物、血培养阳性以及血管穿刺部位出现脓、红、肿胀,加剧发生率,国家血透相关疾病监测,透析监测网络,国家健康照护安全网络,文献回顾,作者,来源,研究对象（例）,血透事件现状,Tokars J I,et al,2002,美国,75535,13705,例血透事件，住院,10102,例，静脉使用抗菌药物,2885,例，血管通路感染,2429,例，,1292,例因感染而更换通路,Klevens R M,et al,2008,美,国,28047,临时中心静脉置管者住院率占,34.7%,、血路感染率,27.1%,，明显高于内瘘或人工血管,George A,，,et al,2006,英,国,340,通过,2,年的监测，静脉使用抗菌药物率从,7.7%,下降至,4.1%,，住院率从,4.0%,下降至,1.4%,Balkhy H H,et al,2011,沙特阿拉伯,/,通过,20,个月监测，住院率从,10.4%,降至,6.4%,，抗菌药物使用率从,11.7%,降至,6.4%,，导管相关性菌血症从,4.4%,降至,3.6%,Badawy D A,et al,2014,科威特,9487,内瘘、人工血管、隧道式导管及非隧道式导管住院率、血培养阳性率、静脉使用抗菌药物率均明显低于,Klevens R M,等的报道,文献回顾,高发部位为,呼吸道,以,血管通路,为主,医院感染的部位,感染病原菌以,金黄色葡萄球菌,为主,留置导管者病原菌以,G+,为主，主要为金黄色葡萄球菌,感染病原菌分布,血透患者感染：,严重基础疾病如糖尿病和贫血、高龄、侵袭性治疗操作、输血和透析时间等,导管相关性血流感染,：,留置时间、基础疾病、插管部位,感染危险因素,文献回顾,（,林红燕,2005;,陈玲,2006;,章慧娣,2006;,毛艳卿,2012;,王海燕,2013;,赵海霞,2013,）,（,汤善芳，,2009,）,（,肖志英,2014;,张渊,2012;,赵丽平,2013,）,（,赵海霞,2013,）,（,于敏,2009;,林红燕,2005;,汤善芳，,2009;,钱晓惠,2010;,陈亚萍,2014,）,（,赵丽平,2013,）,文献回顾小结,国外,针对,门诊血透患者血透事件的研究报道仍然,较,少,监测,方法和,流程,不完全适用于我国,国内,对,血透事件的研究尚处于探索,阶段,目前,相关研究,报道极少,在美国,NHSN,门诊血透患者血透事件监测方法的基础上，不断优化改进，统一监测定义和方法，,形成适合我国国情的门诊血透患者血透事件监测方案,了解我国门诊血透患者血透事件的发生现状以及抗菌药物的使用情况，为,干预和控制,非隧道式中心导管的使用、有效管理抗菌药物使用，奠定基础,二、监测目的,三,、监测具体,实施方法,1,监测相关概念及理论,2,监测对象,3,监测方法和流程,门诊血透患者,指在血透室进行,维持性,血液透析的门诊患者，其中包括,短期血透患者,（如因假期、急诊、短期转床等原因维持血透,30,天或,13,次的患者），但不包括在,病房住院,的血透患者。,血透事件监测（,Dialysis Event Surveillance,）,指监测,每月头两个工作日内,维持血透的门诊患者在本月内发生的血透事件。,相关概念,工作日（,Working Days,）：,指当日可以在血液透析室为患者提供血液透析治疗。,21,天原则（,21 day rule,）：,指两次血透事件发生时间间隔,21,天后，才能认为是两个不同事件，反之如果,21,天，应考虑为一次事件。,相关概念,星期日,星期一,星期二,星期三,星期四,星期五,星期六,2017/1/1,2017/1/2,2017/1/3,2017/1/4,2017/1/5,2017/1/6,2017/1/7,休息,工作日,1,工作日,2,工作日,3,工作日,4,工作日,5,工作日,6,血透事件,使用抗菌药物,血培养阳性,血管通路部位出现脓、红或肿胀加剧,同时，,在这三种血透事件基础上推算出,：,血管通路感染,血管穿刺部位感染,血流感染,血管通路相关性血流感染,相关概念,1.,使用抗菌药物（,Antimicrobial Start,）,指在门诊血透期间所使用的抗细菌,/,真菌药物（不包括抗病毒药物）情况，无论治疗时间和用药的目的如何（即无论使用抗菌药物是否与血透有关）,本研究监测的是全身使用抗菌药物情况，给药途径包括口服、肌注或静脉。,NHSN,仅监测,静脉,使用抗菌药物,相关概念,使用抗菌药物（,Antimicrobial Start,）,遵循,21,天原则,：,第一种抗菌药物使用时间,21,天后更换第二种抗菌药物时，才能认为是两个不同事件；,抗菌药物使用时间,21,天，停用后又重新使用，应该考虑为一次事件；,如果患者现在所用抗菌药物是从住院期间连续使用，应把住院期间抗菌药物开始使用日期作为门诊血透的抗菌药物首次使用日期,2.,血培养阳性（,Positive blood culture,）,包括门诊期间、由门诊转为住院后,1,天内（即住院当天和住院的第,2,天）任何血培养阳性（包括怀疑为污染）的报告。,3.,血管通路部位出现感染表现,指出现脓、发红、或肿胀加剧，排除血管通路相关性血流感染。,相关概念,4.,血管穿刺部位感染,（,Local access site infection,）,指血管穿刺部位出现脓、或者超过预期的发红、或超过预期的肿胀，但未发生血流感染。,5.,血流感染,（,Bloodstream infection,）,指任何一次血培养阳性，排除污染。,相关概念,6.,血管通路相关性血流感染,（,Access-related bloodstream infection,）,血流感染，且与血管通路部位有关或来源不明。,7.,血管通路感染,（,Vascular access infection,）,包括血管穿刺部位感染或血管通路相关的血流感染,相关概念,血透患者感染预防控制指南,血透患者血流感染预防控制指南,CDC,NKF,APIC,监测,并通过,NHSN,反馈（核心措施第一点）,应对血透人群进行感染相关,监测,应对血透患者进行感染,监测,并干预,1,2,3,血透患者血流感染,预防控制指南,肾脏病预后质量,指南,（,KDOQI,）,血透患者感染,预防控制指南,（,Rebmann T,et al,2011,）,（,Nelson R G,et al,2007,）,（,CDC,2008,）,相关理论,国家健康照护安全网络（,National Healthcare Safety Network,NHSN,），血透事件监测（,Dialysis Event Surveillance,）,NHSN,是美国最大的医院感染监测报告系统，旨在通过上报的数据明确问题存在的环节，评价防控措施的效果，最终减少医院感染的发生。,NHSN,血透事件监测,相关理论,门诊血透患者列表,血透事件监测表,血透事件表,门诊血透患者监测分母统计表,血透事件统计表,借鉴,NHSN,血透事件监测方案、,参阅相关文献,、,咨询有关专家,、,根据研究需要,课题组、血液透析临床医学专家和医院感染管理专家共同自主设计,研究设计,前瞻性调查,研究工具,监测方法,具体实施,监测方法,血,透室具体实施监测工作,，专职,感控,人员汇总,统计、分析和,反馈,具体,监测流程图如下：,监测方法,Step 1,编号：姓名：性别：男女 年龄：岁 就诊号：联系电话：门诊 住院，科室,血管通路类型：隧道式中心导管非隧道式中心导管 部位：锁骨下静脉 股静脉颈内静脉 其他 我院置管：是否 置管日期：年月日,诊断：糖尿病：是否,透析日期,血透事件相关情况（“是”填“,+”,，“否”填“,-”,；有编号者填写编号，如；“最高体温”填具体数值，如,39.5,）,全身使用抗菌药物,血培养阳性,LASI,：渗液渗血脓红肿热痛,其他感染,具体问题,具体结果,签名,口服肌注静脉,抗菌药物名称,使用原因,送检日期,结果,来源：血管通道非血管通道污染不确定,c c c,穿刺点,穿刺点周围皮肤,隧道口,穿刺点皮下组织,处理：百多邦庆大霉素抗菌药物封管（名称）其他（具体）,肺炎其它下呼吸道上呼吸道尿路其它部位（具体）,当日最高体温,寒颤,其他（具体）,通道拔除,重新置管类型,住院,死亡,年月,表2 血透事件监测表,HIS,查询,，,表,1,、表,2,填写,基本信息,填写完毕后将,表,2,置于患者病历夹中,每班管床护士,负责观察和监测患者感染情况，患者每次透析时均逐一填写,表,2,中相关感染情况,Step 2,编号：姓名：性别：男女 年龄：岁 就诊号,：,联系电话：门诊 住院，科室,血管通路类型：隧道式中心导管非隧道式中心导管 部位：锁骨下静脉 股静脉颈内静脉 其他 我院置管：是否 置管日期：年月日,诊断：,糖尿病：是否,透析日期,血透事件相关情况（“是”填“,+”,，“否”填“,-”,；有编号者填写编号，如；“最高体温”填具体数值，如,39.5,）,全身使用抗菌药物,血培养阳性,LASI,：渗液渗血脓红肿热痛,其他感染,具体问题,具体结果,签名,口服肌注静脉,抗菌药物名称,使用原因,送检日期,结果,来源：血管通道非血管通道污染不确定,穿刺点,穿刺点周围皮肤,隧道口,穿刺点皮下组织,处理：百多邦庆大霉素抗菌药物封管（名称）其他（具体）,肺炎其它下呼吸道上呼吸道尿路其它部位（具体）,当日最高体温,寒颤,其他（具体）,通道拔除,重新置管类型,住院,死亡,感控护士根据表,1,随时追踪,被监测的患者，并查看表,2,临时透析或固定透析但下次该来却没有来的患者,电话,随访,29,Step 3,每月从实验室获得当月血培养阳性名单，或通过,LIS,系统查询,感控护士统计每月头两个工作日所有维持血透的门诊患者总数（同一个患者只统计一次,）,分别统计以上患者中各种血管通路类型的总数,如果血管,通路超过一种，只统计,感染危险因素最高,的,通路,Step 4,感控护士完成,表,1,：,以上,患者中所有发生血透事件的在列表中,记录,Step 5,感控专职,人员用,EXCEL,录入数据，,完成血透事件发生率的统计分析，并,反馈,Step,6,EXCEL,表录入监测数据,统计血透事件等数据,血透事件例数,多种,血透事件同时发生时，遵循,21,天原则，统计最先发生的血透事件,。,还,需统计血流感染、血管通路相关性血流感染和血透通路感染例数,。,患者总数,指内瘘、,人工血管、隧道式中心导管、非隧道式中心导管及其他通路血透患者例数,。,血管,通道超过一种，应记录感染危险因素最高的通道,。,危险,因素从低到高依次为,：内瘘、,人工血管、其他通路、隧道式中心导管、非隧道式中心导管。,血透事件发生率,分别计算不同血管通路类型的血透患者血透事件发生率和各具体血透事件发生率。,监测指标,Page,36,中国医院协会能力建设项目中,血透事件监测情况,2013,年,10,月,-2014,年,9,月监测总例数为,42795,例,内瘘占,73.5%,，显著高于美国,NHSN2006,年报道的,43%,不同区域各类血透方式监测情况,地区差异大,地区,监测例数,内瘘,人工血管,隧道式中心静脉置管,非隧道式中心静脉置管,其他,（,%,）,（,%,）,（,%,）,（,%,）,（,%,）,J,14334,73.7,1.6,18.9,5.5,0.3,A,5717,90.2,0.2,6.3,2.7,0.6,B,1335,83.6,0.0,14.3,2.1,0.0,C,9162,51.0,0.3,21.6,26.7,0.4,D,2944,81.3,0.7,14.8,3.1,0.0,E,2548,84.5,0.0,7.8,4.8,2.9,F,2668,76.8,0.5,14.4,4.9,3.4,G,1524,74.3,0.0,14.8,9.7,1.2,H,1418,83.1,8.1,5.9,1.1,1.8,I,1145,91.9,2.4,2.0,3.7,0.0,小计,28461,73.5,0.8,13.6,11.2,1.0,合计,42795,73.5,1.0,15.4,9.2,0.8,不同血透方式血透事件发生情况,不同季度总体血透事件发生率变化趋势,血透事件发生率,地区差异大,地区,监测例数,血透事件,发生率（,%,）,J,14334,3.4,A,5717,0.4,B,1335,1.3,C,9162,1.2,D,2944,1.8,E,2548,3.5,F,2668,6.9,G,1524,8.9,H,1418,0.1,I,1145,0.7,小计,28461,2.2,合计,42795,2.6,不同血透类型血透事件发生情况,血管通路类型,具体血透,事件,发生率,%,转归,用抗菌药物,血培养,+,穿刺点表现,BSI,穿刺点感染,通路相关,BSI,通路感染,住院,死亡,内瘘,1.8,0.1,0.1,0.0,0.1,0.0,0.1,1.0,0.1,人工血管,0.9,0.0,0.0,0.0,0.0,0.0,0.0,0.0,0.0,隧道,式,CVC,3.5,0.5,1.2,0.3,0.7,0.4,1.0,2.5,0.1,非隧道,式,CVC,2.6,0.4,0.8,0.4,0.9,0.4,1.1,3.9,0.2,其他,4.8,0.3,0.3,0.3,1.5,0.3,0.9,4.8,0.0,合计,2.1,0.2,0.3,0.1,0.3,0.1,0.3,1.5,0.1,血透事件全名依次为：,全身,使用,抗菌药物,；,血,培养,阳性,；,血管,通路部位出现脓、发红或肿胀加剧,；,血,流,感染,；,血管,穿刺部位,感染,；,血管,通路相关性血流,感染,；,血管,通路,感染,。,BSI,为血流感染,使用抗菌药物情况,其他感染相关问题,1.6%,患者发生血透事件之外的感染相关问题,我国资料与美国,NHSN2006,年比较,抗菌药物使用,我国更低，可能的原因,我国的抗菌药物管理,我国门诊透析患者可能更轻，重病人大多住院了,中国数据包括口服抗菌药物，美国仅为静脉,美国数据为均数，而我国为汇总后平均,血流感染,我国更低，可能的原因,血培养送检少,我国门诊透析患者可能更轻，重病人大多住院了,美国数据为均数，而我国为汇总后平均,我国资料与美国,NHSN2006,年比较,四、监测须采取的干预措施,APIC 2010 Guidance,环境物体表面清洁消毒,器械清洁消毒灭菌,手,卫生,患者与医务人员免疫接种,安全注射,患者及家属教育,操作,前后感控,标准预防,/,接触隔离,血管通路维护,水处理及监测,质量改进,Page,50,Page,51,Page,52,Page,53,1.,监测并反馈,每月进行血透事件监测，计算血透事件率并分析危险因素,同采用相同定义和流程进行监测的其他医疗机构的血透事件发生率进行比较,监测的结果、意见和建议，主动对一线临床医务人员和血透病房的管理者进行书面反馈,2.,强化手卫生,手卫生监测：每月定期监测手卫生执行情况，统计依从性和正确性，按时反馈,依从性,=100,正确性,=100,手,卫生督导表,手卫生时机：,2,前,3,后,3.,导管护理,/,血管通道观察,每季度对血管通路置管和维护过程进行督导：,遵循无菌技术,填写督导表,结果录入分析后反馈临床医务人员,导管维护,Checklist,导管维护督导表,穿刺部位护理,Checklist,导管穿刺部位护理督导表,内瘘,/,人工血管置,管,/,拔管,Checklist,内瘘,/,人工血管置管督导表,消毒督导表,注射药物,配药,Checklist,注射药物配药督导表,注射给药督导表,4.,患者健康教育,/,鼓励,提供以,预防感染为主题的健康,教育,：,血管,通路的护理、手卫生、导管使用相关风险、识别感染征象以及离开血透机构后血管通路的自我管理,。,可,制定预防血透事件相关的调查问卷，调查患者对院感知识的知晓率及正确率，每月统计并反馈临床医务人员。,5.,员工教育和技能评估,提供感控相关培训,：,导管,护理和无菌,技术,开展,操作技术的能力,评估,：,导管,的护理和血管穿刺术,，至少,每,6,至,12,月一,次,培训,结束后，现场考试评估培训效果，统计试卷分数并反馈临床医务,人员,6.,尽可能减少导管的使用,通过,一体化的努力（如通过患者的健康教育、员工教育等）减少导管的,使用,每日,评估置管的,必要性,每月,统计临时和长期中心静脉导管置管数，并与中心静脉导管所致的血流感染事件对应比较，反馈临床医务,人员,期望,通过监测改进,的,目标,减少导管使用，达到,NKF-KDOQI,的目标：,65%,患者使用,AVF,，,10%,的患者使用,CVC,进行血透,提高手卫生依从性和正确性：力争,95%,逐步降低血透事件发生率,谢 谢,!,