产程管理及助产（讲稿）（课堂PPT）.ppt

<p>单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,产程管理及助产,1,“,正常产程”,第一产程,第二产程,第三产程,2,“,正常产程”,活跃期的拐点大约位于宫口扩张,3,4 cm,时,活跃期正常宫口扩张的最低速度：初产妇,1.2 cm,h,，经产妇,1.5 cm,h,第二产程延长的诊断分别为初产妇,I2,小时和经产妇,1,小时,Friedman EA.Primigravid labor:a graphicostatistical analysis J.Obstet,Gynecol,1955,6:567-589.,3,“,正常产程”,采集纽约,Sloane,医院收治的,500,例初产妇产程数据，运用当时较为先进的数学模型建立的平均分娩曲线,其纳入标准上来说并不严格，例如包括难产、双胎、臀位、各种产钳助产的产妇作为研究对象,方法学上，应用均数表达非正态分布的产程时限数据,增加了产科干预，包括人工破膜的广泛使用、缩官素的广泛使用、器械助产的滥用和剖官产率的增加等,Friedman EA.Primigravid labor:a graphicostatistical analysis J.Obstet,Gynecol,1955,6:567-589.,4,“,正常产程”,2009,年,WHO,称在产程管理中不再推荐应用产程图作为常规管理工具应用,Friedman,在,AJOG,上发表了综述，认为一直以来对其产程图存在误读，并声明其从来没有界定活跃期的起点，认为从,3,6 cm,任意位置都可能成为活跃期起点，因为产程的个体差异非常显著,5,分娩面临的新问题,产妇分娩年龄逐渐增大,胎儿体重不断增加,分娩镇痛的广泛使用,辅助生育技术的迅速发展,6,产程定义的变化,Zhang,等（,2010,），美国，,n=62415,无论初产妇还是经产妇，宫口从,4 cm,扩张到,5 cm,可能需要,6 h,以上，从,5 cm,扩张到,6 cm,可能需要,3 h,以上,初产妇和经产妇的产程在宫口扩张,6 cm,以前基本一致，在此之后，经产妇的产程进展明显加快,初产妇第二产程中位持续时间的第,95,百分位数在应用硬脊膜外阻滞组及未应用硬脊膜外阻滞组分别为,3.6 h,和,2.8 h,Zhang J,，,Landy HJ,，,Branch DW,，,et al.,Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomesJ.Obstet Gynecol,，,2010,，,116:1281-1287.,7,8,9,正常分娩三要素,产力,子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力、肛提肌收缩力,产道,骨产道、软产道,胎儿,胎儿大小、胎位、胎儿发育,精神,10,预防异常产程的发生,我们能控制的因素：,产力、胎儿（大小，胎方位）、精神,我们不能控制的因素,产道,11,产道,评价,骨盆测量,骨盆入口平面（入口前后径，,11cm,）,中骨盆平面 （坐骨棘间径,10cm,）,骨盆出口平面,（坐骨结节间径,8.59.5cm,（,8cm,）,12,产道,13,骨盆内测量,14,骨产道异常,骨盆入口平面狭窄：,入口前后径,10cm,，入口呈横扁圆形,中骨盆及出口平面狭窄：,入口平面各经线尚正常，坐骨棘间径,10cm,，坐骨结节间径,8cm,。,15,入口平面狭窄临床表现,胎头衔接受阻（跨耻征阳性）,胎位异常（臀位或横位）,胎膜早破（产程正式开始前胎膜破裂）,宫缩乏力（继发性）,孕妇腹部可呈悬垂腹或尖腹,出现胎头位置异常如前（后）不均倾时,16,中骨盆狭窄 临床表现,坐骨棘间径小于,10cm,（小于,6,横指），坐骨切迹,2,横指,活跃期异常：活跃期延长、停滞,胎头位置异常：持续性枕横（后）位,第二产程延长,17,出口平面狭窄 临床表现,TO7cm,为重度漏斗骨盆；,7cm,TO,8cm,以下为轻度漏斗骨盆，应测后矢状径,二程延长,18,漏斗骨盆的处理原则,入口狭窄,试产（临产后规律宫缩,68,小时），如不成功，应行剖宫产,前后径,8.5cm,，正常大小足月活胎须剖宫产。,骨盆入口前后径狭窄时，易导致前不均倾或后不均倾，会造成难产,19,漏斗骨盆的处理原则,中骨盆狭窄及出口狭窄,不应试产,出口横径,7cm,，足月胎儿需做剖宫产,出口横径,7cm,，横径加后矢状径,15cm,，胎儿体重,3400g,，可以阴道试产，否则应行剖宫产,20,骨盆评估的意义,绝对头盆不称很罕见,分娩更依赖于“机转”，所以“试产”很重要,因产程不良需要剖宫产的妇女，再次妊娠中尽管新生儿体重高于首次妊娠，,2/3,能经阴道分娩,21,宫颈水肿,硫酸镁纱布湿敷,利多卡因局部注射,机械性按摩,22,产力,子宫收缩力（第一产程）、腹肌及膈肌收缩力、肛提肌收缩力（第二产程）,子宫收缩产力异常,是指子宫收缩的节律性、对称性和极性异常或强度、频度发生改变,23,宫缩乏力,继发性宫缩乏力：临产早期宫缩力正常，宫口扩张进入活跃期或第二产程时宫缩力减弱,原发性宫缩乏力：产程开始就出现宫缩乏力，宫口不能如期扩张，胎先露部不能如期下降，导致产程延长,24,产力异常的原因,头盆不称或胎位异常,子宫因素：发育异常、过度膨胀、肌瘤、肌纤维变性,精神因素：过度紧张、进食少、消耗过多,药物影响：宫缩抑制剂、镇静剂、止痛剂、麻醉剂,25,产力异常的处理,改善一般状况,潜伏期：应注意与假临产鉴别，可予杜冷丁,100mg,肌注,潜伏期原发性宫缩乏力或活跃期宫缩乏力可行人工破膜,催产素点滴,进入活跃期后，可予安定,10mg,缓慢静推,26,人工破膜的注意事项,严格掌握指征,常规人工破膜可使产程缩短，但临床转归并无改善,胎膜未破时产程进展不良，宫缩不满意，可人工破膜,产程中可以胎儿窘迫，了解羊水性状,宫口开全，前羊膜囊阻碍胎先露下降,27,人工破膜的注意事项,宫缩间歇期破膜,-,预防羊水栓塞,破膜后立刻听胎心,-,脐带脱垂,破膜后羊水未流出时，不要急于将手取出,了解羊水性状、流出量,破膜后观察一小时，如果宫缩无改善，可给予催产素静滴,28,催产素点滴注意事项,严格掌握指征,即使宫口开大速度小于,1cm/2h,，仍有,50%,的产妇无需催产素而可以自然分娩,（不适当使用催产素是产科诉讼的主因）,小剂量开始，逐渐加量至宫缩满意,胎心监护,29,催产素点滴注意事项,几个观点,潜伏期使用催产素没有益处，这样的催产使剖宫产率增加,10,倍,活跃期宫口扩张减慢（初产妇,26%,，经产妇,8%,），,80%,的初产妇和,90%,的经产妇对催产素反应良好,30,胎儿因素,产前保健时控制,胎儿大小的评估,宫高大于,35cm,宫高,+,腹围大于,140cm,胎儿体重,=,宫高,腹围,200,胎儿体重,=,宫高,100,巨大儿,31,常见的头先露异常,持续性枕横位、枕后位,高直前位，高直后位,前不均倾，后不均倾,32,产妇体位的意义,目前没有良好的随机对照实验证实，产程中产妇特定体位对分娩结局有直接影响,产程中应避免仰卧位,直立姿势可减少第二产程时间及手术产几率，并可减少疼痛感和胎心率异常,33,我们目前的常规,母体方面,每,4,小时进行生命体征监测,潜伏期每,4h,查宫颈扩展情况,活跃期每,2h,查宫颈扩展情况,胎儿方面,每半小时听一次胎心,临产、破水、催产素点滴、无痛分娩前进,行胎心监护,34,第一产程处理流程（潜伏期）,剖宫产,催产素,人工破膜,活跃期,镇静,or,无痛,潜伏期,四小时无进展,有进展,四小时无进展,有进展,有进展,四小时无进展,头盆不称,35,第一产程处理流程（活跃期）,剖宫产,催产素,观察,胎儿娩出,人工破膜,活跃期,二小时无进展,有进展,有进展,有进展,评估,头盆不称,二小时无进展,先露位置、产瘤、颅骨重叠、宫缩时先露情况,无进展,36,几个节点,进入潜伏期后胎头应已衔接,宫口开大,5cm,，先露通常在,S,-0,，此时受中骨盆挤压，胎心监护可能见早期减速,初产妇第二产程开始时，胎头达,S,+2,37,第二产程,宫口开全后行胎心监护,被动期不必过早指导产妇用力,可选择直立体位,初产妇宫口,1h,未分娩,-,查胎位（很重要）,注意产妇一般状况,38,第三产程,处理好第三产程对预防产后出血至关重要,胎肩娩出后宫底注射催产素,不必急于钳夹脐带,控制性牵拉脐带,胎盘剥离的征象,按摩子宫,39,接生步骤,40,会阴侧切术的指征,会阴较紧的初产妇,需要手术助产，估计会阴撕裂可能性大,产妇不能耐受长时间第二产程,胎儿窘迫,早产儿，胎头不宜受压过久，防颅内出血,41,第一步、麻醉,：取膀胱截石位，采用双侧阴部神经阻滞麻醉。较小的会阴切开，局部浸润即可。,42,第二步、切开：,切开时间应在儿头露出会阴部约,5,6cm,直径时进行。切开过早可造成不必要的失血，过迟则失去切开的意义。术者以左手食、中二指插入胎儿先露部与阴道壁之间，二指略展开，使会阴稍隆起，然后用绷带剪,(,或普通剪,),剪开。剪开后用纱布压迫止血，必要时结扎止血。,43,第三步、缝合：,用左手两指分开阴道，找到切口创缘的顶端上约,0.5cm,处开始缝合。先将阴道粘膜及粘膜下组织以,0,号铬制肠线作连续“锁边”缝合或间断缝合至阴道口,(,以处女膜为标志,),然后将深部组织作,2,3,层间断缝合，最后用丝线缝皮或用肠线作皮内连续缝合。缝合注意将组织对齐，不要过紧但不能留有死腔，以免出血或形成血肿。,44,肩难产的定义,胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产,45,肩难产发生率,随出生体重而不同：,体重,25004000g,，发生率,0.3%,体重,40004500g,，发生率,57%,其中,50%,发生于正常体重儿,46,肩难产的高危因素,肩难产史、妊娠期糖尿病、过期妊娠、巨大儿、母亲身材短小、孕前及孕期超重及体重增加过多、骨盆：扁平、倾斜度大、耻骨弓低,产程异常：二程延长，“乌龟征”,阴道助产,胸径大于双顶径,1.5cm,47,HELPERR,H=Help(call for additional assistance),E=Evaluate for episiotomy,L=Legs(McRoberts,Maneuver),P=Pressure(suprapubic,),E=Enter the vagina,R=Remove the posterior arm,R=Roll the Patient,48,McRoberts,操作与 耻骨上加压,49,50,在这一体位上先试娩后肩，而后可试行所有阴道内操作,51,产后出血,呼叫,开放静脉,迅速查胎盘胎膜,查软产道,按摩子宫,52,按 摩 子 宫,单手法,经腹按摩示意图,53,按 摩 子 宫,双手法,经腹经阴道联合按摩示意图,54,谢谢,55,</p>