《中国甲状腺疾病诊治指南》(一)-甲状腺功能亢进症.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国甲状腺疾病诊治指南,中华医学会内分泌学分会,甲状腺功能亢进症,甲状腺功能亢进症,概 念,甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢,甲状腺功能亢进症,概 念,甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢。,甲状腺毒症（,Thyrotoxicosis,）：任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，引起甲亢表现。,甲状腺功能亢进症,概 念,甲状腺毒症（,Thyrotoxicosis,）,包括,甲状腺滤泡被炎症破坏、滤泡内储存的甲 状腺激素过量进入循环引起的甲状腺,机能亢进,亚急性甲状腺炎,安静型甲状腺炎,产后甲状腺炎,甲状腺功能亢进症,病因,甲状腺功能亢进症：,Graves,病,结节性甲状腺肿伴甲亢,(,多结节性毒性甲状腺肿,),自主高功能腺瘤（,Plummer disease,）,碘甲亢,垂体性甲亢,甲状腺功能亢进症,病因,甲状腺功能亢进症：,Graves,病,结节性甲状腺肿伴甲亢,(,多结节性毒性甲状腺肿,),自主高功能腺瘤（,Plummer disease,）,碘甲亢,垂体性甲亢,HCG,相关性甲亢,Graves,甲亢最常见，占所有甲亢的,85%,甲状腺功能亢进症,临床表现,甲亢：神经过敏、烦躁失眠,心悸，心动过速、心律失常,乏力、怕热、多汗、体重减轻,食欲亢进、大便次数增多或腹泻,周期性麻痹（男性）,女性月经稀少,甲状腺功能亢进症,临床表现,甲 亢：重症肌无力（,1%,）,淡漠型甲亢：老年患者,乏力、厌食,抑郁、嗜睡,体重减轻,甲状腺功能亢进症,临床表现,甲状腺：,Graves,甲亢：弥漫性肿大,质软或韧,无压痛,甲状腺上下极可触及震颤,闻及血管杂音,甲状腺功能亢进症,临床表现,甲状腺：,Graves,甲亢：弥漫性肿大,质软或韧,无压痛,甲状腺上下极可触及震颤,闻及血管杂音,结节性甲状腺肿伴甲亢,-,多结节,自主高功能腺瘤,-,单结节,甲状腺功能亢进症,临床表现,心血管系统,:,心率增快,心脏扩大,心律失常,-,早搏、心房纤颤,脉压增大,少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿,甲状腺功能亢进症,临床表现,眼部表现,单纯性眼征,甲状腺激素增多所致的,交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高,浸润性眼征,Graves,眼病（,GO,）,眶后组织的自身免疫炎症,甲状腺功能亢进症,临床表现,眼部表现,单纯性突眼,无症状,轻度突眼：突眼度不超过,18,毫米,瞬目减少,炯炯发亮,上睑挛缩,眼裂增宽,甲状腺功能亢进症,临床表现,眼征,浸润性突眼,症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、,复视、斜视、视力下降,甲状腺功能亢进症,临床表现,眼征,浸润性眼征,症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、,复视、斜视、视力下降,眼球显著突出,突眼度多超过,18,毫米,二侧多不对称,少数患者仅有单侧突眼,眼睑肿胀，结膜充血水肿,眼球活动受限，严重者眼球固定,眼睑闭合不全,甲状腺功能亢进症,实验室检查,血清,TSH,和甲状腺激素测定,sTSH,或,uTSH,测定是诊断甲亢的首选检查指标，,可作为单一指标进行甲亢筛查。,甲亢：降低,（,0.1mU/L),但垂体性甲亢不降低或升高,甲状腺功能亢进症,实验室检查,血清,TSH,和甲状腺激素测定,T3,，,T4,：反映功能的良好指标，测定方法稳定。,在甲状腺激素结合蛋白（,TBG,）稳定的,情况下可良好反映甲状腺功能状态。,甲状腺功能亢进症,实验室检查,血清,TSH,和甲状腺激素测定,T3,，,T4,：是反映功能的良好指标，测定方法稳定。,在甲状腺激素结合蛋白（,TBG,）稳定的,情况下可良好反映甲状腺功能状态,影响,TBG,的因素,妊娠 雄激素,服用雌激素 糖皮质激素,低蛋白血症,甲状腺功能亢进症,实验室检查,血清,TSH,和甲状腺激素测定,FT3,、,FT4,：测定方法相对不太稳定,有影响,TBG,的因素时选用,甲状腺功能亢进症,实验室检查,甲状腺自身抗体,TRAb(TSH,受体抗体）：有商业药盒,TSAb,（甲状腺剌激抗体）：测定复杂,可作为病因诊断,判断预后,停药指标,预测新生儿甲亢,甲状腺功能亢进症,实验室检查,131,I,摄取：不作常规检查,与亚甲炎、产后甲状腺炎、,碘甲亢鉴别,甲状腺功能亢进症,实验室检查,131,I,摄取：一般情况下不需要,与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别,Graves,甲亢 亚甲炎,结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎,高功能腺瘤 碘甲亢,甲状腺功能亢进症,实验室检查,同位素显像,甲状腺结节性质判定,甲状腺功能亢进症,实验室检查,同位素显像,甲状腺结节性质判定,高功能腺瘤,结节,热结节,甲状腺功能亢进症,实验室检查,同位素显像,甲状腺结节性质判定,高功能腺瘤、结节 无功能者,热结节 冷结节,甲状腺功能亢进症,诊断,Graves,甲亢：临床甲亢表现,甲状腺弥漫性肿大,T3,、,T4,TSH,或伴有突眼、胫前,粘液性水肿等,甲状腺功能亢进症,诊断,结节性甲肿伴甲亢：有甲状腺肿病史,临床甲亢表现,甲状腺结节性肿大,T3,、,T4,，,TSH,中老年病人多见,扫描可见多发热结节,或冷热结节,甲状腺功能亢进症,诊断,自主功能性腺瘤：甲状腺单结节,直径一般在,4cm,以上,临床甲亢表现,T3,、,T4,，,TSH,甲扫：腺瘤部位热结节,其余部位显影淡或不显影,甲状腺功能亢进症,鉴别诊断,亚甲炎：,有发热等全身症状,甲状腺肿大疼痛（放射）,T3,、,T4,、,TSH,131,I,摄取,对激素治疗有特殊效果,甲状腺功能亢进症,鉴别诊断,安静型甲状腺炎：,甲状腺无痛性肿大,病程呈甲亢,-,甲减,-,正常过程,甲亢阶段：,T3,、,T4,131,I,摄取,甲减阶段：,T3,、,T4,131,I,摄取,甲状腺功能亢进症,鉴别诊断,桥本甲状腺炎,桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢,临床表现与,Graves,甲亢相似,但甲状腺质地较韧,血清,TgAbT,和,TPOAb,高滴度,对抗甲状腺药物治疗反应敏感,甲状腺功能亢进症,治疗,一般治疗：注意休息,补充足够热量和营养、,糖、蛋白质和,B,族维生素,失眠较重者可给镇静安眠剂,心悸明显者给,受体阻滞剂,甲状腺功能亢进症,治疗,针对甲亢治疗：,抗甲状腺药物,131,I,手术,甲状腺功能亢进症,治疗,抗甲状腺药物,他巴唑 赛治,（,甲巯咪唑,）,丙基硫氧嘧啶（,PTU,）,适应症：病情轻,甲状腺轻中度肿大,年龄在,20,岁以下,妊娠甲亢,年老体弱或合并严重心、肝、,肾疾病不能耐受手术者,Graves,甲亢的治疗,他巴唑,MMI 10-15mg tid,PTU 100-150mg q8h,4-6,周,甲功正常,减,MMI 10mg,每,4-8,周减,MMI 5-10mg,抗甲状腺药物,使用方法,Graves,甲亢的治疗,他巴唑,MMI 2.5-10mg q.d,1.5-2,年,维持剂量,抗甲状腺药物,使用方法,甲状腺功能亢进症,治疗,抗甲状腺药物规律治疗,1.5-2,年以上,甲状腺功能亢进症,治疗,抗甲状腺药物规律治疗,2,年以上,评估后决定是否停药,甲状腺明显缩小及,TSAb,阴性者,停药后复发率低,停药时甲状腺仍较大或,TSAb,阳性者,停药后复发率高,故对此类患者应再延长治疗,抗甲状腺药物治疗,甲状腺制剂,对甲亢的缓解率无影响,可用于抗甲状腺药物治疗过程中,出现甲状腺功能低下,甲状腺进一步增大,甲状腺功能亢进症,抗甲状腺药物,常见副作用：,粒细胞减少,一般不需要停药，,减少抗甲状腺药物，,加用一般升白细胞药物,皮疹,抗组织胺药物,皮疹严重应停药,甲状腺功能亢进症,抗甲状腺药物,严重副作用,粒细胞缺乏,危及生命,通常发生在最初大剂量治疗的,2-3,个月内,再次用药的,1,个月内,预防,在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于,2.510,9,/L,，中性粒细胞少于,1.510,9,/L,应考虑停药,甲状腺功能亢进症,抗甲状腺药物,严重副作用：,粒细胞缺乏,危及生命,通常发生在最初大剂量治疗,的,2-3,个月内,再次用药的,1,个月内,预防,在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于,2.510,9,/L,，中性粒细胞少于,1.510,9,/L,应考虑停药,告知病人,用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到医院检查,甲状腺功能亢进症,抗甲状腺药物,粒细胞缺乏治疗,立即停用抗甲状腺药物,禁止使用其他抗甲状腺药物,采取无菌隔离措施,广谱抗生素,皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（,rhG,-CSF,）,2-5mg/kg.d,，或重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（,rhGM,-CSF,）,3-10g/kg.d,，白细胞恢复正常后即停用,甲状腺功能亢进症,治疗,抗甲状腺药物,PTU,特异性副作用,抗中性粒细胞胞浆抗体（,ANCA,）,多数病人无临床表现，仅部分呈,ANCA,相关性小血管炎,发热,肌肉关节疼痛,肺和肾损害,多见于中青年女性,处理：停用后多可恢复,少数重症需大剂量激素和免疫抑制剂治疗,建议：有条件者在,PTU,治疗前测定,ANCA,抗体,并在治疗过程中监测尿常规及,ANCA,抗体,甲状腺功能亢进症,治疗,抗甲状腺药物,肝损害：发生率低（,0.1%-0.2%,）,他巴唑主要引起胆汁郁积,PTU,肝细胞损害,轻者停药后可恢复,重症可引起肝坏死,甲状腺功能亢进症,甲状腺危象,诱因,感染、手术、创伤、,精神刺激及,131,I,治疗,临床表现,高热或过高热,大汗,心动过速（,140,次,/,分以上）,烦躁，焦虑不安，谵妄,恶心，呕吐，腹泻,严重患者可有心衰、黄疸,休克及昏迷,甲状腺功能亢进症,甲状腺危象,诊断,主要靠临床表现综合判断,高度疑似病例按危象处理,甲状腺功能亢进症,甲状腺危象,治疗：,一般治疗：去除诱因,注意保证足够热量及液体补充，,每日补充液体,3000-6000ml,高热者积极降温，必要时进行人工冬眠,有心衰表现者使用洋地黄及利尿剂,甲状腺功能亢进症,甲状腺危象,治疗：,特异治疗：,1.,大剂量抗甲状腺药物,丙基硫氧嘧啶，首剂,600mg,口服或,经胃管注入，继用,200 mg,，,q8h,或他巴唑首剂,60mg,口服,继用,20 mg,，,q8h,甲状腺功能亢进症,甲状腺危象,治疗：,特异治疗：,2.,碘 抗甲状腺药物,1,小时后使用,复方碘溶液（,Lugol,液）,5,滴，,1,次,/6,小时,或碘化钠,1.0g,，溶于,500ml,液体中静点,每日,1-3g,3.,糖皮质激素 地塞米松,2mg,，每,6,小时一次,甲状腺功能亢进症,甲状腺危象,治疗：,特异治疗：,4.,心得安,无心衰者,40-80 mg,，,每,6,小时一次,有心衰者禁用,经上述治疗有效者病情在,1-2,天内明显改善，一周,内恢复，此后渐减量碘剂及地塞米松直至停药,复习题,甲状腺功能亢进药物最常见的不良反应？,甲状腺功能亢进有什么临床表现？,谢谢,