内科学高血压课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,高血压,郑州大学第一附属医院,心内科 何飞,2,3,Definition,高血压定义：,收缩压,140mmHg,和,/,或,舒张压,90mmHg,4,Introduction,原发性高血压,95%,5%,继发性高血压,高血压,5,原发性高血压,primary hypertension,是以体循环动脉血压升高为主要临床表现的心血管综合征，简称为高血压。,6,血压定义和分类,类别 收缩压（,mmHg),舒张压（,mmHg),正常血压 ,120,和 ,80,正常高值,120,139,和,/,或,80,89,高血压,140,和,/,或,90,1,级（轻度）,140,159,和,/,或,90,99,2,级（中度）,160,179,和,/,或,100,109,3,级（重度）,180,和,/,或,110,单纯收缩期高血压,140,和 ,90,当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准,7,流行病学,发病率及患病率总体情况：,国家地区差异：,工业化国家发展中国家,种族差异：美国黑人白人,年龄差异：随年龄增加发病率升高,8,流行病学（我国）,患病率总体上升：估计目前患者达,2,亿,地区差异：北方南方、沿海内地、城市农村,民族差异：高原少数民族患病率高,性别差异不大,9,病因,遗传因素：,可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传,10,病因,环境因素：,饮食,摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群,钾摄入与血压呈负相关,多数认为低钙与高血压发生有关,高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入,11,病因,精神应激：,脑力劳动者发病率高于体力劳动者,精神紧张的职业发病率高,噪声、吸烟,其他因素：,体重、药物、睡眠呼吸暂停低通气综合征,12,发病机制,平均动脉血压,=,心输出量,总外周血管阻力,13,发病机制,遗传因素,环境因素,总外周血管阻力增高,高血压,14,病理,高血压,心输出量,小动脉张力,持续进展,血管重构狭窄 动脉粥样硬化,（小动脉为主）（中大动脉为主）,靶器官缺血及功能损害,15,小动脉：管壁增厚、管腔狭窄,正常人,高血压,16,中、大动脉：粥样硬化,17,病理（心脏）,高血压心脏病、心力衰竭,冠状动脉粥样硬化,18,病理,（脑）,脑微动脉瘤,脑出血,脑动脉粥样硬化,脑血栓形成,脑小动脉闭塞病变,腔隙性脑梗塞,19,病理,（肾脏）,肾小球纤维化、萎缩,肾功能衰竭,恶性高血压时肾动脉纤维素样坏死,急性肾衰,20,病理,（视网膜）,视网膜小动脉痉挛,硬化改变,血压骤升可引起视网膜渗出和出血,级,级,级,级,21,临床表现（症状）,起病,缓慢、渐进，缺乏特殊临床表现,头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸,视力模糊、鼻出血,22,临床表现（体征）,血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动,重点体查：周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音,主动脉瓣听诊区,S2,亢进、收缩期杂音或喀喇音,血管杂音：颈部、背部双侧肋脊角、上腹部脐两侧、腰部肋脊处,23,临床表现（并发症）,脑血管病：脑出血、脑梗塞、短暂性脑缺血发作,心力衰竭和冠心病,慢性肾功能衰竭,主动脉夹层,24,实验室检查,基本项目,血脂、血糖、肾功、电解质、血常规、尿液、心电图,推荐项目,24,小时动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、餐后,2,小时血糖、血同型半胱氨酸、尿蛋白及白蛋白定量、眼底、胸部,X,线检查、踝,/,臂血压比值、动脉弹性测定,25,实验室检查,(,选择项目,),怀疑继发性高血压：,血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素、血和儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、,CT,或,MRI,、睡眠呼吸监测,并发症：,脑功能、心功能和肾功能检查,26,诊断依据,安静休息、坐位、非同日测定,3,次血压值收缩压,140mmHg,和,/,或舒张压,90mmHg,家庭自测收缩压,135mmHg,和,/,或舒张压,85mmHg,27,24,小时动态血压：,24,小时收缩压平均值,130mmHg,和,/,或舒张压平均值,80mmHg,，,白天收缩压平均值,135mmHg,和,/,或舒张压平均值,85mmHg,，,夜间收缩压平均值,120mmHg,和,/,或舒张压平均值,70mmHg,诊断依据,28,诊断与鉴别诊断,正确测量血压（诊断为高血压）,排除继发性高血压,进行危险度分层,作出完整诊断：,高血压？级 低、中、高、很高危,29,预后,分层依据,血压升高水平,其他心血管危险因素,靶器官损害情况,并发症,糖尿病,30,预后（,心血管危险因素,）,高血压分级,年龄,吸烟,糖耐量受损和,/,或空腹血糖升高,血脂异常,早发心血管病家族史,腹型肥胖,血同型半胱氨酸升高,31,预后,（,靶器官损害,）,左心室肥厚,颈动脉超声,颈股动脉搏波传导速度,踝臂指数比值,血肌酐轻度升高,微量白蛋白尿,32,分层（伴随临床疾患）,脑血管疾病,心脏疾病,肾脏疾病,周围血管病,视网膜病变,糖尿病,33,高血压患者心血管危险分层标准,其他危险因素和病史,高血压,1,级,2,级,3,级,无其他危险因素,低危,中危,高危,1,2,个危险因素,中危,中危,很高危,3,个危险因素或靶器官损害,高危,高危,很高危,临床并发症或糖尿病,很高危,很高危,很高危,34,治疗（原则）,治疗性生活方式干预,降压药物治疗对象,血压控制目标值,多重心血管危险因素协同控制,35,治疗性生活方式干预,适用于所有高血压患者,减轻体重,减少钠盐摄入,补充钾盐,减少脂肪摄入,戒烟限酒,增加运动,减轻精神压力,36,降压药物治疗对象,高血压,2,级或以上,高血压合并糖尿病或已有靶器官损害或并发症,血压持续升高，改善生活方式,血压未获有效控制,高危和极高危患者必须使用降压药物强化治疗,37,血压控制目标值,一般主张血压控制目标值,140/90mmHg,糖尿病、慢性肾病、心力衰竭或病情稳定的冠心病合并高血压血压控制目标值,130/80mmHg,老年收缩期高血压，收缩压控制,150mmHg,，如果能耐受可降至,140mmHg,以下,38,多重心血管危险因素协同控制,控制血压,糖代谢,脂代谢,尿酸代谢,39,降压药物治疗原则,小剂量,优先选择长效制剂,联合用药,个体化,40,降压药物分类,利尿剂,D,受体拮抗剂,B,钙通道阻滞剂,(CCB)C,血管紧张素转换酶抑制剂,(ACEI),血管紧张素,II,受体拮抗剂,(ARB),A,41,利尿药,机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力,分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂,代表药物：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯,42,利尿药,适应证：轻,、中度高血压，单纯收缩期高血压、盐敏感型高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性、合并心衰和老年人,副作用：低钾血症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢,禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与,ACEI,、,ARB,合用，肾功能不全者慎用,43,受体拮抗剂,机理：抑制中枢和周围的交感神经，降低心排量,分类：选择性（,1,）、非选择性（,1,与,2,）、兼有,受体拮抗,代表药物：美托洛尔、普萘洛尔、卡维地洛,44,受体拮抗剂,适应证：不同程度高血压，尤其是心率快的中、青年患者或合并心绞痛和慢性心衰,主要治疗障碍：心动过缓和撤药综合征,禁忌证：急性心力衰竭、病态窦房结综合征、房室传导阻滞,糖尿病患者慎用,45,钙通道阻滞剂,机理：,阻滞电压依赖,L,型钙通道减少细胞外钙离子进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋,-,收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻,ATII,和,受体的缩血管效应,分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类,代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓,46,钙通道阻滞剂,适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；高钠摄入或应用非甾体抗炎药物；嗜酒；合并糖尿病、冠心病、外周血管病,主要缺点：开始治疗阶段有反射性交感神经活性增强,禁忌证：非二氢吡啶类禁用于心力衰竭、窦房结功能低下、心脏传导阻滞,47,血管紧张素转换酶抑制剂,机理：抑制循环和组织的,ACE,，使血管紧张素,II,生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少,代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利,48,血管紧张素转换酶抑制剂,适应证：对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效；特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死、房颤、蛋白尿、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者,不良反应：刺激性干咳和血管性水肿,禁忌证：高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄，血肌酐超过,3mg/dl,者慎用,49,血管紧张素,II,受体拮抗剂,机理：阻滞血管紧张素,II,受体亚型,AT,1,，更充分有效阻断血管紧张素,II,的血管收缩、水钠潴留与重构作用；阻滞,AT,1,负反馈引起血管紧张素,II,的增加可激活另一受体亚型,AT,2,，能进一步拮抗,AT,1,的生物学效应,代表药物：氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦,适应证、禁忌证：同,ACEI,，但不引起干咳,50,高血压急症和亚急症,高血压急症指高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（一般,180/120mmHg,），伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。,高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心衰、急性冠脉综合征、主动脉夹层、子痫、急性肾小球肾炎、胶原血管病所致肾危象、嗜铬细胞瘤危象及围术期严重高血压。,51,高血压急症和亚急症,恶性高血压：少数患者病情急骤发展，舒张压持续,130mmHg,，并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视盘水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿。,高血压亚急症：血压明显升高但不伴严重临床症状及进行性靶器官损害。,52,高血压急症和亚急症治疗原则,及时降低血压,控制性降压：初始阶段（数分钟到,1,小时）平均动脉压降低幅度小于治疗前的,25,，随后,2-6,小时内降至,160/100mmHg,左右,合理选用降压药：要求起效迅速，短时间达到最大作用，持续时间短，不良反应少，通常首选硝普钠,避免使用的药物：利血平、强力利尿剂,53,降压药物的选择与应用,硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷，即刻起效，停药后作用迅速消失,硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉，主要用于高血压急症伴急性心衰或急性冠脉综合征,54,尼卡地平：二氢吡啶类钙通道阻滞剂，作用迅速，持续时间短，降压同时改善脑流量。主要用于合并急性脑血管病或其他高血压急症,拉贝洛尔：兼有,和,受体拮抗作用，主要用于妊娠或肾功能不全时高血压急症,降压药物的选择与应用,55,脑血管病,急性脑卒中血压处理未达成共识,稳定期患者降压治疗目的是减少脑卒中再发,降压过程宜缓慢、平稳，最好不减少脑血流量,高血压合并其他临床情况,56,高血压合并其他临床情况,心肌梗死和心力衰竭,首选,ACEI,或,ARB,和,受体拮抗剂,降压目标,130/80mmHg,57,高血压合并其他临床情况,慢性肾功能不全,ACEI,或,ARB,在早、中期能延缓肾功能恶化，但低血容量或病情晚期（血肌酐,265umol/L,）反而使肾功能恶化,58,高血压合并其他临床情况,糖尿病,通常在改善生活行为基础上需用,2,种以上降压药物合用,ACEI,和,ARB,能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展,降压目标,130/80mmHg,59,继发性高血压,是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的,5%,某些继发性高血压可通过手术得到根治或改善,60,以下情况须考虑有继发性高血压的可能,：,中、重度血压升高的年轻患者,症状、体征或实验室检查有怀疑线索,药物联合治疗效果差，或治疗过程中血压曾经控制良好但近期内又明显升高,恶性高血压,61,肾实质性高血压,病因：急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等,发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加，以及,RAAS,激活与排钠激素减少，高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变,62,肾实质性高血压,原发性高血压少见明显蛋白尿，血尿不明显，肾功能减退从肾小管浓缩功能开始，肾小球滤过功能可长期保持正常,肾实质性高血压在血压升高时已有蛋白尿、血尿和贫血、肾小球滤过功能减退、肌酐清除率下降,肾穿刺组织学检查有助于鉴别,63,肾实质性高血压治疗,严格控制钠盐摄入，,3g/d,通常需要联合使用降压药物，联合治疗方案应包括,ACEI,或,ARB,将血压控制在,130/80mmHg,以下,64,肾血管性高血压,病因：多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化,发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活,RAAS,诊断：凡进展迅速或突然加重的高血压应疑及本病。体检上腹部或背部肋脊角可闻及血管杂音。肾动脉彩超、放射性核素肾图静脉、肾动脉,CT,或,MRI,有助于诊断，肾动脉造影可明确诊断,65,肾血管性高血压治疗,经皮肾动脉成形术及支架植入术,手术：血运重建术、肾移植术和肾切除术,药物治疗：双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用,ACEI,或,ARB,66,原发性醛固酮增多症,病因：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮,临床表现：以长期高血压伴低血钾为特征，可有肌无力、周期性瘫痪、烦渴、多尿等症。血压轻、中度升高，约,1/3,为顽固性高血压,67,原发性醛固酮增多症,实验室检查：低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、血浆肾素活性降低、血浆和尿醛固酮增多。血浆醛固酮,/,血浆肾素活性比值增大。选择性双侧肾上腺静脉血激素测定有较高诊断价值,影像学检查：超声、放射性核素、,CT,可确定病变性质和部位,68,原发性醛固酮增多症,治疗：首选手术治疗。肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙通道阻滞剂,69,嗜铬细胞瘤,起源：肾上腺髓质、交感神经节和体内其他部位嗜铬组织,机制：肿瘤间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺,临床：典型发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白。,70,嗜铬细胞瘤,实验室检查：发作期血或尿儿茶酚胺及其代谢产物,3-,甲氧基,-4-,羟基苦杏仁酸,(VMA),显著升高，超声、放射性核素、,CT,或,MRI,可作定位诊断,治疗：首选手术治疗，术前或不能手术者选用,和,受体拮抗剂联合降压,71,皮质醇增多症,病因：主要由于促肾上腺皮质激素,(ACTH),分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致,诊断：高血压同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现,72,皮质醇增多症,实验室检查：,24,小时尿,17-,羟和,17-,酮类固醇增多、地塞米松抑制试验、肾上腺皮质激素兴奋试验。,CT,、放射性核素可明确病变部位,治疗：采用手术、放射、药物根治病变，降压治疗可采用利尿剂或与其他降压药物联用,73,主动脉缩窄,病因,：多数先天性，少数多发性大动脉炎,诊断,：上肢血压增高，而下肢血压不高或降低。肩胛间区、胸骨旁、腋部有侧支循环的动脉搏动和杂音，腹部听诊有血管杂音。胸片见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹，主动脉造影可确定诊断,治疗,：介入或手术疗法,74,讲授目的和要求,1.,掌握高血压判断标准，临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则,2.,熟悉较常见的继发性高血压,3.,熟悉降压药物种类及特点、降压药物的选择和联合用药,4.,了解发病机制、几种特殊临床类型、高血压急症的治疗,