中枢神经系统药及合理用药-.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,中枢神经系统药及合理用药,1,学习目标,1.,掌握镇静催眠与抗惊厥药（地西泮、硫酸镁），抗癫痫药（苯妥英钠），抗精神失常药（氯丙嗪），镇痛药（吗啡、哌替啶），解热镇痛抗炎药（阿司匹林）的作用、应用、不良反应和注意事项。,2.,熟悉其他镇静催眠药、抗癫痫药、抗帕金森病药、抗精神失常药、镇痛药、解热镇痛抗炎药的作用特点及临床应用。,3.,了解中枢兴奋药的临床应用及注意事项。,4.,做好抗感冒复方制剂的用药指导；对麻醉药品、精神药品严格按照国家特殊药品管理办法管理。,2,第四章 中枢神经系统药及合理用药,中枢神经系统药是指主要通过影响中枢神经系统而产生抑制或兴奋作用的药物。,第一节 镇静催眠药与抗惊厥药,第二节 抗癫痫药,第三节 抗帕金森病药,第四节 抗精神失常药,第五节 镇痛药,第六节 解热镇痛抗炎药,第七节 中枢兴奋药,3,第一节 镇静催眠药与抗惊厥药,一、镇静催眠药,镇静催眠药是一类能抑制中枢神经系统，产生镇静和近似生理性睡眠的药物。,随着剂量的增加，依次产生抗焦虑、镇静催眠、抗惊厥等作用，主要用于治疗焦虑症、失眠症等疾病。,本类药物在药政管理方面多属于精神药品。,4,（一）苯二氮类,（二）巴比妥类,（三）其他类,一、镇静催眠药,5,生理睡眠时相,非快动眼睡眠,NREM,：,第一阶段：瞌睡、失眠者延长；,第二阶段：睡眠易唤醒、时间长，占,NREM50%,；,第三阶段：睡眠较深，不易唤醒；,第四阶段：睡眠深、难唤醒。夜惊与梦游发生在此；,三、四阶段为,慢波睡眠,，有利于机体的发育和疲劳的消除,快动眼睡眠,REM,：,不规则爆发眼球快速运动，,70%,梦发生在此，对脑和智力的发育有重要作用,NREM,与,REM,每隔,90,分钟交替循环出现，,4-5,次,/1,夜，,NREM,占,70-75%,6,（一）苯二氮类,激动苯二氮受体；,抑制中枢神经系统。,本类药物有较好的抗焦虑和镇静催眠作用，安全范围大，为目前临床最常用的抗焦虑及镇静催眠药。,7,（一）苯二氮类,长效,T,1/2,24h,：地西泮、氟西泮,中效,T,1/2,=624h,：氯氮、硝西泮、氯硝西泮、艾司唑仑、奥沙西泮,短效,T,1/2,6h,：三唑仑,失眠,睡前口服,抗惊厥,静脉给药,8,1.,抗焦虑,地西泮有良好的抗焦虑作用，,小剂量可显著改善患者的紧张忧郁、恐惧、烦躁不安和失眠等症状。,临床主要用于治疗,焦虑症,及各种原因引起的焦虑状态，常作为首选药。,地西泮,【,作用及应用,】,9,2.,镇静催眠,随着剂量的增加，地西泮可产生镇静催眠作用。,特点：,缩短入睡时间，延长睡眠持续时间，减少觉醒次数；,对快动眼睡眠时相影响小，主要延长非快动眼睡眠时相，产生近似生理性睡眠；,安全范围较大，对呼吸、循环的抑制作用较轻，停药后反跳现象、依赖性和戒断症状也较轻；,临床广泛用于各种,失眠症,的治疗，是最常用的镇静催眠药；也可用于麻醉前给药、心脏电击复律前给药等。,地西泮,【,作用及应用,】,10,3.,抗惊厥和抗癫痫,大于催眠剂量具有较强的抗惊厥作用，可减轻或终止惊厥的发作，也可抑制癫痫病灶异常放电的扩散，产生抗癫痫作用。,用于治疗小儿高热、破伤风、子痫和药物中毒所致的惊厥。,对癫痫有效，静脉注射是治疗,癫痫持续状态,的首选药。,地西泮,【,作用及应用,】,11,4.,中枢性肌肉松弛,具有较强的肌肉松弛作用，可缓解中枢神经病变和局部病变引起的肌张力增高、肌肉痉挛。,临床可用于脑血管意外、脊髓损伤等引起的中枢性肌强直，缓解腰肌劳损及内镜检查等所致的肌肉痉挛。,地西泮,【,作用及应用,】,12,地西泮口诀,镇静焦虑助睡眠，癫痫持续是首选；对抗惊厥效果好，中枢肌松解痉挛,。,13,1.,副作用,最常见的症状有嗜睡、头昏、乏力、记忆力下降和精神不振等，老年患者更易出现以上反应。大剂量偶见共济失调、震颤、视力模糊、言语不清等。,2.,耐受性和依赖性,长期应用可产生耐受性和精神依赖性，突然停药可出现戒断症状，表现为激动、焦虑、失眠、噩梦、震颤、甚至惊厥等。,3.,急性中毒,过量或静脉注射速度过快时可致急性中毒，引起呼吸、循环抑制，甚至昏迷，急性中毒时除对症治疗外，还应选用苯二氮卓类受体拮抗药氟马西尼解救。,地西泮,【,不良反应,】,14,1.,地西泮多采用口服给药，,肌内注射吸收慢而不规则,，静脉注射速度应缓慢，以每分钟不超过,5mg,为宜；静脉注射应密切观察患者的血压、呼吸、脉搏，必要时采取吸氧、给升压药等。,2.,地西泮使用剂量应个体化，宜从小剂量开始；长期服用应逐渐减量停药。,3.,提醒患者用药后不要从事驾驶、精密或高空作业等工作；,4.,老年人和小儿慎用，妊娠和哺乳期妇女、重症肌无力、青光眼等患者禁用。,地西泮,【,注意事项,】,15,常用苯二氮类药的作用特点与应用,分类,药物名称,作用特点与应用,长效,氟西泮,催眠效果好，入睡快，主要用于各种失眠症,中效,氯氮,具有抗焦虑、镇静、肌肉松弛作用，用于神经官能症和失眠,硝西泮,催眠和抗癫痫作用较强，用于各种失眠症和癫痫,氯硝西泮,抗惊厥、抗癫痫作用强，用于各种癫痫，小儿癫痫小发作、婴儿痉挛性发作尤佳,艾司唑仑,抗焦虑、镇静催眠、抗癫痫作用强，主要用于抗焦虑、失眠。也用于紧张、恐惧及抗癫痫和抗惊厥,奥沙西泮,肌松作用较强，用于神经官能症、失眠及癫痫的辅助治疗,短效,三唑仑,镇静、催眠和肌松作用强，用于各种失眠症及焦虑状态,16,氟西泮,具有较好催眠作用，用于各种失眠症。不良反应有眩晕、嗜睡、共济失调等，肝、肾功能不全者及孕妇慎用，,15,岁以下小儿禁用。,氯氮,具有抗焦虑、镇静、肌肉松弛等作用，用于神经官能症和失眠。嗜睡、便秘等,长期服用可产生耐受性和成瘾性，老人慎用，孕妇和哺乳期妇女禁用。,（一）苯二氮类,17,硝西泮,催眠、抗癫痫作用强，用于各种失眠和癫痫。嗜睡、头昏、共济失调等，服药期间禁酒，重症肌无力病人禁用。,氯硝西泮,抗惊厥、抗癫痫作用强，可用于各型癫痫，对舞蹈症、药物引起的多动症及慢性多发性抽搐等也有效。常见嗜睡、共济失调及行为紊乱，有时可见焦虑、抑郁、头昏、乏力、眩晕等。肝、肾功能不全者慎用，青光眼禁用。,（一）苯二氮类,18,艾司唑仑,镇静、催眠作用比硝西泮强，用于焦虑、失眠、紧张、恐惧、癫痫大发作、小发作和术前镇静。偶见乏力、嗜睡，,1,2,小时可自行消失。,奥沙西泮,与地西泮作用相似但较弱，用于神经官能症、失眠及癫痫。偶见恶心、头昏，肝、肾功能不全者慎用。,（一）苯二氮类,19,三唑仑,起效快，镇静、催眠、肌松作用强，用于焦虑、失眠及神经紧张等。嗜睡、头昏、乏力等，孕妇和哺乳期妇女慎用，急性闭角型青光眼、重症肌无力患者禁用。,阿普唑仑,镇静、催眠和抗焦虑作用比地西泮强，用于焦虑、抑郁、恐惧、顽固性失眠及癫痫大发作和小发作。嗜睡、头痛、无力、心悸、恶心等，孕妇、哺乳期妇女禁用。,（一）苯二氮类,20,21,本类药物为巴比妥酸的衍生物。,苯巴比妥,脂溶性低，作用慢。,异戊巴比妥,脂溶性高，作用快。,司可巴比妥,硫喷妥钠,（二）巴比妥类,22,临床常用巴比妥类药物及特点,类别,药物名称,显效时间（,h,）,维持时间（,h,）,临床应用,长效,苯巴比妥,0.5-1,6-8,镇静催眠、抗癫痫,中效,异戊巴比妥,0.25-0.5,3-6,镇静催眠、抗惊厥,短效,司可巴比妥,0.25,2-3,镇静催眠、抗惊厥,超短效,硫喷妥钠,iv,立即,0.25,静脉麻醉,23,【,药理作用,】,巴比妥类主要抑制中枢神经系统，随着剂量的增加，依次出现镇静、催眠、抗惊厥和麻醉作用，过量则麻痹延髓呼吸中枢和血管运动中枢而导致死亡。,（二）巴比妥类,24,【,临床应用,】,1.,治疗失眠症,安全性不及苯二氮类药物，且较易产生依赖性，目前临床已很少用于镇静催眠，已被苯二氮卓类所取代；,2.,抗惊厥、抗癫痫,可用于防治破伤风、子痫、小儿高热惊厥和某些药物中毒引起的惊厥。其中苯巴比妥可用于治疗癫痫大发作和癫痫持续状态；,3.,麻醉和麻醉前给药,硫喷妥钠用于静脉麻醉和诱导麻醉。静脉注射立即生效，但维持时间很短。,（二）巴比妥类,25,【,不良反应,】,1.,后遗效应,服用催眠剂量后，次晨可出现头晕、乏力、嗜睡、精神萎靡不振及定向障碍等反应。,2.,过敏反应,少数病人可引起荨麻疹、血管神经性水肿等过敏反应，偶可引起剥脱性皮炎。,3.,反跳现象,巴比妥类连续久服突然停药易发生反跳现象。此时，快动眼睡眠时间延长，梦魇增多，迫使病人继续用药。,（二）巴比妥类,26,【,不良反应,】,4.,耐受性和依赖性,长期反复应用可产生耐受性和依赖性。久用骤停可出现戒断症状，表现为激动、失眠、焦虑，甚至惊厥。因此应避免长期使用或滥用。,5.,急性中毒,用量过大或静脉注射速度过快可引起急性中毒。一般应用,5-10,倍催眠量时，即可引起中度中毒。中毒时可见昏迷、呼吸抑制、发绀、反射减弱、血压下降等，严重时可因呼吸和循环衰竭死亡。,（二）巴比妥类,27,【,注意事项,】,1.,苯巴比妥具有肝药酶诱导作用，与其他药物合用要注意调整剂量。,2.,因抑制中枢，服药期间不可从事驾车、操作机器或登高作业等。,3.,严重肺功能不全、支气管哮喘和颅脑损伤所致的呼吸抑制等患者禁用，肝肾功能不良者慎用。,（二）巴比妥类,28,4.,急性中毒处理：,主要是,排除毒物、支持和对症治疗,。,口服本品未超过,3,小时者，可用,0.9%,氯化钠注射液或高锰酸钾溶液,洗胃,，然后用硫酸钠,导泻,（禁用硫酸镁），同时静脉滴注碳酸氢钠,碱化血液和尿液,，促进药物排泄。亦可,应用利尿药,加速药物排泄；必要时进行,血液透析,。,支持和对症治疗主要是,保持呼吸道通畅,，给氧或进行人工呼吸，必要时行气管切开或气管插管，给予呼吸兴奋药或升压药，以维持呼吸和循环功能。,（二）巴比妥类,29,水合氯醛,本药有强烈局部刺激性，易引起恶心、呕吐及上腹不适等。,常稀释后口服，也可灌肠使用。,具有镇静催眠和抗惊厥作用,；,临床主要用于顽固性失眠，也可用于小儿高热、子痫、破伤风及中枢兴奋药中毒所致的惊厥。,久用可产生耐受性和依赖性；,偶见荨麻疹、皮炎等过敏反应；,因对胃肠道有强刺激作用，消化性溃疡患者慎用。,三、其他类,30,1.,了解病人疾病情况（焦虑、失眠的原因、程度、性质、表现等）；了解病人用药史（是否使用过镇静催眠药，应用的种类、剂量、时间、疗效等）；有无药物依赖性或滥用现象；了解病人心、肺、肝、肾功能。,2.,建议病人改变不利于睡眠的生活方式，增加体力活动，调整心理状态，有规律的作息，尽量用非药物方法缓解焦虑和失眠问题。,镇静催眠药用药指导,31,3.,对病人进行宣教。,告诉病人长期应用本类药物易产生依赖性；,饮酒会增加药物毒性，烟、酒、茶、咖啡等饮品能影响睡眠；,提醒病人用药后不要从事驾车、操作机器或登高作业；,长期用药突然停药会引起戒断症状，应逐渐减量停药。,因可透过胎盘屏障和随乳分泌，孕妇和哺乳期妇女禁用。,镇静催眠药用药指导,32,4.,根据病人用药目的，指导病人正确服药。如焦虑病人与失眠病人给药时间的区别。护士应视病人将药物服下后离开，以防病人将药物囤积而发生意外。,5.,嘱咐病人用药后行走应缓慢，老弱者应搀扶，避免摔倒。,镇静催眠药用药指导,33,二、抗惊厥药,惊厥是由高热、子痫、破伤风或药物等原因引起的中枢神经过度兴奋，导致全身骨骼肌不自主的强直性收缩。,临床治疗惊厥的药物除苯巴比妥、苯二氮卓类和水合氯醛之外，还可静脉注射硫酸镁等。,34,惊厥的临床表现,表现为阵发性四肢和面部肌肉抽动，,多伴有两侧眼球上翻、凝视或斜视、神志不清，,有时伴有口吐白沫或嘴角牵动、呼吸暂停、面色青紫等。,35,硫酸镁,【,作用与应用,】,1.,抗惊厥,注射给药，可对抗钙离子，阻断神经肌肉接头的传递，使骨骼肌松弛，产生抗惊厥作用。,用于破伤风、子痫、小儿高热及中枢兴奋药中毒引起的惊厥。,尤其控制子痫发作疗效较好，可作为首选药。,36,硫酸镁,【,作用与应用,】,2.,降压,注射给药，可扩张血管而产生降压作用。用于高血压危象和妊娠期高血压疾病。,3.,其他,50%,硫酸镁溶液热敷患处可以消肿，,临床用于治疗肢体外伤后肿胀等。,另外，口服给药可产生导泻、利胆作用。,37,硫酸镁,【,不良反应与注意事项,】,1.,盆腔充血,口服硫酸镁可刺激肠壁而引起盆腔充血，故孕妇、月经期妇女禁用。,2.,急性中毒,注射过量或速度过快，可引起血压骤降、肌张力降低、肌腱反射消失及抑制呼吸等急性中毒症状。用药过程中，应密切观察患者呼吸、血压和肌腱反射，一旦中毒应立即进行人工呼吸，并缓慢静脉注射钙剂解救。使用时应备好钙剂，有条件时应监测浓度。,3.,肾功能不良或老年患者慎用或禁用。,38,总结与提炼,地西泮为苯二氮卓类代表药，具有抗焦虑、镇静催眠、抗惊厥、抗癫痫、中枢性肌松作用；,临床主要用于焦虑症、癫痫持续状态首选药，治疗失眠症常用药；,还可用于多种原因所致的惊厥及中枢神经病变引起的肌强直和腰肌劳损等；,但有耐受性和精神依赖性等不良反应；,急性中毒时可用氟马西尼拮抗。,39,总结与提炼,巴比妥类药物因不良反应多，目前主要用于抗惊厥、抗癫痫及麻醉和麻醉前给药，,急性中毒时可以碳酸氢钠碱化体液和尿液，促进药物排出。,硫酸镁口服给药产生导泻和利胆作用；,注射给药具有抗惊厥和降压作用；,急性中毒时可缓慢静脉注射钙剂解救。,40,实践,4-1,镇静催眠药中毒及解救实训,一、,地西泮,1.,地西泮属于镇静催眠药的哪类药物？中毒有哪些症状？,2.,为什么患者在治疗量时服用地西泮会中毒？,3.,应用地西泮时应注意哪些问题？,41,实践,4-1,镇静催眠药中毒及解救实训,二、,苯巴比妥钠,1.,苯巴比妥钠属于镇静催眠药中哪类药物？中毒有哪些症状？,2.,巴比妥类中毒应如何解救？说出原因。,3.,苯巴比妥钠在药政管理中属于哪类药物？如何管理？,42,癫痫是由多种原因引起的大脑局部神经元过度兴奋，产生高频异常放电并向周围脑组织扩散引起的短暂的、突发性的大脑功能失调综合征。,第二节 抗癫痫药,43,根据临床表现和脑电图特点，将癫痫发作分为：,1.,强直阵挛性发作（大发作）；如连续发生，患者出于持续昏迷状态，称为癫痫持续状态。,第二节 抗癫痫药,2.,失神性发作（小发作）,3.,精神运动性发作,4.,局部性发作,44,抗癫痫药物可通过两种方式来控制或减轻癫痫发作：,1.,影响中枢神经元，以防止或减少它们的病理性过度放电；,2.,提高正常脑组织的兴奋阈，减弱病灶兴奋的扩散，防止癫痫复发。,临床常用的抗癫痫药有苯妥英钠、乙琥胺、卡马西平、丙戊酸钠、,地西泮、苯巴比妥,等。,第二节 抗癫痫药,45,苯妥英钠,（大仑丁）,本药碱性强,pH=10.4,，刺激性大，故不宜肌内注射。,口服吸收慢而不规则，连续服药每日,0.3-0.6g,，须经,6-10,天才达到有效血药浓度（,10-20ug/ml,）；,治疗血药浓度,10-15ug/ml,，超过,20ug/ml,眼球震颤，超过,30ug/ml,共济失调，超过,40ug/ml,昏睡昏迷；,一、常用抗癫痫药,46,苯妥英钠,（大仑丁）,【,作用及应用,】,1.,抗癫痫,可稳定神经细胞膜，提高兴奋阈，减少病灶高频放电的扩散，产生抗癫痫作用。,对癫痫大发作、局限性发作疗效较好，作为首选药；对精神运动性发作也有效，,对癫痫小发作无效,，甚至使病情恶化。,一、常用抗癫痫药,47,苯妥英钠,（大仑丁）,【,作用及应用,】,2.,治疗中枢疼痛综合征 包括,三叉神经痛,、舌咽神经痛及坐骨神经痛等，可缓解疼痛，减少发作次数。,3.,抗心律失常 对快速型心律失常有效。主要用于强心苷中毒所致的室性心律失常。,一、常用抗癫痫药,48,【,不良反应及注意事项,】,1.,局部刺激,本药碱性强,pH=10.4,，刺激性大，故不宜肌内注射。,最常见的是,胃肠道反应,，如食欲减退、恶心、呕吐、上腹部疼痛等，宜采用饭后服可减轻。,静脉注射可致,静脉炎,宜稀释后选用较粗大的血管缓慢给药。以减轻对局部血管的刺激。,苯妥英钠,49,【,不良反应及注意事项,】,2.,牙龈增生,为胶原代谢改变引起结缔组织增生所致，多见于儿童及青少年，发生率约,20%,。,用药期间注意口腔卫生，经常按摩齿龈可减轻。停药,3-6,个月后可自行消退。,苯妥英钠,50,【,不良反应及注意事项,】,3.,神经系统反应,剂量过大或用药时间过长，可致眩晕、头痛、眼球震颤、复视、共济失调等，,严重者可出现精神错乱、昏睡甚至昏迷。,故应控制和调整剂量，最好做血药浓度监测。,苯妥英钠,51,【,不良反应及注意事项,】,4.,血液系统反应,长期服用可抑制二氢叶酸还原酶，导致叶酸吸收及代谢障碍，有时可发生巨幼红细胞性贫血，宜补充甲酰四氢叶酸治疗。,少数病例可引起粒细胞、血小板减少和再生障碍性贫血，故应定期检查血象。,苯妥英钠,52,【,不良反应及注意事项,】,5.,过敏反应,少数患者可出现药热、皮疹等，偶见剥脱性皮炎，一旦发现应立即停药。,6.,其他,可加速维生素,D,代谢，导致低血钙，小儿长期服用可造成佝偻病、骨软化等，可加服维生素,D,预防。,妊娠早期用药可,致畸胎,，孕妇禁用。,偶见肝损害。,静脉注射过快可致心律失常、心脏抑制及血压下降。,苯妥英钠,53,苯巴比妥既能降低病灶细胞的兴奋性，抑制病灶神经元的异常放电，又能升高癫痫病灶周围正常细胞的兴奋阈值，抑制发作时异常放电的扩散。,是巴比妥类中常用的抗癫痫药，起效快、疗效好、,毒性低。,临床可用于治疗大发作和癫痫持续状态，也可以用于局限性和精神运动性发作。,因中枢抑制作用明显，,一般不作为首选药,。,苯巴比妥,（鲁米那）,54,【,作用及应用,】,卡马西平是一种安全、有效、广谱的抗癫痫药，作用与苯妥英钠相似；,对精神运动性发作疗效好，为首选药；,对大发作和局限性发作也有效，但,对小发作无效,。,对,三叉神经痛和舌咽神经痛,疗效优于苯妥英钠；,对躁狂症和抑郁症患者能改善精神症状；,可用于锂盐治疗无效的躁狂症；,卡马西平,55,【,不良反应与注意事项,】,常见不良反应有嗜睡、乏力、恶心、呕吐等；,少数人可出现共济失调、震颤、皮疹、粒细胞减少、血小板减少等；,偶见再生障碍性贫血及肝损害等；,老年患者应慎用，因对本品敏感者多，常可引起认知功能障碍、不安、焦虑、精神错乱、房室传导阻滞或心动过缓等；,严重肝肾功能不全、妊娠初期和哺乳期妇女禁用。,卡马西平,56,乙琥胺仅对小发作有效，,对其他类型癫痫无效,；,为临床治疗癫痫小发作的首选药；,不良反应有恶心、呕吐、食欲不振、头痛、眩晕、嗜睡等；,偶见粒细胞减少、血小板减少及再生障碍性贫血；,有时可引起肝肾损害，故长期用药应注意检查血象及肝肾功能。,乙琥胺,57,丙戊酸钠,丙戊酸钠为,广谱抗癫痫药,，对各种类型的癫痫均有效。,对大发作疗效不及苯妥英钠和苯巴比妥；,对精神运动性发作疗效近似卡马西平；,对小发作疗效优于乙琥胺，,但因其,对肝的毒性较大，一般不作首选药,；,临床多用于治疗其他抗癫痫药无效的各型癫痫，尤以小发作为最佳。,58,丙戊酸钠,常见不良反应有恶心、呕吐、食欲不振、嗜睡和共济失调等。,可使血小板减少引起紫癜、出血和出血时间延长，应定期检查血象。,对,肝功能有损害,，引起氨基转移酶升高，服用,2,个月后须进行肝功能检查。,59,重要小结,癫痫类型,首选药物,持续状态,地西泮静注,强直,-,阵挛性发作（大发作）,苯妥英钠,失神性发作（小发作）,乙琥胺,大,+,小（混合型）,丙戊酸钠,精神运动发作,卡马西平,局限性发作,苯妥英钠,三叉神经痛,卡马西平,60,61,1.,合理选药,(,对症选药）,要根据癫痫发作的类型和患者的具体情况合理选择药物及给药方法。,2.,治疗方案个体化（剂量渐增）,因个体差异较大，用药量应从小剂量开始，逐渐增加剂量至控制发作又不出现严重的不良反应为宜，待症状控制后，再改为维持量治疗。,二、抗癫痫药应用原则,62,3.,不可突然停药（先加后撤）,不要随意更换药物，必须换药时应采取逐渐过渡方式，即在原用药的基础上，逐渐加用新药，待其发挥疗效后，再逐渐停用原药。,4.,长期用药（久用慢停）,癫痫症状完全控制后仍应维持治疗,2-3,年，然后在数月甚至,1-2,年内逐渐减量停药。有些患者需终身用药。,二、抗癫痫药应用原则,63,1.,告诉患者按时服药，切忌随便停药、漏服或更换其他药物，要尽量应用同一厂家产品。,2.,教育病人避免精神紧张、过度劳累、过饱、禁食辛辣刺激性食物、禁酒等，对可能诱发或刺激癫痫、抽搐发作的因素及时发现，及早预防和治疗。,抗癫痫药用药指导,64,3.,告诉病人服用苯妥英钠和苯巴比妥后尿液变红色或棕红色对身体无害,停药后可自行消失。,4.,告诉用苯妥英钠的病人注意口腔清洁，经常按摩牙龈。,5.,苯妥英钠静脉注射过快时，可致心律失常、心肌抑制和血压下降，宜在心电监护下使用。,抗癫痫药用药指导,65,6.,久服骤停可使癫痫加重，故应逐渐停药。,7.,苯妥英钠为药酶诱导剂，能加速皮质激素、避孕药、卡马西平等药物代谢而降低药效；保泰松、磺胺类、乙酰水杨酸和苯二氮卓类可使苯妥英钠血药浓度升高；氯霉素、异烟肼可使苯妥英钠血药浓度升高。与以上药物合用时，注意调整剂量。,8.,苯妥英钠用于抗癫痫时，宜从小剂量开始逐渐增量。,抗癫痫药用药指导,66,总结与提炼,苯妥英钠,具有抗癫痫、抗外周神经痛和抗心律失常作用，可用于治疗癫痫大发作及局限性发作（首选药），三叉神经痛和室性心律失常等，但对小发作无效，不良反应多，应用时需监测血药浓度；,卡马西平,对精神症状较其他抗癫痫药疗效好，故为精神运动性发作首选药；,丙戊酸钠,为广谱抗癫痫药，对混合性癫痫最适用；,乙琥胺,仅对小发作有效，故为小发作首选药；,癫痫持续状态首选,地西泮,静脉注射；,注意用药剂量应从小剂量开始，不可突然停药，也不要随意更换药物。,67,第三节 抗帕金森病药,帕金森病（,PD,）又称震颤麻痹，是由多种原因引起的慢性进行性中枢神经系统退行性变性疾病。,临床典型症状表现为静止性震颤、肌肉强直、运动迟缓和共济失调；,严重患者伴有记忆障碍和痴呆症状，如不进行及时有效的治疗，病情呈,慢性进行性加重,，晚期往往全身僵硬，不能活动，严重影响生活质量。,68,帕金森病分型,根据病因分为 原发性：即帕金森病，遗传缺陷；继发性：动脉硬化、脑炎后遗症及化学药物中毒等引起，均出现类似原发性帕金森病的症状，故又总称为帕金森综合征。,69,PD,是由于黑质受损变性，,DA,合成减少，使纹状体内,DA,含量降低，造成黑质,-,纹状体通路,DA,能神经功能减弱所致,70,多巴胺神经增强药,多巴胺神经功能,乙酰胆碱神经功能,帕金森病：,锥体外系统,（黑质纹状体）,多巴胺,/,乙酰胆碱神经,功能失调,中枢抗胆碱药物,两类药物的治疗作用目标都在于恢复,DA,能神经功能和,Ach,能神经功能的平衡状态。,71,72,第三节 抗帕金森病药,抗帕金森病药通过增强中枢多巴胺能神经功能或降低胆碱能神经功能可控制或缓解症状，减少并发症，但不能根治。,临床常用药物有左旋多巴、卡比多巴、溴隐亭、金刚烷胺和苯海索等,。,73,三次下台，三次站立在中国政治舞台,最终却被帕金森病击倒,74,拳王阿里患了帕金森病被诸多崇拜者追捧为坚毅,拳击史上最伟大的战斗出现在,1974,年,10,月,30,日，阿里对决福尔曼。阿里再次向世界证明他是,“,最伟大的,”,。,1996,年美国亚特兰大奥运会,身患,PD,的拳王阿里将燃烧的火炬缓缓举起,75,第三节 抗帕金森病药,增加中枢,DA,能神经功能,多巴胺前体药物：左旋多巴,左旋多巴的增效剂：卡比多巴、苄丝肼,多巴胺受体激动剂：溴隐亭,促多巴胺释放药：金刚烷胺,降低胆碱能神经功能,胆碱受体阻断药：苯海索（安坦）,76,左旋多巴,【,作用与应用,】,是多巴胺的前体，通过血脑屏障进入脑组织，经多巴胺脱羧酶脱羧转变成多巴胺，补充纹状体中多巴胺的不足，使中枢多巴胺能神经功能增强，改善帕金森症状。,77,左旋多巴,作用特点：,1,、起效慢、作用持久，随用药时间延长疗效增强；,2,、对肌肉僵直及运动困难疗效较好；对肌肉震颤疗效差；,3,、对轻症及年轻患者疗效较好；对重症及年老体弱者疗效差；,4,、对氯丙嗪等抗精神病药引起的帕金森综合征无效。,78,左旋多巴,【,不良反应与注意事项,】,1.,常见不良反应有厌食、恶心、呕吐、食欲不振、口干、吞咽困难、多涎、腹泻或便秘、直立性低血压、心悸、心动过速及高血压等；,也可见失眠、焦虑、噩梦、躁狂、幻觉、妄想或抑郁等精神障碍，此时应减量或停药，精神病患者慎用；,79,左旋多巴,【,不良反应与注意事项,】,2.,不自主的异常运动和,“,开,-,关,”,现象,长期用药可致张口、咬牙、伸舌、皱眉、头颈部扭动等不随意运动，重者出现,“,开,-,关,”,现象；,患者突然多动或活动正常（开），然后又出现全身性或肌肉强直性运动不能（关），两种现象可交替出现，严重妨碍患者正常活动；,一旦发生应减量或停药。,80,左旋多巴,【,不良反应与注意事项,】,3.,用药剂量应从小剂量开始，逐渐增加，直至毒性反应出现即减量维持；,严重心血管病、器质性脑病、青光眼、消化性溃疡及有惊厥史等患者禁用；,孕妇、哺乳期妇女、,12,岁以下儿童及对本品过敏者禁用。,81,卡比多巴和苄丝肼,卡比多巴为脱羧酶抑制剂，单独应用基本无药理作用。因其不易通过血脑屏障，可在外周抑制多巴脱羧酶的活性，使左旋多巴在外周转变成多巴胺的量减少，进入中枢神经系统的左旋多巴增加。,故卡比多巴可提高左旋多巴的疗效，减轻其外周的不良反应，同时还可减少左旋多巴的用量。,82,83,卡比多巴和苄丝肼,临床上将卡比多巴与左旋多巴以,1,：,10,的剂量比例配伍用于帕金森病的治疗。,卡比多巴无特殊的不良反应，其虽可减少单用左旋多巴而产生的不良反应发生率，但在服用卡比多巴与左旋多巴时，仍可出现口干、便秘、恶心、呕吐、头晕、多动、心悸、流涎等不良反应。,苄丝肼作用与卡比多巴相似，与左旋多巴,1:4,的剂量比例配伍用于帕金森病的治疗。,84,溴隐亭,为选择性多巴胺受体激动剂；,大剂量口服激动黑质,-,纹状体神经通路的多巴胺受体而呈现抗帕金森病作用，与左旋多巴合用治疗帕金森病取得较好疗效；,小剂量可,减少催乳素和生长激素,的释放；,临床用于治疗催乳素分泌过多症及肢端肥大症；,不良反应与左旋多巴相似，有恶心、呕吐、直立性低血压、运动困难和精神症状等。,85,金刚烷胺,具有抗帕金森病作用，可能通过多种方式加强多巴胺的功能；,如促进左旋多巴进入脑循环、增加多巴胺合成和释放、减少多巴胺再摄取等；,缓解震颤和僵直效果好，起效快，与左旋多巴合用治疗帕金森病，能互相补充不足，发挥协同作用；,另还具有抗病毒作用，可防治流行性感冒。,86,苯海索,（安坦）,属于,中枢性胆碱受体阻断药,，可阻断黑质,-,纹状体内胆碱受体，恢复胆碱能神经与多巴胺能神经的功能平衡；,临床用于脑炎或动脉硬化引起的帕金森病，明显改善流涎和震颤症状；,主要用于轻症或不能耐受左旋多巴的患者以及氯丙嗪等抗精神病药引起的帕金森综合征；,主要不良反应有口干、便秘、尿潴留、瞳孔散大和视力模糊等，偶见精神紊乱、谵妄和幻觉等；,前列腺肥大患者慎用，青光眼患者禁用。,87,88,总结与提炼,左旋多巴,为治疗帕金森病的常用药，但对吩噻嗪类抗精神病药引起的帕金森综合征无效，应用时仅,1%,左右进入中枢，绝大部分在外周转变成多巴胺，不良反应多，如不自主的异常运动和,“,开,-,关,”,现象等；,卡比多巴,无抗帕金森病作用，但可减少左旋多巴在外周的转变，故可与左旋多巴合用治疗帕金森病，提高疗效，减少不良反应；,其他药有溴隐亭、金刚烷胺、苯海索等；,苯海索,因具有中枢性抗胆碱作用，故可对抗吩噻嗪类抗精神病药引起的帕金森综合征。,89,第四节 抗精神失常药,精神失常是由多种原因（心理因素、生物因素和社会环境因素等）引起的思维、情感和行为等精神活动障碍的一类疾病；,精神分裂症,躁狂症、抑郁症,神经官能症,治疗这类疾病的药物统称为抗精神失常药。,90,第四节 抗精神失常药,根据其药理作用和临床应用可分为：,抗精神病药（神经安定剂）,抗躁狂症药,抗抑郁症药,抗焦虑症药,91,抗精神病药主要用于治疗精神分裂症，能有效地控制患者的精神运动兴奋、幻觉、妄想、敌对情绪、思维障碍和异常行为等精神症状。,临床常用药物包括,第一代：氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静、舒必利；,第二代：氯氮平、利培酮、奥氮平、奎硫平、阿立哌唑、齐拉西酮；,一、抗精神病药,92,根据化学结构可分为：,吩噻嗪类：氯丙嗪等,硫杂蒽类：氯普噻吨等,丁酰苯类：氟哌啶醇、氟哌利多等,其他类：五氟利多、舒必利、氯氮平、利培酮等,这些抗精神病药大多具有相似的药理作用及作用机制。,一、抗精神病药,93,精神分裂症是一组病因未明的精神病，可发病于任何年龄，以青壮年最多，男女发病率大致相近，,具有,思维、情感、行为,等方面障碍，精神活动不协调。一般无意识障碍和智力缺损。,临床上常见的类型有偏执型、单纯型、青春型、紧张型和其他型。,精神分裂症,94,本药口服吸收不规则，不同个体口服相同剂量，血药浓度可相差,10,倍以上，因此，临床用药应个体化。,具有中枢多巴胺受体阻断作用，也可阻断,a,受体和,M,受体，因此作用较广泛。,氯丙嗪,95,【,作用及应用,】,1.,抗精神病,氯丙嗪对中枢神经系统有较强的抑制作用，精神病患者用药后，能迅速控制躁狂兴奋症状，连续长期用药,6,周,-6,个月后，可消除幻觉、妄想、减轻思维障碍，情绪安定，理智恢复，生活自理，但个体差异较大；,氯丙嗪是目前治疗精神分裂症的常用药，对急慢性精神分裂症均有效，也可治疗躁狂症和伴有兴奋、紧张、幻觉及妄想等症状的其他精神病。,氯丙嗪,96,药物作用及机制,中枢,DA,通路可分为,4,个系统：,黑质,-,纹状体系统,中脑,-,边缘系统,中脑,-,皮质系统,结节,-,漏斗系统,97,脑内,DA,能神经,中脑,-,边缘系统,DA,通路,主要功能：与觉醒、记忆、情绪、动机行为有关,阻断：缓解精神症状,中脑,-,皮质系统,DA,通路,主要功能：与认知、交往、应激反应有关,阻断：缓解精神症状,过度阻断：可能产生静坐不能,98,脑内,DA,能神经,黑质,-,纹状体系统,DA,通路,主要功能：主管椎体外系运动功能,过度阻断：帕金森综合征等椎体外系症状,结节,-,漏斗系统,DA,通路,主要功能：调节某些激素的释放,阻断：催乳素分泌,、促性腺激素分泌、肾上腺皮质激素分泌、生长激素分泌,99,抗精神病药作用机制,阻断中脑,-,边缘系统的,DA,受体,阻断中脑,-,皮质系统的,DA,受体,发挥抗精神病作用,100,【,作用及应用,】,2.,镇吐,小剂量抑制延髓第四脑室底部的催吐化学感受区多巴胺受体，可产生明显的镇吐作用，大剂量能直接抑制呕吐中枢，镇吐作用强。,对于多种原因（如胃炎、妊娠早期、放射病、癌症、尿毒症及某些药物）所致的呕吐有显著的镇吐作用；,对顽固性呃逆也有缓解作用；,但对晕动病等前庭刺激所致的呕吐无效。,氯丙嗪,101,【,作用及应用,】,3.,影响体温,可抑制下丘脑体温调节中枢，使体温调节功能降低，导致体温随环境温度的变化而变化；,配合物理降温，,氯丙嗪与哌替啶、异丙嗪,组成冬眠合剂，应用后使患者体温下降到正常或以下水平（,34,或更低）、代谢及组织耗氧量均降低，有利于患者渡过危险的缺氧和缺能阶段，称为,“,人工冬眠,”,疗法；,适用于严重的创伤、感染性休克、大面积烧伤、高血压危象、高热惊厥、破伤风、甲状腺危象等辅助治疗；,在配合物理降温下，可用于低温麻醉；,氯丙嗪,102,【,作用及应用,】,4.,加强中枢抑制药的作用,氯丙嗪可使麻醉药、镇静催眠药和镇痛药等中枢抑制药的作用增强，与其合用时应适当减少剂量，以免加深对中枢神经系统的抑制。,5.,其他,对自主神经系统和对内分泌系统也有影响，如使血管扩张、血压下降，可致泌乳，使生长激素分泌减少等。,氯丙嗪,103,【,不良反应与注意事项,】,1.,副作用,有嗜睡、乏力、口干、便秘、视物模糊、心动过速、直立性低血压及溢乳等；,因局部刺激性较强，宜深部肌内注射；,静脉注射可发生血栓性静脉炎，应以生理盐水或葡萄糖溶液稀释后缓慢注射。,氯丙嗪,104,【,不良反应与注意事项,】,2,锥体外系反应,长期大剂量用药导致，为常见不良反应，有以下,4,种表现：,帕金森综合征,急性肌张力障碍 静坐不能,迟发性运动障碍,氯丙嗪,105,【,不良反应与注意事项,】,3,其他,偶见过敏反应主要有皮疹、药热、光敏性皮炎和皮肤色素沉着等，少数患者可出现肝功能损害，微胆管阻塞性黄疸和粒细胞缺乏等；一旦发生应立即停药。,氯丙嗪,106,【,不良反应与注意事项,】,4,急性中毒,短时间内应用超大剂量可致急性中毒，表现为昏睡、血压下降、心动过速和心电图异常等，应立即进行对症治疗，氯丙嗪引起的低血压不可用肾上腺素升压，须静脉滴注去甲肾上腺素。,5.,伴有心血管疾病的老年患者慎用,。有癫痫病史者、昏迷、青光眼和严重肝功能损害者禁用。,氯丙嗪,107,利培酮又名维思通。是,20,世纪,90,年代开始应用于临床的新一代抗精神病药物；对,型和,型精神分裂症均有效，,对认知功能障碍和继发性抑郁也有效,；,因其用药剂量小、起效快、不良反应轻和病人依从性高等特点而明显优于其他抗精神病药物。,常见不良反应有失眠、头痛、头晕和口干等，可能引起锥体外系反应；妊娠、哺乳期妇女和儿童禁用；帕金森病、癫痫及心血管疾病患者慎用。,利培酮,108,氯普噻吨与氯丙嗪相比，其抗精神分裂症的幻觉、妄想作用和,受体、,M,受体阻断作用均较弱，不良反应相似但较轻；,镇静作用较强，还具有抗抑郁和抗焦虑作用；,氯普噻吨,主要用于伴有焦虑或抑郁症状的精神分裂症、更年期抑郁症及焦虑性神经官能症等。,109,氟哌啶醇,与氯丙嗪相比，其抗精神病作用迅速、强大而持久，主要用于以兴奋躁动、幻觉和妄想为主要表现的各种急慢性精神分裂症和躁狂症、止吐和顽固性呃逆。,这类药物的锥体外系不良反应发生率高，程度严重。,同类药物,氟哌利多,作用及应用于氟哌啶醇基本相似，但维持时间短，常与强效镇痛药芬太尼配伍用于,“,神经阻滞镇痛术,”,，可应用于小型外科手术和某些特殊检查等。,氟哌啶醇、氟哌利多,110,五氟利多是口服,长效,抗精神病药，抗精神病作用较强，,每周用药一次,即可维持疗效；,临床应用、疗效和不良反应均类似于氟哌啶醇，但,镇静作用较弱,，尤其适用于以幻觉、妄想和退缩症状为主的,慢性精神分裂症,的维持与巩固治疗。,五氟利多,111,舒必利镇静作用弱，镇吐作用强，并有一定的抗抑郁作用，对以木僵、退缩、幻觉和妄想症状为主的精神症状有较好疗效。,常作为强效中枢性镇吐药应用，也可用于抑郁症的治疗。,不良反应相对较少。,舒必利,112,氯氮平系新型抗精神病药。其临床应用和,疗效与氯丙嗪相似,，但起效快，,几乎没有锥体外系,和内分泌系统的不良反应，且对迟发运动障碍有明显改善作用。,抗精神病和镇静作用较强，用于急、慢性精神分裂症，对控制幻觉、妄想和思维障碍等症状较好；,氯氮平,粒细胞缺乏,是限制其广泛应用的主要原因，临床用药时应重点监护。,113,1.,一般口服给药，每次发药后要确认病人已将药物全部服下，防止病人丢药、藏药、吐药。肌内注射应深部肌注，并经常更换注射部位，静脉给药速度要慢。定期检查肝、肾功能和血常规。,2.,告诉病人应用氯丙嗪期间不宜从事机敏和危险作业。注射或大剂量给药后应卧床休息,1,2,小时，避免热水浴或淋浴。老年病人用药期间应多饮水，多吃蔬菜、水果，适当活动，养成定时排便习惯。如出现严重低血压，抑郁情绪、定向力障碍排尿困难和眼压升高的症状等均须立即报告医生。,抗精神病药用药指导,114,3.,帕金森综合征、急性肌张力障碍和静坐不能可用中枢抗胆碱药对抗；迟发性运动障碍用中枢抗胆碱药无效，甚至加重，宜早停药。,4.,应用氯丙嗪期间避免太阳曝晒，有过敏史、心脏病人和老年人慎用，有癫痫病史者、乳腺增