医院膳食-肠内外营养.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二篇 临床营养学总论,张国富,营养与食品卫生学教研室,feelnet,病人入院,营养评价,营养支持,疗效监测,step2,step3,step1,营养支持途径,(route),营养支持,胃肠道途径,静脉途径,医院膳食,肠内营养,肠外营养,首选，比例最大,第八章 医院膳食,（,hospital patient diet,）,一、常规膳食（,regular hospital diet,）,二、治疗膳食（,therapeutic diet,）,三、试验膳食（,pilot diet,）,医院常规膳食也称医院基本膳食：,普通膳食（,regular diet,）,软食（,soft diet,）,半流质膳食（,semi-liquid diet,）,流质膳食（,liquid diet,）,第一节 常规膳食,1 Regular hospital diet,一、普通膳食,(,普食,),达到健康人平衡饮食的要求，不使住院病人住院期间因饮食配制不当而人体重减轻。占医院就餐人数,5065%,。,1,适用范围：,体温正常或接近正常，咀嚼功能、消化功能正常；疾病恢复期；治疗上无特殊的膳食要求又不需任何膳食限制的病人。,2.,配膳原则,营养充分的平衡膳食与正常人相近；,En 2200,2600Kcal/d,，,C 55,65%,，,P 12,14%,，,F 20,25%,；,营养素种类齐全，比例恰当；,分三餐供应，早餐,25,30%,，中餐,40%,，晚餐,30,35%,。,3.,食物选择及烹调要求,与正常人相近，每日供应食物中包括谷类、肉禽类、鱼类、蛋奶类、豆制品及果蔬类等；,油煎炸、烟熏、罐头食品少用；辛辣刺激调味不用。,烹调多样化，注意色、香、味，增进病人的食欲。,4.,普通饭一日食谱举例,早餐（重量：克）,稀饭（米,50,）、鸡蛋,40,、馒头,100,、炒茭白,50,中餐,米饭,150,、青椒（,100,）炒肉片（,100,）、菠菜（,100,）豆腐（,100,）汤、苹果,100,晚餐,米饭,150,、清蒸鲳鱼,100,、香菇（,10,）青菜（,200,）炒豆腐干（,50,）、苹果,100,全日油,25,、盐,6,热量,2612kcal,，蛋白质,85.5g,（,13%,），脂肪,72 g,（,23%,），碳水化合物,405g,（,62%,）,二、软食,比普食更易消化的饮食，是半流质过渡到普食，或是从普食过渡到半流质的中间饮食。,1.,适用范围,轻微发烧、消化不良、咀嚼不便；老人幼儿；痢疾、急性肠炎恢复期；肛门、结直肠道术后患者。,2.,配膳原则,细软、易咀嚼、易消化，烹调加工时应将食物切碎煮烂。,平衡膳食，,E22002400Kcal,，余同普饭。,蔬菜、肉类均为切碎煮烂损失维生素矿物质多，应注意补充果菜汁、果菜泥。,3.,食物选择烹调要求,主食：馒头、包子、饺子、面条及各种粥类等。,副食：肉类、蛋类、乳类、鱼类、豆类制品、蔬菜及水果类等。,除外油煎炸食品、硬米饭、硬果、刺激性调味品、含粗纤维多蔬菜。,烹调以溜、烩、炒、煮、蒸等。,三餐之外可以加餐一次。,4.,软食一日食谱举例,早餐（重量：克）,稀饭（米,50,）、鸡蛋,40,、花卷,50,、肉松,15,中餐,烂米饭,150,、猪肝,100,、小青菜,150,晚,烂米饭,150,、瘦猪肉,50,、鲳鱼,100,、包菜,100,加餐冲麦乳精,20,全日油,30,、盐,6,、糖,15,热量,2390kcal,；蛋白质,87g,（,15%,）；脂肪,67 g,（,25%,）；碳水化合物,359g,（,60%,）,三、半流质膳食,介于软食与流质饮食之间外观呈半流体状态，比软食更易消化，是限量、多餐进食形式。,1.,适用范围,发热较高者；腹泻、消化不良；咀嚼吞咽困难、口腔、耳鼻喉手术后；身体虚弱者。,2.,配膳原则,呈半流体状态，比软食更易消化；,En1500,1800Kcal,，营养平衡；,主食定量，全天,300g,，少量多餐（,5,6,）；,根据病情可细分普通，少油，少渣，少盐等半流。,3.,食物选择烹调要求,主食：各种粥类、馒头、包子、饺子、面条等。,副食：肉类、蛋类、乳类、鱼类、蔬菜及水果类等。,各类食物应细、软、碎，易咀嚼，易呑咽。,除外油煎炸食品、米饭、大块肉类、大块蔬菜、刺激性调味品、含粗纤维多蔬菜。,4.,食谱举例,早餐：大米粥（,25g,）馒头（,50g,）,鸡蛋（,1,个）咸菜（,15g,）,中餐：馄饨（面粉,50g,、猪肉,50g,）,西红柿（,100g,）炒蛋（,1,个）,加餐：面包（,50g,）,晚餐：细面条（,50g,）,碎白菜（,100g,）炒肉丝（,50g,）,加餐：小米粥（,25g,）蛋糕（,50g,）,植物油,30g,盐,10g,四、流质膳食,极易消化，含渣少，呈流体状态的饮食。,1.,适用范围：,极度衰弱、无力咀嚼者，高热、急性重症，口腔手术、面颈部手术，食道狭窄等。,2.,配膳原则：,E800,1000Kcal,；,呈液体状态，或在口腔内融化为液体，易消化吞咽；,少量多餐（,6,7,），每餐液体量为,200,250ml,；,不平衡膳食，临时过渡用，不可作长期医嘱。,3.,食物选择,米汤、牛奶、冰激淋、蛋羹、果汁、菜汤、荤汤等。,不宜用非流质性固体、过于油腻、强烈调味品及胀气的食物。,禁用一切固体、多纤维、过于油腻、含强烈调味品及胀气之食物。,4.,五种流质饮食,流质饮食,清流质饮食,浓流质饮食,冷流质饮食,不胀气流质饮食,流质一日食谱举例,早餐：冲米粉,12g,，白糖,25g,加餐：牛奶,220g,，糖,25g,中餐：猪肝（,30g,）汤，油,5g,加餐：冲麦乳精,20g,，糖,15g,晚餐：蒸蛋（,40g,）羹，油,5g,加餐：冲藕粉,15g,，糖,25g,热量,887kcal,；蛋白质,20g,（,9%,）脂肪,28 g,（,28%,）碳水化合物,139g,（,63%,）,一种限制严格的流质饮食，不含胀气成分，经消化后残渣极少，比一般流质更加清淡。,.,适用范围,肠道术前、腹部术后、腹泻、严重衰弱病人,.,原则要求及食物选择,不用任何渣滓食物。,不用胀气的食物如：牛奶、豆浆、浓糖水等。,.,举例：冲藕粉、淡果汁、米汤、冲菜汤、过箩肉汤。,清流质,.,适用范围,扁桃体切除术、咽喉部手术上及消化道出血病人。,.,原则要求,不用热的和酸味食品，以防止出血及对咽喉部刺激。,.,食物选择,冷牛奶、冷豆浆、冰砖、冰淇淋、冷米汤、冷藕粉,冷流质,浓流质,为增加热量摄入，以无渣较稠食物为主。,食物选择：,较稠的藕粉、奶粉冲麦乳精、牛奶冲鸡蛋。,不胀气流质,忌甜流质，忌用蔗糖、牛奶、豆浆等产气食物外，余同清流质。,第二节 治疗膳食,2 therapeutic diet,也称成分调整膳食（,modified diet,），是指根据患者不同的生理病理状况，调整膳食的成分和质地，从而起到治疗或辅助治疗疾病、促进病人康复作用的膳食。,原则：,以平衡膳食为基础，除限制的营养素外，其它应供给齐全，配比合理。,根据病情变化及时更改饮食内容。,照顾到患者的饮食习惯，注意食物色香味形及品种多样化。,治疗膳食分类,根据营养素增减：,高,/,低,热量、蛋白质、碳水化合物、脂肪（油）、盐（钠）、钙、钾等饮食,根据疾病：,糖尿病、肾脏病、心血管疾病、肝病等,根据进食方式,：肠内,/,肠外、管喂饮食,一、,高能量膳食（,high calorie diet,）,【,适用范围,】,代谢亢进者：甲状腺亢进症、癌症、严重烧伤、高热营养不良吸收障碍综合征等。,体力消耗增加者：运动员、重体力劳动者等。,【,配膳原则,】,1.,尽可能增加主食量和菜量；,2.,供给量按病情调整；膳食要平衡。,【,注意事项,】,肥胖症、糖尿病、尿毒症患者不宜使用。,二、低能量膳食（,energy restricted diet,）,限制能量饮食；摄入的热量,000Kcal(4.2MJ/d),【,适用范围,】,需减体重，如肥胖的病人；为控制病情减少机体代谢负担，如糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病等。,【,原则要求,】,平衡饮食，充足,15,20%,（,1g/Kg,），,50%,，,F20%,；,矿物质和维生素要充足；,避免饥饿感，增加膳食纤维类食物摄入。,低能量参考食谱,食物名称 用量,(g),营养素含量（,g,）能量,kcal,P F C,谷类,200,15.4 1.2 153.6 686.8,叶菜类,800,14.4 4 21.6 180,瘦肉类,80,16.2 3.4 1.1 99.8,鱼类,50,8.3 2.6 56.6,脱脂奶,250,8.3 1 25 142.2,植物油,10,10,90,合计,63 22 201 1255,占总热量,%,20 16 64 100,三、高蛋白质膳食（,high protein diet,）,【,适用范围,】,营养不良；慢性肝炎，肝硬化腹水；各种消耗性疾病，如结核病、烧伤患者。,【,膳食原则,】,除供给普通饭外，早餐加煮鸡蛋,1,个，晚餐加牛奶一碗。,【,注意事项,】,：肝性脑病或肝性脑病昏迷前期、急性肾炎、急,/,慢性肾功能不全、尿毒症病人不宜采用。,【,食物的选择,】,：宜用含蛋白质高的食物；含碳水化合物高度食物；新鲜蔬菜和水果。,四、低蛋白质膳食,（,protein restricted diet,）,【,适用对象,】,急性肾炎、急性肾功能不全、慢性肾功能衰竭、尿毒症、肝昏迷或肝昏迷前期患者。,【,配膳原则,】,蛋白质摄入量一般不超过,40g,；能量供给充足才能节省蛋白质的消耗，可用蛋白质含量低的薯类替代主食；矿物质和维生素应充足；合适的烹调方法。,【,注意事项,】,正在透析患者不需严格限制蛋白质的摄入,五、限酪胺、多巴胺膳食,单胺类物质如酪胺、多巴胺、,5,一羟色胺能使血管收缩，血压升高。在正常情况下，这类物质被肝内的单胺氧化酶,(MAO),分解后排出体外，不会致血压的急剧升高。但因治疗需要服用呋喃唑酮,(,痢特灵,),、苯乙肼、苯丙胺、哌苯甲醇等抑制单胺氧化酶的药物时，单胺氧化酶的活性明显下降，此时，若摄入富含酪胺、多巴胺的食物，单胺类物质较易进入血液循环，使血管收缩，血压升高，可发生剧烈头痛、恶心、呕吐、心率过快，甚至抽搐等高血压危象，严重者可出现致命的内出血如脑出血，故必须限制饮食中酪胺和多巴胺的摄入量。,(,一,),适用对象：因治疗需要使用单胺氧化酶抑制剂类的患者。,(,二,),配餐原则,体内的单胺氧化酶在停服抑制剂,2,周后才逐渐恢复活性。故患者在服药期及停药的,2,月均应避免富含单胺氧化酶类食物的摄入，以免产生不良作用。,(,三,),食物选择,1,宜用食物各种新鲜食物、非发酵食品、咖啡和茶等。,2,限用食物加碱或酵母制成的馒头、面包和其他面制品；酒酿及其他制品，如啤酒；干奶酪及其制品；用发酵法酿制的酱油、黄酱、面酱、豆瓣酱、豆豉，各种腐乳、臭豆腐；熏制的各种肉类和海产品，如虾皮、虾米、咸鱼、鱼干等；腐败变质的各种动物性食物；富含蛋白的各种陈旧不新鲜食品，如陈旧野味，放置过久的肉类、肉罐头、市售肉汁、此外，香蕉、梨、无花果、葡萄干、梅子、蚕豆等不宜多用。,六、限碳水化合物膳食,胃大部分切除时切除幽门括约肌，且胃容量减少，食物过快地大量排入上段空肠，又未经胃肠液混合稀释而成高渗性，大量细胞外液进人肠腔，致循环血容量骤然减低，出现倾倒综合典型症状多在术后进半流质饮食时出现，特别是进食甜的流质，如进食加糖牛乳后,10,20,分钟发生。表现为上腹胀满、恶心、呕吐、腹绞痛、肠鸣亢进、腹泻、头晕、心悸、乏力等。可通过调整饮食中的糖类含量、类型和进食方法，预防或减缓倾倒综合征的症状。,(,一,),适用对象,胃全部或大部切除患者；血清甘油三酯升高病人应同时限制饮酒，限制胆固醇和饱和脂肪酸的摄入；因饮食中糖过多致胰岛素分泌过量引起的肥胖者；儿童糖尿病患者以及成年期发作性糖尿病患者。,(,二,),配餐原则,1,调整饮食构成饮食应低糖类、高蛋白质和适量脂肪。糖类以多糖为主，忌用富含精的甜食，如甜点心、甜饮料、糖果、巧克力等。,2,饮食先稀后干，少量多餐，术后应有逐渐适应过程。,3,根据病情及时调整饮食由于手术创伤，机体分解代谢增加，应补充优质蛋白质和足够能量促进机体组织的修复。,七、限脂肪膳食（,fat restricted diet,）,（一）适用对象：,I,型高脂蛋白血症，脂肪消化吸收不良（短肠、胃切除），肥胖症。,（二）配膳原则,1.,减少膳食中脂肪的含量：控制膳食中脂肪供能（,50g,；,40g,；,20g,）,2.,其他营养素力求平衡,3.,选择合适的烹调方法：控制好烹调用油。免用高脂肪的食物。,八、低饱和脂肪低胆固醇膳食,【,适用对象,】,冠心病患者，高血压患者，高血脂患者。,【,配膳原则,】,1.,控制总能量，达到或维持理想体重,2.,限制脂肪摄入量和调整脂肪酸的构成,3.,限制膳食中胆固醇含量,4.,充足的维生素、矿物质和膳食纤维,【,注意事项,】,：,在确定高脂血症的患者选用此种饮食之前，最好对患者进行葡萄糖耐量检查，以排除系于饮食糖类致病的可能性。此类饮食不适用于正在生长发育的儿童、孕妇和创伤恢复期的患者。,【,食物选择,】,：,1,宜选用食物谷类、薯类、脱脂奶制品，蛋类蛋白不限蛋黄每周限,3,个，畜瘦肉类、鸡、兔肉、鱼肉及油、豆类、各种蔬菜和水果，植物油、硬果在限量之内使用。,2,限用食物如油脂类制作的主食、全脂乳及其制品、蛋黄、填鸭、烧鹅、鱼子、咸猪肉、肥畜肉、脑、陆地动物的内脏和油脂如肝、肾、猪油、牛油、奶油、椰子油、含脂肪和蛋白质高的冰淇淋、三明治肉和香肠、腊肠。,九、中链甘油三酯膳食,(,一,),适用对象,可用于在消化、吸收和运输普通脂肪障碍的患者，如胃大部分或全部切除、大部分肠切除术后、胆管闭锁、阻塞性黄疸、胰腺炎、胆盐和胰脂酶缺乏、肠源性脂肪代谢障障碍、局限性肠炎伴脂肪痢、,Crohn,病、乳糜性胸腔积液、乳糜尿、高乳糜微粒血症、乳糜性腹水、脂血症等。,特殊的代谢途径,肠腔内,胆汁,胰汁将,LCT,和,MCT,分解成甘油和脂肪酸,脂肪酸,再酯化作用,+,蛋白质,乳糜微滴,淋巴系统,肌 细 胞,脂 肪 组 织,门静脉,LCT,=,长链甘油三酸酯,MCT,=,中链甘油三酸酯,肠黏膜,肠黏膜,酮体,肌细胞大脑,不在脂肪组织中,储存,脂肪酸,脂肪酸,肝脏,LCT,MCT,(,二,),配餐原则,1.MCT,代替部分,LCT,供能饮食中的脂肪不宜全部由,MCT,供给，只能取代部分长链甘油三酯。,MCT,提供的能量占脂肪能量的,65,，其余由长链三酰甘油供给。,2.,少量多餐 由于,MCT,水解速度快，若单次大量摄入，会使肠腔内液体成高渗状态。此外其分解的游离脂肪酸过多时，也会刺激肠管，致腹胀、腹绞痛、恶心、腹泻等肠管症状,3.,适量供给双糖,MCT,氧化较快，其生酮性远大于,LCT,，蔗糖等双糖能降低其生酮作用,4.,确保患者能真正摄入,MCT,5.,补充必需脂肪酸,(,三,),注意事项,对于糖尿病、酮中毒、酸中毒等患者，由于肝外组织利用酮体的能力往往已经饱和，应用,MCT,不仅浪费能源，而且会加重酸中毒的危险，故不宜使用。大部分,MCT,在肝内代谢，肝硬化肝功能不全患者不宜应用。,(,四,),食物选择,1.,宜用食物 含脂肪较少的食物，如未加油脂的谷类、点心、豆类、豆制品、蔬菜、水果、脱脂乳和蛋清。精瘦肉类、鸡、虾、鱼等可限量使用，每天用量不超过,1509,，蛋黄每周少于,3,个。烹调用油在规定用量范围内，部分用,MCT,代替。,2.,限用食物 忌用含饱和脂肪高的食物，如肥肉，带皮鹅、鸭，全脂乳类、奶油、油煎炸的食品等。,十、限钠（盐）膳食,限钠膳食,（,sodium restricted diet),：限制膳食中钠,含量，以减轻由水、电解质紊乱出现的水钠储留。,一般分三种：,1.,低盐膳食：,钠不超过,2000mg/d,左右。,2,4g,食盐，忌用一切咸食。,2.,无盐膳食：,钠不超过,1000mg/d,左右。禁用食盐、酱油及一切含盐食物。,3.,低钠膳食：,钠不超过,500mg/d,，除禁用食盐、酱油及一切含盐食物外，还应限制含钠高的蔬菜，如芹菜、茴香、茼蒿等禁用含碱馒头、面条等。,【,适用对象,】,心功能不全、急慢性肾炎、肝硬化腹水、高血压、水肿、先兆子痫。,【,配膳原则,】,根据病情及时调整钠盐限量；根据食量合理选择食物；改善烹调方法，减少膳食含钠量，增加食欲。,【,注意事项,】,对老年人、某些疾病应慎重限钠。,十一、少渣膳食,【,适用对象,】,消化道狭窄并有阻塞危险的患者：食道狭窄、食道静脉曲张；肠憩室病，肠道肿瘤等。,【,配膳原则,】,限制膳食中纤维的含量；脂肪含量不宜过多；合适的烹调方法；少量多食，注意营养素的平衡。,【,注意事项,】,不能长期使用。,高纤维膳食,适用范围：,单纯性便秘、肥胖症、高脂血症、糖尿病等，也可用于误吞异物者。,配膳原则：,多食粗粮、蔬菜、水果,十二、低嘌呤膳食,（一）适用对象：痛风病人及无症状高尿酸血症者,（二）配膳原则：限制外源性嘌呤的摄入，增加尿酸的排泄。,1.,限制嘌呤摄入量,2.,限制总能量摄入,3.,适当限制蛋白质摄入量：,50-70g,，选用谷类、蔬菜为主要来源，或用乳类、干酪、鸡蛋等含核蛋白少动物蛋白。,4.,少用蜂蜜等含,果糖,丰富的食物,5.,增加富含,B,族和维生素,C,丰富的蔬菜和水果的摄入,第三节 试验膳食,3 Pilot diet,试验膳食,是指在临床诊断和治疗过程中短期内暂时调整患者的膳食内容，藉以配合或辅助临床诊断或观察疗效的膳食。,常用的试验膳食,一、胆囊造影检查膳食（,cholecystography diet,）,二、肌酐试验膳食（,creatinine assay diet,）,三、葡萄糖耐量试验饮食（,glucose tolerance testdiet,）,四、潜血试验膳食（,occult blood examination diet,）,五、钙、磷代谢试验膳食（,metabolism diet of calcium and phosphorus,）,1.,目的,：配合胆囊造影术的一种膳食，有助于观察胆囊及胆管的形态与功能是否正常。,2.,原理,：口服造影剂在小肠吸收一部分并蓄积于肝内，它与胆汁同时分泌入胆管及胆囊，观察胆囊轮廓，显影后进食高脂肪膳食，大量的脂肪摄入可引起胆囊的收缩和排空，若胆囊不缩小，提示功能异常。,一、胆囊造影膳食,3.,膳食要求,前,1,日中午：,前,1,日晚餐：,晚餐后：,当日早晨：,进食高脂肪饮食,进无脂肪、,高碳水化合物、,低蛋白,服造影剂,禁食、水，禁烟，至次日上午,禁食，第一次摄片后，如胆囊显影良好，进食高脂肪餐,30,分钟后进行第二次摄片，观察胆囊收缩情况,。,4.,食物选择,1,）高碳水化合物少渣清淡膳食：可选用的食物有稀饭、面、藕粉、土豆、芋头、山药、水果汁等。,2,）高脂肪膳食：脂肪量不低于,50,克。可用的食物有：肥肉、油煎鸡蛋、奶油巧克力、黄油等。,二、低肌酐试验膳食,1.,目的：通过控制外源性肌酐，观察内生肌酐的清除率；评价病人的肾小球滤过功能；测定肌酐系数了解重症肌无力病人的肌肉功能。,2.,原理：肌酐是体内蛋白质和含氮物质代谢的终产物，随尿液排出体外。内生肌酐主要是由肌肉肌酸转化而来，在体内有较稳定的内生量，在血浆中的浓度较为稳定，肾小管既不重吸收又不分泌。,3.,膳食要求：试验期三天，前二天为准备期，后一天为试验期；低蛋白质饮食（,PRO 40g,）；限制主食量，约,300g,；禁用高蛋白质食物。禁用食物：荤菜中肉类、蛋类及豆制品等高蛋白；应多用蔬菜、水果，以满足饱腹感。,三、口服葡萄糖耐量试验膳食,（,oral glucose tolerance test diet,）,1.,目的,:,空腹血糖正常或稍高，偶有尿糖，糖尿病症状不明显的用葡萄糖耐量试验明确诊断。,2.,原理,：正常人口服一定量葡萄糖后，短时间内血糖即可降至空腹水平。当糖代谢紊乱时，口服一定量葡萄糖后血糖急剧升高，经久不能恢复至空腹水平，称为糖耐量异常。,3.,方法,：,试验当天早晨空腹采血留尿后，摄入一定量的碳水化合物，一般用葡萄糖,75,克或,100,克面粉制作的馒头，分别测定空腹血糖及进食后,30,、,60,、,90,和,120,分钟血糖,，观察血糖上升和下降的变化来推测糖耐量是否正常。,四、潜血试验膳食,1.,目的,：主要用于辅助检查消化道出血清况。,2.,原理,：血红蛋白有类似过氧化物酶作用，能催化过氧化氢释放新生态氧，将联苯胺氧化成蓝,色醌类化合物。该法灵敏度高，易受药物和饮食影响。,3.,方法,：试验期为,3,天，,3,天饮食中主食不受限制，,副食为无肉类及动物血、,绿色蔬菜,的膳食,，然后留取粪便送检。,4.,膳食要求,：,1,）可用的食物：牛奶、蛋清、豆制品、白菜、土豆、西红柿、梨、苹果等，蔬菜煮熟吃。,2,）忌用的食物：肉类、动物肝、动物血、蛋黄、强化铁剂食品、绿色蔬菜及含铁丰实的食物。,五、钙、磷代谢试验膳食,1.,目的：主要用于辅助诊断甲状旁腺功能亢进症。,2.,原理：甲状旁腺素分泌过多，钙从骨动员至血循环，致血钙过高，同时肾小管对无机磷重吸收减少，尿磷增多，血磷减低。另外蛋白质的摄入量也需要调整,3.,膳食要求：,1,）低钙、正常磷代谢饮食：方法代谢期,5d,，前,3d,为适应期，后,2d,为代谢期。每天饮食钙供给量,150mg,，磷供给量为,600,800mg,，收集最后,1d,中,24h,内尿液，测定尿钙排出量。,2,）低蛋白、正常钙磷代谢饮食：方法代谢期,5d,，每天供给蛋白质,40g,，忌用肉类，钙,500800mg,，磷,600,800mg,，烹调及饮用均用蒸馏水。试验最后,1d,取空腹血，查血肌酐及血磷。准确收验最后,1d 24h,尿，测定尿中肌酐及磷含量，计算肾小管重吸收率。正常值为,84,96,，平均,90.7,3.4,，甲状旁腺功能亢进者则降低至,76,83,。,第九章 肠内营养,肠内营养（,Enteral Nutrition,，,EN,）,是指,经口,或,管饲,的方法将一些只需化学性消化或不需消化就能吸收的营养液注入病人的胃肠道内，为病人提供各种营养素的方法。,狭义的肠内营养则专指经管饲方式。,凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持时应首选肠内营养。,肠内营养的优点,1.,肠内营养制剂经肠道吸收入肝，合成机体所需的各种成分，符合生理过程。肝可有解毒作用。,2.,食物的直接刺激有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能。,3.,肠内营养无严重并发症。,4.,简易，安全，经济。,第一节 肠内营养的种类,根据供给方式：,（一）口服营养（,oral feeding,）,（二）管饲营养（,tube feeding,）,根据采用的营养制剂分：,（一）完全膳食,（二）不完全膳食,（三）特殊应用膳食,一、口服营养,口服营养是指,经口,摄入肠道营养制剂。,适用于意识清醒、无口腔、咽喉疾病，但存在一定程度消化吸收障碍，或因疾病造成营养素缺乏，需进行肠内营养支持者。,原则上，只要病人胃肠道功能存在，或存在部分功能，营养支持时就应首选肠内营养。,表,7-1,口服营养液进度,日 程,粉剂,g,d,稀释至,ml,浓度,能量,Kcal,d,次数,次日,第,1,天,150,250,1800,8,13,600,1000,6,8,第,2,天,250,400,2400,10,17,1000,1600,8,10,第,3,天,400,550,2400,17,23,1600,2200,8,10,第,4,天,550,650,2400,23,27,2200,2600,8,10,二、管饲营养,1.,适用证,：各种原因造成的不能经口进食或消化吸收功能严重受损者。,2.,途径,：（,1,）鼻胃管、十二指肠或空肠置管；,（,2,）食管造瘘；,（,3,）胃造瘘；,（,4,）空肠造瘘。,3.,原则,：数量由少到多、浓度由低到高、速度由慢到快。,胃造瘘术,空肠造瘘术,管饲营养方法的分类,1.,按供给次数分类：,（,1,）一次性输入,（,2,）间歇性输入,（,3,）持续性输入,2.,按管饲动力分类：,（,1,）推注,（,2,）重力滴注,（,3,）经泵输注,肠内营养,肠内营养,置管的原则,1,选择对患者侵入最小、简单安全的方法。,2,根据预期营养支持所需时间选择：,需要,短期,管饲：鼻胃管、十二指肠或空肠置管；,需要,长期,管饲：食管造瘘、胃造瘘、空肠造瘘。,第二节 肠内营养制剂,一、肠内营养制剂的分类,1.,非要素制剂（,non-elemental diet),：混合奶、匀浆制剂、以整蛋白或蛋白质水解物为氮源的制剂。,2.,要素制剂,(elemental diet),：,是一种,营养素齐全、不需消化或稍加消化,即可吸收的少渣营养剂。,3.,组件制剂,(nutrient module),（不完全营养制剂）。,二、,肠内营养制剂的组成及制备,（一）非要素制剂（,non,elemental diet,）,1.,混合奶,：是一种,不平衡的高营养饮食,。,组成：,乳、蛋、糖、油、盐,按一定比例加热、混匀后配制。,一般比例,：,乳,800,1200ml,、蛋,3,6,个、白糖,100g,、油汤勺、盐,5,6g,。,混合奶膳食适用范围,（,1,）因营养素不全面，故不宜长期用；,（,2,）病人处于营养缺乏状态，,急需增进营养,，但又食欲不振，不能口服充分的食物以满足营养需要时，如严重烧伤，肿瘤切除后化疗病人等，可口服混合奶以补充饮食不足。,2.,匀浆制剂,是用天然食物配制的营养液。包括商品匀浆制剂和自制匀浆制剂。,组成,:,根据配方要求，取天然食物去骨去刺后，用高速组织捣碎机研磨成糊状搅拌后制成。,注意：（,1,）食物应先煮熟再捣碎；,（,2,）食物要新鲜。,匀浆制剂,适用范围,（,1,）昏迷状态、意识障碍或吞咽困难的老年病人；,（,2,）精神失常拒食病人；,（,3,）外科食道、口腔、喉部手术后。,实施方法：多采用鼻胃管或鼻空肠管输注。,3.,以整蛋白或蛋白水解产物为氮源的制剂,蛋白质源,为酪蛋白或大豆蛋白，或乳清蛋白水解,产物。,碳水化合物源,为麦芽糖、糊精。,脂肪源,为玉米油或大豆油。,含乳糖或不含乳糖,。,（二）要素制剂（,elemental diet,）,一般以氨基酸或游离氨基酸和短肽为氮源，以葡萄糖、蔗糖或糊精为能源，化学成分明确的制剂。,主要特点,:,营养全面，容易吸收（,65,100cm,小肠也可），成分明确，少渣，不含乳糖，刺激性小，应用途径广,。,要素制剂分为：,1,营养均衡性要素制剂,氮源为氨基酸或蛋白水解产物，脂肪为长链或中链，有低脂肪型、高脂肪型、,MCT,型，糖类以单糖、双糖为主。,2,特殊治疗用要素制剂,肝功能衰竭要素制剂,：氮源,14,种氨基酸，支链氨基酸占,35.7,芳香族占,3.3,。,肾功能衰竭要素制剂,：氮源为,8,种必需氨基酸。,创伤要素制剂,：蛋白质及支链氨基酸较高。,要素膳的分类和组成,要,素,膳,特殊治疗用,肝衰竭,肾衰竭,创伤用,糖 类,8090%,脂 肪,0.92%,蛋白质,8%(,标准,),17%(,高氮,),糖 类,脂 肪,蛋白质,6174%,931%,817%,糖 类,脂 肪,蛋白质,70%,20%,10%,糖 类,脂 肪,蛋白质,75%,21%,4%,糖 类,脂 肪,蛋白质,68%,10%,22%,低脂肪的,高脂肪的,营养支持用,三、临床常用肠内营养制剂,（一）营养均衡性,1.,安素,:,蛋白质为氮源，添加,MCT,，,适用有部分肠道功能，且无特殊并发症的,成人。,2,.,小安素：营养比例适用于,儿童。,3.,能全素：比例可调整，可不含蔗糖或不含乳糖。,4.,立适康：为等渗、中性液，减轻消化道和肾脏负担。,（,二）特殊治疗型,1.,安素益力佳,：低碳水化合物、高不饱和脂肪酸为主，含大豆纤维，低渗。适用糖尿病人。,2.,安素益菲佳,：低碳水化合物、高,脂肪,，适用,呼吸系统疾病。,3.,百普素,：蛋白质来源为短肽，脂肪为,50,植物油和,50,MCT,，适用于肝、胆、胰疾病患者。,4.,能全力,：整蛋白纤维型制剂，低碳水化合物，适用有部分肠道功能不能进食及糖尿病人。,第三节 肠内营养的应用,肠内营养时要注意其适应证、禁忌证、并发症及经常监测，及时调整。,肠内营养并发症的防治,1.,胃肠道反应：,恶心呕吐,腹胀,腹痛,腹泻（,发生率,3,5,）。,与输入速度和浓度有关。,2.,代谢并发症：,水电解质紊乱，高血糖等。,3.,感染,:,营养液、注射器等污染，吸入性肺炎。,4.,置管并发症,:,鼻翼糜烂、咽喉部溃疡、腹腔感染、造口管周漏等。,肠内营养应用的,注意事项,1,患者至少要有,100cm,功能空肠和,150cm,的回肠，保存健全的回盲瓣及部分结肠。,2,插管有导致导管机械并发症（如管周漏）、胃肠并发症（如腹胀、恶心）和代谢并发症（如高糖血症）的可能，能口服者勿滥用。,3,通常要经过一段适应期，才能逐渐耐受全营养量和全浓度。,浓度以,10%,开始，逐渐调至,25%,；滴速从,50ml/h,开始，逐渐增加，不超过,100,120ml/h,，以免引起腹泻。,4,溶液温度维持在,40,左右。,5,溶液要在,24,小时内用完。,第十章 肠外营养,肠外营养（,Parenteral Nutrition,，,PN,）是经静脉途径输注足够的能量和各种营养素，以纠正或预防营养不良，维持营养平衡的营养治疗方法。,当病人被禁食，所有营养物质均经静脉营养提供时，称为全胃肠外营养,（,total Parenteral Nutrition,，,TPN),。,与静脉输液的区别,：,1.,输入的是营养物质；,2.,适用的疾病不同。,完全胃肠外营养最早的应用是,1939,年,E1ma,首先把水解蛋白用于临床。,1940,年开始应用结晶氨基酸混合液,1956,年开始研究乳化脂肪。,1966,年,Dudrick,等人采用中心静脉导管法，输入高渗葡萄糖与水解蛋白液，进行全静脉营养。经过,PN,支持，挽救了许多病人生命。,1986,年,2,月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品,.,1992,年,4,月,8,日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。,根据不同疾病的需要和所用制剂的不同，采用不同的方法。但就总体而言，胃肠外营养实际上是静脉营养，一般分为两大类：,第一节 肠外营养的种类,一、中心静脉营养,二、周围静脉营养,一、中心静脉营养,1.,适应症：预计,肠外营养,2,周以上患者,。,2.,应用：可持续或间歇进行。由于中央静脉血流量大，能稀释各种高渗溶液，制剂选择的回旋余地也大。长期应用可满足病人的需要，维持和改善营养状态。,穿刺途径：,1.,锁骨下静脉锁骨上入径；,2.,锁骨下静脉锁骨下入径；,3.,颈内静脉颈前下方入径；,4.,颈内静脉颈后下方入径。,一般用硅胶导管，可用,3,个月以上，在无菌房间实施。,3.,置管,中心静脉营养导管护理,1.,保持干燥，每天更换敷料，及时更换；,2.,接头牢固，导管无污染；,3.,每天无菌更换输液管；,4.,防止管道堵塞、扭曲及气体进入；,5.,输液瓶进气管的前端无菌棉过滤；,6.,不能经此管输血、抽血；,7.,必要时用肝素抗凝；,8.,拔管时无菌操作、剪下导管尖端细菌培养。,二、周围静脉营养,1.,适应症：预计,肠外营养在,15,天以内的患者,。,2.,一般在普通病房实施。,每日间歇进行。营养素虽直接进入体循环，但不是,24h,持续不断，较符合正常生理状态。,由于制剂剂型的限制，难以长期单独使用以满足机体的各种需要。因此，这类静脉营养多,作为口服不足时的营养补充。,周围静脉营养注意事项,1.,尽可能采用手背静脉，然后前背静脉；,2.,宜选用粗静脉；,3.,选择静脉分叉处穿刺；,4.,不宜选择靠近动脉的静脉；,5.,插管不要跨关节；,6.,尽量避免用下肢静脉。,第二节 肠外营养制剂,一、组成,没有统一配方，要根据情况调整。,组成成分包括：蛋白质、脂肪、糖类、多种,维生素、多种微量元素、电解质和水等。,肠外营养制剂的要求,：,1.,无菌、无毒、无热源；,2.,适宜的,PH,值和渗透压；,3.,良好的相容性、稳定性、无菌、无热源包装。,二、肠外营养制剂的配制,.,配制营养液的设备要求：专用配液室，自动配液混合器，中心静脉导管，微量输液泵，塑料贮袋，超净工作台。,.,配制营养液的技术要求：严格无菌操作；三查七对。,“三查”：操作前查，操作时查，操作后查“七对”：对床号，姓名，药名，浓度，剂量，时间，方法。“一注意”：注意用药后反应,（一）营养液成分,1.,葡萄糖溶液,（,1,）,目的,：供能，补充,100g/d,可节约蛋白质。,（,2,）,适用症,：很多，尤其尿毒症患者。,（,3,）,常用浓度,：,25,50,，量根据病情而定，,300g,。,（,4,）,注意事项,：,因高渗，只能中心静脉输入；,若输入过快，可发生高渗性脱水；,超量补充，可变成脂肪，沉积组织内。,2.,脂肪乳剂成分：,大豆油,和,红花油,为原料。,优点：,（,1,）与葡萄糖和电解质同时输入；,（,2,）同样量，提供更多的热能；,（,3,）减少高糖危险，提供必需脂肪酸；,（,4,）呼吸商,0.7,，低于碳水化合物，有利于,呼吸道损伤患者。,注意事项：,（,1,）不能太快，,1ml/min,；,（,2,）脂肪代谢有关疾病、肝硬化等慎用。,3.,氨基酸液,目的,：提供氮源，维持氮平衡。,特点,：纯度高，含氨量低，副作用少，利用率高。,常见种类,：（,1,）平衡氨基酸溶液,（,2,）复方氨基酸溶液,肝功能不全,：血液中芳香族氨基酸（,AAA),（苯丙氨,酸、酪氨酸、色氨酸）水平上升，进入大脑，引起,肝性脑病，应选择以支链氨基酸,(BCAA),为主。,氨基酸,-,支链氨基酸,支链氨基酸,（,branched chain amion acid,，,BCAA,）,包括缬氨酸，亮氨酸，异亮氨酸，不被肝脏吸收。,特殊作用,：骨骼肌的能量来源；丙氨酸和谷氨酰氨,的合成底物；抑制氨基酸从肌肉的流出。,标准氨基酸,中的支链氨基酸浓度为,23,，强化液中,为,40,。,氨基酸,-,谷氨酰氨,谷氨酰氨的作用：,防止肌肉分解；促进胃肠愈合；支持,肝脏，预防脂肪肝；强化免疫系统，用于,骨髓移植；改善抑郁、愤怒和疲劳；预防,癌症和衰老。,4.,水与电解质,肠外营养液体需要量,：,1ml/1Kcal,，电解质丢失时，钠、钾、镁、钙按生理需要量供给。,常用溶液,：,10,氯化钠、,10,氯化钾、,10,葡萄糖酸钙、,25,硫酸镁及有机磷制剂。,5.,维生素与微量元素,一般提供生理需要量。,维生素,D,例外,：因肠外营养补充维生素,D,可出现骨质软化伴高钙血症，使代谢性骨病加重，因此不必补充维生素,D,。,血液中浓度不能反映组织中的浓度及活性。,（二）营养液配方,制定程序,1.,确定当天的总能量、总氮量和总水分；,2.,确定葡萄糖的浓度及量，若用脂肪乳剂，占能量的,30,；,3.,选用合适的氨基酸液，根据总氮量确定其用量；,4.,加入适量电解质溶液、复合维生素、及微量元素。,二、营养液制备,（一）设备要求：中心静脉导管，微量输液泵，塑料贮袋，超净工作台。,（二）技术关键：无菌操作。,（三）配制营养液的混合要求,1.,微量元素和电解质加入氨基酸溶液中；,2.,磷酸盐加入葡萄糖溶液中；,3.,将上两液转入输液袋中，另加氨基酸和葡萄糖溶液；,4.,水溶性维生素和脂溶性维生素混合后加入脂肪乳剂；,5.,将脂肪乳剂、维生素混合液加入输液袋中；,6.,排气，轻轻摇动输液袋中的混合物，备用。,（四）注意事项,1.,混合顺序；,2.,钙、磷分开；,3.,不能加药；,4.,液体总量,1500ml,；,5.,现用现配,24h,输完；,6.