支气管动脉栓塞术专家讲座.pptx

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embolization,，,BAE,）治疗大咯血成功。人们已逐步开始并不停增多利用,BAE,治疗大咯血，并取得较为满意效果。,支气管动脉栓塞术专家讲座,第1页,肺脏血管应用解剖学,肺动脉为参加气体交换功效性肺血管，支气管动脉为参加营养供给血管，且支气管动脉分支在肺内和肺动脉分支有吻合。试验证实结扎叶以下支气管动脉不会引发支气管肺组织损伤。,双血供,支气管动脉栓塞术专家讲座,第2页,支气管动脉解剖变异较大,起始部位：,绝大多数开口于第胸椎体上缘到第胸椎体下缘范围内主动脉腹侧壁。,右侧支气管动脉起源于,右侧肋间动脉（,44.9%,）,主动脉降部（,30.6%,）,主动脉弓（,14.3%,）,右锁骨下动脉（,10.2%,）,左侧支气管动脉主要起源于,主动脉降部（,86.5%,）,主动脉弓（,10.9%,）。,此外支气管动脉尚可起自头臂干，甲状颈干，胸廓内动脉，心包膈动脉，膈下动脉，腹主动脉，甚至冠状动脉等。,支气管动脉栓塞术专家讲座,第3页,支气管动脉解剖变异较大,支气管动脉类型和数目：支气管动脉干直径，普通为支，,Cauldwell,依据,150,例尸检资料，将支气管动脉分为型：,型：右支左支（,40.6%,）,型：右支左支（,21.3%,）,型：右支左支（,20.6%,）,型：右支左支（,9.75%,）,型：右支左支（,4%,）,型：右支左支（,2%,）,型：右支左支（,0.6%,）,型：右支左支（,0.6%,）,型：右支左支（,0.6%,）,支气管动脉栓塞术专家讲座,第4页,支气管动脉走行和分布,支气管动脉自体循环大动脉发出以后都位于气管、支气管背侧，穿行于同侧迷走神经各分支组成复杂肺神经丛中，沿两侧支气管进入肺门。,另外亦有分支到食管中段、气管及支气管旁淋巴结、肺间质淋巴结等，脊髓前、后动脉均可能起源于肋间动脉或与肋间支气管动脉共干。,支气管动脉栓塞术专家讲座,第5页,支气管动脉栓塞术专家讲座,第6页,支气管动脉栓塞术专家讲座,第7页,大咯血临床表现：,呼吸系统疾病,9%,15%,可引发咯血，其中大咯血占,1.5%,，死亡率极高,达,60%,80%,，主要为,失血性休克或呼吸道大量血液堵塞窒息而致死,。,咯血大部分来自支气管动脉（,90%,以上），肋间动脉等。,咯血病人常有原发肺内病变存在，且有重复咯血病史且逐步加重以及贫血貌。,支气管动脉栓塞术专家讲座,第8页,大咯血临床表现：,大咯血认定：多定义为,24,小时咯血量,200ml,300ml,以上为大咯血。也有定义血细胞比容降低,30%,为大咯血。,据预计肺泡内积血量达,400ml,即可出现显著,氧气交换,障碍，而且症状出现与出血速度亲密相关，当病人出现面色、脉搏、呼吸、血压改变和紫绀等威胁生命症状或需输血维持血容量均可视为大咯血。,但应注意排除从鼻咽部及胃内出血。,支气管动脉栓塞术专家讲座,第9页,大咯血病因,：,有,100,余,种，,多见：以肺结核,(38%),、支气管扩张,(30%),、支气管肺癌,(9%),，慢性肺部炎症和肺脓肿,(9%),较少见：肺动脉静脉瘘、肺动脉栓塞、肺隔离症、肺霉菌病、肺外伤、先天性心脏病、二尖瓣狭窄、肺动脉高压、支气管动脉瘤、支气管动脉,肺动脉瘘、支气管动脉曲张、凝血异常等。,少数不明原因大咯血。,其中肺结核所致出血压力大易复发；而肺部炎症和肿瘤所致压力较小不易复发。,支气管动脉栓塞术专家讲座,第10页,支气管动脉栓塞,术,适应症：,普通说来，任何急性大咯血或重复较大量咯血；一次咯血量,200ml,，经内科治疗无效或经手术治疗又复发咯血，怀疑出血来自支气管动脉，而无血管造影禁忌症者均可考虑行,BAE,治疗。,包含,（,1,）重复大咯血，胸部病变广泛功效差，无法作肺切除者（大咯血患者大多有长久肺疾患）；,（,2,）需手术治疗，暂不具备手术条件，必须先控制出血者；,（,3,）咯血经手术治疗后复发者；,（,4,）拒绝手术治疗大咯血病人，,（,5,）,BAE,术后复发咯血者。,支气管动脉栓塞术专家讲座,第11页,支气管动脉栓塞术,禁忌症,：,（,1,）严重出血倾向，插管局部皮肤感染，碘过敏，肝肾功效障碍，严重甲亢，体弱，发烧和感染者；,（,2,）肺淤血以及肺动脉严重狭窄或闭塞先天性心血管病患者；,（,3,）支气管动脉或肋间动脉与脊髓动脉沟通，在造影或栓塞时，将引发脊髓损伤而致截瘫者；,（,4,）导管在靶血管固定困难或者试注对比剂显著返流者。,支气管动脉栓塞术专家讲座,第12页,栓塞方法：,文件所述病例均为采取,Seldinger,技术经股动脉选择性插管至支气管动脉，先行,BAG,确定出血部位、程度，再行治疗性,BAE,栓塞出血血管。且,BAG,显示完整动脉结构，为栓塞咯血支气管动脉提供路径，是进行,BAE,先决条件。,胸部摄片及,CT,尤其是,HRCT,对出血部位确实定显著优于支气管镜，,当,BAG,也未发觉异常时,(65%),，可依据临床检验确定可能出血部位进行栓塞。,支气管动脉栓塞术专家讲座,第13页,支气管,动脉造影（,BAG,）：,可采取,5F,或,6F,胃左动脉导管，,Cobra,导管等，在,DSA,监控下，将导管插至胸主动脉弓处并成形，拉至胸主动脉相当于支气管隆突水平，上下滑动，当导管尖滑入支气管动脉入口部时，用手推非离子型造影数毫升确定为支气管动脉后行支气管动脉造影。右肺病变发生率高于左肺，尤右肺上叶易受侵犯，在活动性咯血期间，结合胸部影像学资料，应用,DSA,能更清楚地显示出血病灶部位。造影首先可显示病灶直接出血征象（病灶区支气管动脉内造影剂外溢，当出血量,0.51.0ml,可显示外溢），动态观察更为显著，为最可靠定位指标，但显示率不高，为,2%-24%,。,支气管动脉栓塞术专家讲座,第14页,详细表现为：（,1,）肺实质内有造影剂渗出形成片状或斑点状出血；（,2,）同侧同叶三、四级支气管腔内有造影剂涂抹。,另首先可显示间接出血征象：（,1,）患侧支气管动脉增粗；（,2,）病灶血管增多、紊乱；（,3,）动脉瘤样改变；（,4,）支气管动脉,肺动脉瘘形成；（,5,）病灶肺实质内存在较弥散浓染区,.,支气管动脉栓塞术专家讲座,第15页,2,）支气管动脉栓塞（,BAE),当肺部有慢性病或先天性心脏病史，造成肺动脉血运障碍，气体交换不良时，支气管动脉可增粗，起代偿肺动脉作用，同时血流快，流量大，利于区分病变部位，插管，药品灌注及栓塞剂进入病变血管。,确定出血部位后，采集一张造影片以备参考，然后将导管伸至所需支气管动脉开口，行栓塞治疗，肺癌所致出血则先行药品灌注化疗后再行,BAE,。,支气管动脉栓塞术专家讲座,第16页,国外文件报道即时止血率为,76.6%,92.9%20,，,（,1,）选择性支气管动脉插管（,Selective bronchial artery embolization,SBAE,）及同轴超微导管选择栓塞技术（,3F,SP,导管），首先能够防止或降低栓塞剂返流引发误栓，其次避开支气管动脉肺门附近发出食管动脉及其它小分支，支气管动脉脊髓支多数起自肋间支气管动脉，由肋间支发出行选择性插管，避开肋间动脉就能够防止误栓脊髓动脉。,支气管动脉栓塞术专家讲座,第17页,（,2,）明胶海绵采取,1,大小颗粒进行栓塞，栓子能够进入小病灶使之栓塞，降低侧支循环形成，且分布均匀，又能防止液体栓塞剂所致广泛支气管粘膜坏死。但明胶海绵在一定时间内会被吸收，而使栓塞血管再通，可采取与末梢栓塞剂鱼肝油酸钠联合应用，鱼肝油酸钠已被证实为一个有效末梢栓塞剂。,（,3,）先用明胶海绵颗粒（,1x1x1,）行末梢栓塞，再用明胶海绵条（,1x1x10,）行主干栓塞，从而作到栓塞长久，稳定效果，明胶海绵经高温消毒后变性，在体内停留可达,180,天,。,支气管动脉栓塞术专家讲座,第18页,（,4,）用明胶海绵和丝线微粒分别加入造影剂混合栓塞，当见到血流迟缓或完全停顿时，马上终止栓塞，防止栓塞剂返流。,（,5,）亦有学者用明胶海绵加红霉素联用，汇报有很好疗效。,（,6,）国外文件有报道用直径,0.3,0.5,PVA,联用直径,2,PVA,，或联用直径,2-3,铂金弹簧圈，或与明胶海绵联用，效果较理想，国内关于,PVA,在大咯血中应用报道较少,.,支气管动脉栓塞术专家讲座,第19页,支气管动脉栓塞术专家讲座,第20页,支气管动脉栓塞术专家讲座,第21页,支气管动脉栓塞术专家讲座,第22页,支气管动脉栓塞术专家讲座,第23页,注意事项,但需注意，盲目追求将导管插至几乎靠近出血部位，不但没有必要，而且会引发前向血流降低，增加栓塞剂返流危险性。,在介入过程中应：,（,1,）尽可能探明供血动脉条数，给予栓塞；,（,2,）每次动脉栓塞时应及时造影。随时调整导管头位置；,（,3,）在支气管动脉,肺动脉分流时慎用明胶海绵颗粒栓塞，以预防细小海绵段随肺动脉循环流入肺内，造成肺梗塞，此时采取明胶海绵条栓塞则较安全。,支气管动脉栓塞术专家讲座,第24页,注意事项：,（,1,）栓塞支气管动脉后应行靶血管造影，充分显示血管栓塞后显影情况，如支气管动脉造影时显示中止，证实栓塞成功，不然采取补救办法或更换栓塞剂再行栓塞，直至将靶血管完全栓塞为止；,（,2,）注意导管头深入靶血管位置及靶血管有没有脊髓动脉分支，严防栓塞剂造成脊髓损伤；,（,3,）术后应用抗生素治疗,3,天，同时嘱患者轻咳，预防栓塞剂脱落。,支气管动脉栓塞术专家讲座,第25页,BAE,疗效评价,：,（,1,）止血标准：,基本治愈或即刻止血。治疗后，连续,3,个月以上咯血未复发，活动性咯血者栓塞后，马上完全停顿。即时止血成功应以术后,24,小时出血停顿为准。,显效：咯血复发，但咯血总量小于,100ml,或较治疗前降低,90%,以上。,无效：咯血较治疗前无显著改进。,支气管动脉栓塞术专家讲座,第26页,BAE,疗效评价：,术,后复发咯血,定义为痰中带凝血块或咯出鲜血，有两个高峰期，第一个高峰期为,BAE,术后,1-2,个月，其主要原因为：原有病变血管未完全栓塞；栓塞物质被吸收。第二个高峰期为,BAE,术后,1,2,年，主要原因为原有病变进展，出现新出血灶和,/,或侧支循环形成。而术后,23,天，可继续咯出暗红色血，多为肺内陈旧性出血所致。,支气管动脉栓塞术专家讲座,第27页,BAE,疗效评价：,（,2,）不一样病因,BAE,以后疗效不一样，,Haykawa,等将引发咯血病因分为四种,：肿瘤组，疗效最差,非特异性炎性病变组，,特异性炎性病变组，,支气管扩张组，疗效最好。,支气管动脉栓塞术专家讲座,第28页,BAE,疗效评价,：辅助治疗,心功效,抗生素治疗,化疗或抗癌治疗,贫血患者补血，以到达满意效果。,原发病治疗,支气管动脉栓塞术专家讲座,第29页,在支气管动脉未见明确出血血管时，应在异位起源支气管动脉及肺外侧支动脉寻找出血部位。并提议临床拟作,BAE,时术前应尽可能不用或少用血管收缩剂，因可能造成出血动脉找不到或找不全。,支气管动脉栓塞术专家讲座,第30页,BAE,术中及术后并发症：,（,1,）支气管动脉内膜损伤，支气管动脉穿孔，栓塞剂逆流入主动脉；,（,2,）发烧，胸闷，胸骨后烧灼感，肋间痛，吞咽疼痛或困难，肩背痛，穿刺部位血肿，对症处理一周内基本能缓解；,支气管动脉栓塞术专家讲座,第31页,BAE,术中及术后并发症：,（,3,）而脊髓损伤致下肢轻瘫或截瘫，肋间皮肤坏死，食道,支气管瘘，肠系膜上、下动脉栓塞等严重并发症，应尽可能防止。一些作者认为假如有大脊髓动脉起源于支气管动脉，则应视为,BAE,绝对禁忌症。,其预防一是要提升插管技术，注意识别有没有支气管动脉与脊髓动脉共干；二是造影时最好用非离子型造影剂，且量不宜过大，,脊髓损伤可在术后数小时内开始出现不一样程度下肢感觉异常,，功效障碍，一周左右达高峰，为可逆性损伤，主要是因为造影剂毒副作用，或因导管阻断动脉血流而致缺血性改变，多数可在数天后逐步恢复正常，因误栓所致其逆转机会相对较小，有可能造成永久性截瘫。,一但发生脊髓损伤表现，处理标准是扩血管，脱水，激素治疗，改进神经营养，脑脊液灌洗；,支气管动脉栓塞术专家讲座,第32页,BAE,术中及术后并发症：,（,4,）栓塞后数月内再咯血，是因栓塞不彻底或栓塞剂吸收造成部分再通或侧支血管再生所致，可经重复造影证实后再行栓塞术，必要时择期外科手术治疗；,（,5,）造影剂过敏等。,支气管动脉栓塞术专家讲座,第33页,五、评价与展望,BAG,，,BAE,在急、慢性大咯血治疗中发挥着越来越主要作用，且大多数学者推荐为首选治疗方法。,有文件报道在无法确认脊髓动脉时采取比纵隔分支动脉稍大明胶海绵颗粒丝线颗粒注入，发觉栓塞剂仅进入出血支气管动脉内，防止了误栓，解除了支气管动脉与脊髓动脉共干被视为,BAE,禁忌症；当前联合应用不一样栓塞物或不一样大小同种栓塞物联合利用正处于尝试中，有些取得了较满意效果；对不一样病因引发大咯血应分开讨论止血成功率及复发率，以区分效果；对,BAE,止血效果应从短期效果和长久效果两种角度来综合评定。,支气管动脉栓塞术专家讲座,第34页,支气管动脉栓塞术专家讲座,第35页,支气管动脉栓塞术专家讲座,第36页,支气管动脉栓塞术专家讲座,第37页,支气管动脉栓塞术专家讲座,第38页,多谢！,支气管动脉栓塞术专家讲座,第39页,