中枢神经系统感染北大儿科.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,提纲,概述（分类）,化脓性脑膜炎,脑脓肿,CNS,病毒感染,脑囊虫病,CNS,慢感染,分类,病原,病毒,+/or,感染（接种）后脑炎,慢感染：,SSPE,PRPE,PML,AIDS,脑病,Creutzfeldt-Jakob Disease,Kuru,细菌,化脓性脑膜炎,结核性脑膜炎,真菌 新型隐球菌脑膜炎,其他 寄生虫 原虫 支原体 衣原体,病理,(,病变部位,),脑膜炎 脑炎 脑脓肿,化脓性脑膜炎,(,细菌性脑膜炎,),病原学 实验室检查,流行病学 诊断,病理 鉴别诊断,发病机制 治疗,临床表现,病原学,常见致病菌 流感嗜血杆菌,B,型,肺炎链球菌,20/84,血清型,脑膜炎球菌,年龄特点,新生儿 阴性杆菌，,GBS,，金黄色葡萄球菌,2,月,肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，,脑膜炎球菌,12,岁,脑膜炎球菌，肺炎链球菌,流行病学,发病率：人群年发病率,510/10,万,5,岁：,2.2/10,万,5,岁：,87/10,万,构成：,1,月,5,岁,90%,，,2,岁,75%,高峰年龄,:1/2 1,岁,四季发病，冬季最多,1.Hib,脑膜炎，春秋多发,2,肺炎链球菌,散发,发病率,13/10,万,3.,脑膜炎球菌,冬春发病,发病率,1,/10,万,易感因素,解剖和免疫缺陷,-,少见或机会致病菌感染,-,复发性,病理,脑,(,脊髓,),膜炎,脑炎,脑血管炎,脑室,(,管膜,),炎,治疗,2,脑脓肿,病理及病生理,感染途径：血源性及直接播散,好发部位：血源性者常位于灰、白质交界处，常见于大脑各脑叶，但也可以位于小脑、脑干。,病原菌：儿童主要为,G+,菌，金色葡萄球菌占,45.5%,，近年,G-,菌以及厌氧菌（国外,70,）逐渐增多。多种病原同时感染也可见到。,好发人群：青紫型先天性心脏病、肺部感染、神经外科术后、穿通型脑外伤后、鼻窦及眶周感染、持续局灶炎症（如慢性中耳炎）、化脑（新生儿）,症状及体征,典型临床表现,:,发热、头痛及神经系统定位体征,提示诊断的临床表现（发生率）：亚急性起病，发热（,35,47%,）、头痛（,50%,）、呕吐（,43,84%,）、意识障碍（,35,43%,）、惊厥（,22,76%,）、视乳头水肿（,63%,）、局灶神经系统体征（,19,41,，偏瘫、失语、小脑性共济失调等）。,原发病灶不易发现：隐源性占,34,78,影像学诊断与鉴别,脑,CT,平扫发现为低密度或不规则环形影，增强扫描发现球形或椭圆形影象，伴有厚薄一致的增强密度影即环形强化，内壁光滑，周围明显的不规则低密度水肿带，环形强化中心为低密度的液性坏死区,囊虫脑病为多发大小较一致点状低密度区，部分病灶中可见头节，多不强化，周围无水肿带或轻度水肿,典型脑结核瘤的,CT,所见为病灶中心有钙化或点状强化，病灶周围环状强化构成靶样征,脑胶质细胞瘤也有表现为半圆形低密度区，但轮廓不规则，分化良好者无强化，分化差者可有不均匀边缘强化，或有壁结节,EEG,：无特异意义,正常：,65%,脓肿区局灶异常：节律慢、棘波,周期性一侧痫样放电,弥漫性慢节律,腰穿：一般不需要,颅压高继发脑疝,细菌学检查阳性率低,治疗,内科治疗,指征：,脓肿形成早期、颅内压升高不明显、多发脓肿、脓肿直径小于,4 cm,、伴有顽固性脑膜炎、有手术禁忌者,方案：,广谱,-,内酰胺类抗菌素（三代头孢、半合成青霉素加酶抑制剂等）联合甲硝唑,疗程：,-,内酰胺类抗菌素,6,8,周，甲硝唑,2,周，静脉用药结束后可酌情口服抗生素巩固治疗,2,6,月。,外科治疗,穿刺抽脓及持续引流：,指征：,早期脑脓肿、重要功能区及深部脑脓肿或病情危急不能耐受脓肿切除手术者,优点：,安全可靠，创伤轻，后遗症少，脑,CT,能动态观察病情变化及转归，治疗效果肯定,缺点：,常残留脓壁，脓肿容易复发,脓肿切除：,指征：,晚期厚壁脑脓肿、外伤性脑脓肿伴异物残留、穿刺引流无效者及经其它治疗脑疝未缓解者、脑脓肿破入脑室,其他治疗,激素：,严重颅内感染或颅内高压的病例，在强力抗菌素应用的同时，可合用地塞米松等糖皮质激素，可抑制炎症和减轻脑水肿，但时间宜短，一旦感染控制，脑水肿及占位效应缓解，应尽早减量或停药。,降颅压：,甘露醇、速尿、控制性过度通气以及外科引流,止惊：,卡马西平等,疗效监测,静脉用药期间每,1,2,周复查一次,CT,，巩固阶段可,1,2,月复查一次。,预后,早期发现、早期治疗预后较好,小于,1,岁、多发脓肿者预后差,死亡率,20,1,5,后遗症发生率,30%,50%,癫痫，局灶症候,中枢神经系统病毒感染,概 论,流行病学,季节,611,月,70,急性感染,年龄,50,儿童,预防接种的影响,脊髓灰质炎，腮腺炎，麻疹,临床分类,1.,急性,无菌性脑膜炎,(aseptic meningitis),病毒性脑炎,(viral encephalitis),病毒性脑膜脊髓神经根炎,(viral meningomyeloradiculitis),病毒性脑膜脑炎,(viral meningoencephalitis),2.,亚急性,狂犬病,(human rabies),急性出血性白质脑炎,(acute hemorrhagic leukoencephalitis),急性播散性脑脊撒炎,(acute disseminated encephalomyelitis),感染后脑脊髓神经根炎,(post-infectious encephalomyeloradiculitis),3.,慢性,亚急性硬化性全脑炎,(subacute sclerosing panencephalitis,SSPE),进行性风疹全脑炎,(progressive rubella panencephalitis),进行性多灶性白质脑炎,(progressive multifocal leukoencephalitis,PML),获得性免疫缺陷综合征,(acquired immune deficiency syndrome,AIDS),胚胎脑病,先天性巨细胞病毒病,(congenital cytomegalovirus disease),先天性风疹综合征,(congenital rubella syndrome),治,疗,基本原则：同无菌性脑膜炎,1,积极控制脑水肿和颅压高,l,严格限制液体入量,l,过度通气：,PaCO,2,20,25kPa,l,静脉注射脱水剂,l,肾上腺皮质激素,2,控制惊厥,3,呼吸道和心血管功能的监护与支持,4,抗病毒治疗,无环鸟苷,10mg/kg,q8h,10,14d,丙氧鸟苷,5mg/kg,q12h,14d,脑囊虫病,cysticercosis,诊断标准,具备下列三项中二项,有脑症状与体征：癫痫、颅内压增高、精神障碍等，除外其他疾病,脑脊液囊虫免疫学试验阳性,头部,CT,显示有典型的囊虫改变；多发圆形小囊，或囊内有头节影，多发性圆形高密度结节影（直结,1cm,以下）,不具备上述,2,，,3,条，应有下列三项之二,病理证实皮下结节为猪囊尾蚴，或眼内、肌肉内发现囊虫，或血囊虫免疫学试验阳性,脑脊液：细胞增多，或蛋白增高，或找到嗜酸性粒细胞,头颅,X,线示多数典型囊虫钙化影,诊断标准,临床分型,6,型,癫痫型：,多种发作类型的癫痫发作,软脑膜型：,脑膜损害为主，脑实质损害不明显,脑膜脑炎型：脑膜刺激征、脑脊液炎性反应,颅底粘连型：颅压增高，,CT,、脑室造影显示各脑室普遍扩大，或颅压不高，有颅底蛛网膜粘连的其他表现。,脑实质型,颅压增高型，,CT,示脑室小。,颅压正常型，痴呆，精神症状，限局性异常。,脑室型：,多有颅压增高，定位征不明显，确诊靠脑室造影或,MRI,：侧脑室、三脑室、四脑室型。,混合型：,二型以上症状、体征。,无症状型,神经影像学,CT-,分期,活动期：,头节、囊壁、囊液同时存在，分为脑实质小囊型与脑室型；,退变死亡期：,头节消失、囊腔肿大、虫体崩解，分为单发或多发小囊型、大囊型、葡萄状囊丛型、脑炎型、脑内小脓肿型、脑梗塞型、脑膜,蛛网膜型、脑积水型；,钙化期：,囊虫灶转为高密度的钙化结节；,混杂期：,活动期、退变期、钙化期病灶混合存在。,MRI,表现与分期,(1),活动期：,T,1,加权像囊虫呈圆形低信号，头节呈点状高信号，囊液为与脑脊液相等的低信号，无囊周水肿。活动期的特征为带偏心头节的圆囊,(2),退变死亡期：,T,1,加权像水肿区呈低信号，内有高信号环，高信号结节或仅示低信号区，,T,2,加权像上水肿区呈高信号区，内有低信号环，低信号结节,(3),非活动期：,以脑实质钙化灶多见，可见蛛网膜局限性增宽及脑积水,(4),混杂期：,上述,3,期病灶合并存在，以钙化灶及囊性灶多见,治疗方案,驱虫治疗,-,适用于活动期,1.,丙硫咪唑（阿苯达唑，肠虫清）,指征：,所有类型,对脑室内型需与引流术合用,疗效优于吡喹酮，尤其对于儿童单发脑囊虫伴局灶性癫痫，可降低远期惊厥发生率,用法：,15mg/kg/d,，分,3,次，疗程,15,天，必要时间隔,1,3,月可重复,1,2,次,副作用：腹痛、恶心、呕吐、便秘、腹泻、嗜酸细胞增多、白细胞减少、过敏，一过性肝功能损害,疗效：对脑实质型,75,90,，,BBB,通透性好,2.,吡喹酮,指征：,脑实质型,疗效较丙硫咪唑差，对于蛛网膜下腔型无效,用法：,45,60mg/kg/d,，分,3,次，疗程,15,天。严重肝功能损害时减量。激素、抗惊厥药（苯妥英、卡马西平及苯巴比妥）可降低其血药浓度,副作用：不适、头晕、头痛、嗜睡、腹部不适、发热、出汗、恶心、疲乏、嗜酸细胞增多、肝功能损害、心律失常。首剂后,1,小时即可出现。严重心、肝、肾疾病患者慎用,疗效：对脑实质型,60,70,，脑膜穿透性较丙硫咪唑差,激素地塞米松,指征,驱虫治疗时及前后,防治驱虫治疗中并发的颅内高压及赫氏（,Herxheimer,）反应,用法,丙硫咪唑治疗巨大蛛网膜下囊时,:11.5mg/kg/d,，,Q68h,，驱虫治疗前,24,天，,7,天后逐渐减量,防治颅内高压及郝氏反应,:,丙硫咪唑开始治疗后，,0.30.5mg/kg/d,，,Qd4,；吡喹酮最后一剂后，,11.5mg/kg/d,，,Q4h1d,，以后,0.30.5mg/kg/d,Qd2d,注意事项,全身性真菌感染时禁用，注意低血钾，尤其是与利尿剂合用时,其他对症治疗,颅内高压,地塞米松,:,甘露醇：,0.5g/kg/,次，,Q68h,，,57,天,惊厥,手术,手术取虫：,脑室内囊虫,脑脊膜囊虫,眼囊虫,药物治疗无效,脑室引流,疗效评价,评价指标（驱虫治疗,6,个月以上复查）,1,神经症状消失，未复发,2,神经病理体征消失,3,脑脊液、颅内压正常,4,头颅,CT,：吸收或转为高密度影,近期疗效标准,1,治愈：具备上述,4,条,2,显效：具备上述,3,条,3,进步：,4,条中有,2,项或,3,项有明确进步,4,无效：无变化,远期疗效标准：驱虫治疗三年以上复查，标准同上,神经系统慢感染,定义：“普通”病毒或朊蛋白引起的以慢性进行性脑病为主要表现的综合征，是神经系统慢性持续性感染的结果,共同特征：,初始病毒感染,较长的无症状期,慢性进行性脑病的出现,感染的影响局限于神经系统,慢感染的主要类型,病毒,亚急性硬化性全脑炎,进行性风疹全脑炎,进行性多灶性白质脑炎,直接逆转录病毒脑病,朊蛋白,Kuru,Creutzfeldt-Jakob disease,CJD,Gerstmann-Straussler-Scheinker GSS,综合征,Fatal familial insomnia,亚急性硬化性全脑炎,subacute sclerosing panencephalitis SSPE,概 述,麻疹病毒引起的慢病毒感染,波及全脑的炎症性变性病,1969,年证实系麻疹病毒所致,临床表现,发病年龄,：,5,15,岁（,6,个月,32,岁）,临床分期,：,第,1,期 神经功能减退 ,30,第,2,期 神经功能减退,31,55,第,3,期 神经功能减退,55,80,第,4,期 神经功能减退,81,100,典型的临床表现,特征性脑电图式样,经脑活检或尸解证实的典型组织学改变,脑育液球蛋白增高，大于总蛋白量的,20,血清和脑脊液麻疹病毒抗体滴度升高,血清中,1,：,24,CSF,中,1,：,8,诊断标准,(,既往,),符合,3/5,项,诊断标准（目前）,具备相应的临床表现,(,不一定典型,),脑脊液麻疹抗体升高,具备一些支持条件,麻疹病史或接种史,典型分期,脑电图异常,脑脊液球蛋白升高,神经影像学的动态变化,人类和动物的,TSE,（朊蛋白病）,人类疾病,动物疾病,克雅氏病（,CJD,）,牛海绵样脑病（疯牛病）,库鲁病（,Kuru,）,羊搔痒症,GSS,综合征,传染性水貂脑病,致死性家族性失眠症,其他,朊蛋白病,prion disease,非传统性进行性脑病,Unconventional progressive encephalopathies,Gajdusek:kuru disease(1976 Nobel prize),Prusiner,：,prion theary,1982(1997 Nobel prize),*,TSE,可传播性海绵样脑病,transmissible spongiform encephalopathies,Human TSE,First Reported,Creutzfeldt-Jakob Disease(CJD),Sporadic(85-90%),Familial(5-10%),Iatrogenic(5%),Variant(vCJD),1921,1924,1974,1996,Gerstmann-Straussler-Scheinker Syndrome(GSS),1936,Kuru,1957,Fatal Insomnia,Familial,Sporadic,1986,1999,TSE,的病原体,TSE,的病原体对多种理化因子有很强的抵抗力。在被感染动物或人体内能够潜伏很长时期，具有很强的抵抗力，,1982,年,Prusiner,发现一种蛋白质与,TSE,的发病高度相关，并命名为,Prion,（朊蛋白），即传染性蛋白颗粒（,proteinaceous infectious particle,），并提出了,Prion,假说：即 异常的,prion,蛋白作为模板，指导正常蛋白的重折叠。这一打破中心法则的学说为他赢得了,1997,年度诺贝尔医学奖。,蛋白质构象病,蛋白质的生物功能依赖其三维结构，这是由它的氨基酸序列在蛋白质折叠过程中决定的。生物医学研究表明，蛋白质空间构象的异常变化会引起疾病的发生，由此形成了蛋白质构象病（,protein conformational diseases,，,PCD,）这一新概念。,1997,年，,Robin W Carrell,（,conformational diseases,）提出了“构象病”的概念，并以此解释了一些疾病的发病机制。,2000,年,6,月在美国弗吉尼亚召开了“,1,抗胰蛋白酶缺陷症及蛋白质构象病”，讨论了蛋白质构象改变时机体的反应机制，为构象病奠定了理论基础。,TSE,发病模式,正常,PrP,C,错误折叠形成富于,片层的,PrP,SC,。,错误折叠的蛋白质有很高的聚集倾向，形成淀粉样朊蛋白棒，可能是一些,TSE,病例中大脑淀粉样斑块的前体物。,最终引起与,TSE,有关的临床症状的原因是大脑广泛的海绵状变性。,库鲁病,Kuru disease,20,世纪,50,年代初，居住在大洋洲巴布亚新几内亚高原的一个叫,Fore,的部落还处在原始社会，他们一直沿袭着一种宗教性食尸习惯，若干年后,(,一般,5,30,年,),食尸者中不少人会出现震颤病最终发展成失语直至完全不能运动，不出一年被染者全部死亡。这种现代医学所说的震颤病，当地土语称之为“,Kuru”,。,Fore,部落原有,160,个村落、,35000,人，疾病流行期间,80%,的人皆患此病，整个民族陷入危亡。,50,年代后期，在世界卫生组织和澳大利亚政府的干预下禁止了这种人吃人的陋习，发病率逐渐下降。,首先发现于新几内亚,潜伏期,4-20,年,无特效疗法,病程：数月,2,年，多,中国兽药信息网,-,最新新闻,-,兽医动态,04-07-19.,TSE,的预防,由于目前治疗,TSE,的方法还都处于试验阶段，因此，,TSE,的预防是控制,TSE,的最有效的手段：,1,、对食物源性传播：,WHO,建议：患,TSE,的动物严禁作为食物出口，可能含有,TSE,的组织禁止作为食物，所有,MBM,的制备过程必须严格检查保证其灭活,prion,，所有国家禁止用反刍动物的组织作为反刍动物的食物添加剂。,2,、对医源性传播：,尽可能使用一次性器械，必须按照可以灭活,prion,的标准净化手术器械，对于用于,TSE,患者的手术器械必须标明“生物危害”，并尽快按照可以灭活,prion,的标准净化。,医源性传播是食物传播以外最重要的传播方式。在人体的各种组织含有,prion,的可能性不同，危险性也不同。,传染性,组织、分泌物和排泄物,高传染性,脑、脊髓、眼,低传染性,脑脊液、肾脏、肝脏、肺、淋巴结,/,脾脏、胎盘,无传染性,脂肪组织、肾上腺、牙龈组织、心肌、肠、外周神经、前列腺、骨骼肌、睾丸、甲状腺、血液、鼻粘膜、眼泪、唾液、汗液、浆液性渗出物、乳汁、精液、尿、粪便,普通的外科灭菌手段一般不能灭活,prion,，使得,prion,可能在手术之中得以传播，特别是靠近中枢神经系统的手术或者是直接接触中枢神经系统的手术。如眼科的手术（特别是移植手术）、牙科的手术，还曾有因注射垂体萃取液而感染的报道。,3,、对实验室内的传播：,未破损的皮肤被体液或者组织污染：用清洁剂清洗，并用足量的温水冲洗（避免洗擦），晾干。可用,0.1N NaOH,或者,1:10,稀释的漂白剂。,针刺或者破口：轻轻挤出血后，用温肥皂水冲洗（避免洗擦），晾干后，用防水敷料覆盖伤口。,溅入眼中或口中：用盐水冲洗眼睛，自来水冲洗口。,书面报告受伤，纪录需要保存,20,年以上。,净化手段,1.,焚烧,2.,对耐热器具使用高压蒸汽或化学方法,在,NaOH,（浓度,1N,）或次氯酸盐,(20 000 ppm,的游离氯,),浸泡,1,小时，然后转入水中加热到,121C 1,小时；,在,134C,高压锅中蒸,18,分钟；,3,对物体表面或者热敏感器具使用的化学方法,：如，,用,2N NaOH,或者未稀释的次氯酸钠浸泡,1,小时。,化学消毒剂,物理消毒方法,无效,乙醇、氨水、,-,丙内酯、福尔马林、盐酸、过氧化氢、石炭酸、,5%SDS(,十二烷基硫酸钠,),煮沸、干热,(,300,),、紫外线、微波、高压,121,煮,15,min,、在,3%SDS,中煮沸,部分有效,高氯酸、戊二醛、溴化碘,无效或仅部分有效的消毒方法及化学消毒剂,秦 炯 北京大学第一医院儿科,电话：,(8610)66551122,3238/3094,（办）,传真：,(8610)66134261,手机：,13301252038,Email:qinjiong,jiongqin,门诊：每周二、五上午（电话,66551122,3447,）,谢谢大家,