糖皮质激素引起的骨质疏松症.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖皮质激素引起的骨质疏松症,糖皮质激素引起的骨质疏松症,第1页,糖皮质激素（,GC,）广泛用于风湿病、肾脏病、哮喘等治疗,英国报道，口服,GC,者约占该国成人人口,1%,在年纪,70-79,岁老人中增加到,2.4%,该国约有,35,万人存在,GIOP,风险,长久使用,GC,易出现许多并发症，其中,GIOP,最常见,概述,糖皮质激素引起的骨质疏松症,第2页,GC,治疗常见并发症,Ann Rheum Dis.Jan;61(1):32-6.,糖皮质激素引起的骨质疏松症,第3页,骨质疏松症（,OP,）分类,原发性骨质疏松症：如绝经后、老年性骨质疏松症等,继发性骨质疏松症：如甲旁亢、,GIOP,（最常见）,特发性骨质疏松症：如遗传性骨质疏松症等,糖皮质激素引起的骨质疏松症,第4页,GIOP,指南,美国风湿病学会（,ACR,，,年）,英国皇家医师学会（伦敦，,年）,美国退伍军人医学部（,VAMC,，,年）,荷兰风湿病学会（荷兰，,年）,糖皮质激素引起的骨质疏松症,第5页,剂量与疗程,骨质丢失程度与,GC,剂量、疗程和使用方法相关，但对个体来说，依据,GC,剂量和疗程极难预测患骨质疏松及其程度,就发生,GIOP,来说，相当于泼尼松剂量,2.5mg/d,为小剂量,2.5-7.5mg/d,为中等剂量,7.5mg/d,为大剂量,多数研究把泼尼松,7.5mg/d,作为引发,GIOP,阈值，但未达成共识，认为无最小安全剂量,疗程小于,3,个月为短期，,3-6,个月为中短期，超出,6,个月为长久使用,糖皮质激素引起的骨质疏松症,第6页,流行病学,GIOP,发病率仅次于绝经后和老年性骨质疏松症，居第,3,位,但医生和患者均未对此引发足够重视,一项调查显示，仅,5%,采取激素替换（,HRT,）和,1.8%,采取二磷酸盐来预防和治疗,强松,7.5mg,日，使大个别人出现显著骨丢失，,BMD,下降,与绝经后骨质疏松症比较，,GIOP,发生骨折,BMD,阈值显著提升，即,T-score,在,-1,-,1.5,，而不是低于,-2.5,长久应用,GC,骨折风险增加,椎体骨折危险性增加,4,倍，髋部和桡骨骨折增加,2,倍,糖皮质激素引起的骨质疏松症,第7页,50%,of glucocorticoid users lose bone(genetic variability),30-50%,of glucocorticoid users sustain vertebral fractures,Rate of bone loss:up to,15%,per annum,Bone loss most pronounced in the first,6-12,months of therapy,GIOP,糖皮质激素引起的骨质疏松症,第8页,GIOP,Dose and Duration Dependent,Prednisone 7.5 mg will double the fracture risk,Cumulative dose affects the severity of bone loss,Alternate day dosing does work,Inhaled steroids do result in bone loss,1000 g/day per year BMD 0.1 SD,Significant loss over 10-20 years,糖皮质激素引起的骨质疏松症,第9页,GIOP,Trabecular bone is affected earlier and more severely than cortical bone,Glucocorticoids often coexist with other risk factors,Rheumatoid arthritis and glucocorticoids increase vertebral fracture risk by,4-5,fold compared to RA alone,Rheumatoid arthritis and glucocorticoids,double hip,fracture risk compared to RA alone,Men and women are equally susceptible to the effects of glucocorticoids,糖皮质激素引起的骨质疏松症,第10页,GIOP,发病率,徐胜前等，临床内科杂志，,，,21,，,11.,糖皮质激素引起的骨质疏松症,第11页,GC,治疗显著提升骨折风险,糖皮质激素治疗组,（,n=244,235,）,对照组,（,n=244,235,）,经调整相对风险率,95%,可信区间,病例数,百分比(%),病例数,百分比(%),非脊椎,6395,2.0,8595,1.3,1.33,1.29-1.38,前臂,1338,0.4,2190,0.3,1.09,1.01-1.17,髋骨,1072,0.3,1102,0.2,1.61,1.47-1.76,脊椎,1033,0.3,465,0.1,2.60,2.31-2.92,J Bone Miner Res.Jun;15(6):993-1000.,糖皮质激素引起的骨质疏松症,第12页,GC,剂量越大,骨折风险越高,低剂量组,（,n=50,649,）,中剂量组,(n=104,833),高剂量组,（,n=87,949,）,病例数,经调整,RR,(95%CI),病例数,经调整,RR,(95%CI),病例数,经调整,RR,(95%CI),非脊椎,2192,1.17,(1.10-1.25),2486,1.36,(1.28-1.43),1665,1.64,(1.54-1.76),前臂,531,1.10,(0.96-1.25),526,1.04,(0.93-1.17),273,1.19,(1.02-1.39),髋骨,236,0.99,(0.82-1.20),494,1.77,(1.55-2.02),328,2.27,(1.94-2.66),脊椎,191,1.55,(1.20-2.01),440,2.59,(2.16-3.10),400,5.18,(4.25-6.31),J Bone Miner Res.Jun;15(6):993-1000.,糖皮质激素引起的骨质疏松症,第13页,GIOP,发病机制,糖皮质激素,雌、雄激素,尿钙,肠钙吸收,成骨细胞,雄激素,肌力,血钙,破骨细胞、骨吸收,PTH,成骨细胞、骨形成,骨密度下降,Preventive Medicine 36()243249.,糖皮质激素引起的骨质疏松症,第14页,临床表现,早期无显著临床症状，后期可出现,乏力、骨痛、骨折,个别患者可出现无菌性骨坏死、和与骨丢失相关肌病,皮质醇增多症特有体征在GIOP患者多不显著,糖皮质激素引起的骨质疏松症,第15页,诊 断,骨密度（,BMD,）：,双能,X,线吸收仪（,DEXA,）：诊疗金标准,高灵敏度定量超声法（,QUA,）等,骨生化指标：,如骨钙素水平降低,护骨素水平降低,糖皮质激素引起的骨质疏松症,第16页,GIOP,治疗选择,糖皮质激素,雌、雄激素,尿钙,钙吸收,成骨细胞,雄激素,肌力,血钙,破骨细胞、骨吸收,PTH,成骨细胞、骨形成,骨密度下降,Preventive Medicine 36()243249.,thiazides,calcium,Vitamin,D,calcitonin,bisphosphonates,fluoride,a,nabolic,steroids,estrogens,Vitamin,D,PTH,糖皮质激素引起的骨质疏松症,第17页,表,1 GC,所致骨丢失或骨质疏松处理,1,降低,GC,剂量或尽可能停用,2,普通办法,定时负重锻炼,维持钙摄入（绝经前妇女、男子,1000mg/,日，绝经后妇女,1500-mg/,日）,摄入维生素,D,（,400-800IU/d,）或活性维生素,D3,（监测血和尿钙水平）,3,双氢克尿塞（,25-50mg,，每日二次）以较少尿钙排泄（当,24h,尿钙,4mg/kg,时）,4,绝经后妇女采取,HRT,治疗；男子如有性激素低下，服用雄性激素,5,高危人群或骨质疏松者考虑二磷酸盐、降钙素或其它抗骨质疏松药品治疗,糖皮质激素引起的骨质疏松症,第18页,GIOP,防治指南（,ACR,年）,开始,GC,治疗（,pred5mg/d,），,并计划治疗,3,个月,改变生活方式,负重锻炼,钙剂,Vit D,制剂,双膦酸盐,Recommendations for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis Update.American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Glucocorticoid-Induced Osteoporosis Arthritis Rheum.Jul;44(7):1496-503.,糖皮质激素引起的骨质疏松症,第19页,GIOP,防治指南（,ACR,年）,长久,GC,治疗（,pred5mg/d,）,改变生活方式,负重锻炼,钙剂,Vit,D,制剂,HRT,（激素缺乏或有指征者）,BMD,监测（腰椎和,/,或髋部）,3,个月），,GC,剂量,5mg/d,未特定说明,5-7.5mg/d,7.5mg/d,普通办法,+,+,+,+,补充钙和维生素,D,+,+,（低钙饮食和维生素,D,不足者）,+,未特定说明,使用二磷酸盐前行,BMD,检验,+,（,GC,治疗,6,个月）,+,（,65,岁以下无骨折者）,+,+,（泼尼松,7.5-15mg,、绝经后、,70,岁以上男子）,使用二磷酸盐,T-score,未特定说明,-1.5,未特定说明,7.5mg/,天治疗疾病,福善美剂量,5mg 10mg,研究期限,48,周,骨密度值在入选时为非考虑原因,糖皮质激素引起的骨质疏松症,第34页,阿仑膦酸钠治疗与预防,GIOP,P=0.02,糖皮质激素引起的骨质疏松症,第35页,阿仑膦酸钠治疗与预防,GIOP,不一样疾病腰椎骨密度改变,糖皮质激素引起的骨质疏松症,第36页,阿仑膦酸钠治疗与预防,GIOP,GC,使用不一样期限腰椎骨密度改变,糖皮质激素引起的骨质疏松症,第37页,阿仑膦酸钠治疗,儿童,骨质疏松,年纪：,5-18,岁，平均,12.8,3.6,岁,性别,:,每组,38,人,各男,12,，女,26,BMD,:,Z5mg/,天,福善美剂量,5mg 10mg,研究期限,2,年,ALN+Ca,罗盖全,+Ca,Ca,ALN+Ca,罗盖全,+Ca,Ca,糖皮质激素引起的骨质疏松症,第40页,至于,GIOP,预防和治疗疗程，只要泼尼松超出,7.5mg/d,仍在使用，就必须维持二磷酸盐治疗。,一旦停用,GC,，延长治疗是不合理，因为有证听说明停用,GC,可恢复骨量。,当然患者已确诊为绝经后骨质疏松症应接收相关治疗。,正如绝经后骨质疏松症一样，两种抗骨吸收药品联合、抗骨吸收与促骨形成药联合治疗,GIOP,尚缺乏依据，没有证据提醒同时应用两种药品（钙剂,+,维生素,D,除外）可提升治疗有效性。,小结,糖皮质激素引起的骨质疏松症,第41页,总结,GIOP,是长久糖皮质激素治疗最严重并发症,维生素及其活性物是防治,GIOP,基础补充,双膦酸盐是,GIOP,预防和治疗一线用药,如有禁忌或不能耐受可选取二线药品如降钙素,糖皮质激素引起的骨质疏松症,第42页,