高血压危象2.ppt
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1、高血压危象高血压危象 主要内容主要内容n n概念概念n n病因、机制病因、机制n n分类分类n n特殊类型的高血压急症特殊类型的高血压急症n n处理原则:治疗目的,降压节奏处理原则:治疗目的,降压节奏n n何时用何药何时用何药流行病学流行病学n n中国高血压患病人数:2亿亿n n92%患者血压不达标n n高血压急症:12%n n部分严重高血压急症患者12月死亡率达50%慢性重度高血压(慢性重度高血压(慢性重度高血压(慢性重度高血压(SBP180 SBP180 SBP180 SBP180 和和和和/或或或或 DBP110 DBP110 DBP110 DBP110)pp多数来急诊的重度高血压病人,
2、其血压增高的多数来急诊的重度高血压病人,其血压增高的多数来急诊的重度高血压病人,其血压增高的多数来急诊的重度高血压病人,其血压增高的最常见原因是高血压治疗不足或对降压药物治最常见原因是高血压治疗不足或对降压药物治最常见原因是高血压治疗不足或对降压药物治最常见原因是高血压治疗不足或对降压药物治疗依从性不佳,以及各种血压控制因素(如情疗依从性不佳,以及各种血压控制因素(如情疗依从性不佳,以及各种血压控制因素(如情疗依从性不佳,以及各种血压控制因素(如情绪)的临时波动。绪)的临时波动。绪)的临时波动。绪)的临时波动。急诊高血压急诊高血压pp高血压危象(高血压危象(Hypertensive crisi
3、s)n n高血压急症(Hypertensive emergency)n n急进性-恶性高血压n n高血压脑病n n高血压亚急症(Hypertensive urgency)高血压危象的概念高血压危象的概念n n高血压患者在疾病发展过程中,在一些诱高血压患者在疾病发展过程中,在一些诱因的作用下,血压急剧升高,同时发生心、因的作用下,血压急剧升高,同时发生心、脑、肾等重要靶器官损害的临床综合征。脑、肾等重要靶器官损害的临床综合征。严重时可危及生命。严重时可危及生命。现今分类将所有高血压紧急情况统称为现今分类将所有高血压紧急情况统称为高血压危象高血压危象20052005年中国高血压防治指南年中国高血压
4、防治指南高血压危象包括高血压危象包括高血压危象包括高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症高血压急症和高血压亚急症高血压急症和高血压亚急症高血压急症和高血压亚急症高血压急症高血压急症高血压急症高血压急症的特点是:血压严重升高(的特点是:血压严重升高(的特点是:血压严重升高(的特点是:血压严重升高(180/120mmHg180/120mmHg180/120mmHg180/120mmHg),并伴发进行性靶器官功能不),并伴发进行性靶器官功能不),并伴发进行性靶器官功能不),并伴发进行性靶器官功能不全的表现。需立即治疗以阻止靶器官进一步损全的表现。需立即治疗以阻止靶器官进一步损全的表现。需立即治疗以阻
5、止靶器官进一步损全的表现。需立即治疗以阻止靶器官进一步损害。害。害。害。高血压亚急症高血压亚急症高血压亚急症高血压亚急症是血压严重升高但不伴靶器官损是血压严重升高但不伴靶器官损是血压严重升高但不伴靶器官损是血压严重升高但不伴靶器官损害。害。害。害。高血压急症的概念高血压急症的概念血压短时间内严重升高血压短时间内严重升高通常通常180/120mmHg180/120mmHg伴发进行性靶器官损害的表现。伴发进行性靶器官损害的表现。诊断诊断“高血压急症高血压急症”对血压水平的要求?对血压水平的要求?n n血压:升高的血压:升高的血压:升高的血压:升高的幅度和速度幅度和速度幅度和速度幅度和速度比血压的绝
6、对值更重要比血压的绝对值更重要比血压的绝对值更重要比血压的绝对值更重要n n通常通常通常通常180/120mmHg180/120mmHg180/120mmHg180/120mmHgn n如果如果如果如果220/140mmHg220/140mmHg220/140mmHg220/140mmHg,无论有无症状均应视为高血,无论有无症状均应视为高血,无论有无症状均应视为高血,无论有无症状均应视为高血压急症压急症压急症压急症血压仅有中度升高,未达到上述血压标准?血压仅有中度升高,未达到上述血压标准?n n妊娠、儿童、急性肾小球肾炎患者,血压升高不妊娠、儿童、急性肾小球肾炎患者,血压升高不妊娠、儿童、急性
7、肾小球肾炎患者,血压升高不妊娠、儿童、急性肾小球肾炎患者,血压升高不显著显著显著显著n n已有急性靶器官损害(如主动脉夹层、急性肺水已有急性靶器官损害(如主动脉夹层、急性肺水已有急性靶器官损害(如主动脉夹层、急性肺水已有急性靶器官损害(如主动脉夹层、急性肺水肿、心梗、脑血管意外等),也应视为高血压急肿、心梗、脑血管意外等),也应视为高血压急肿、心梗、脑血管意外等),也应视为高血压急肿、心梗、脑血管意外等),也应视为高血压急症症症症诊断诊断“高血压急症高血压急症”对血压水平的要求?对血压水平的要求?l l轻度高血压短期内血压上升达到或超过轻度高血压短期内血压上升达到或超过轻度高血压短期内血压上升
8、达到或超过轻度高血压短期内血压上升达到或超过180/120mmHg180/120mmHg180/120mmHg180/120mmHg,或原来血压正常者血压突然上升,或原来血压正常者血压突然上升,或原来血压正常者血压突然上升,或原来血压正常者血压突然上升到到到到160/100 mmHg160/100 mmHg160/100 mmHg160/100 mmHg就有可能出现高血压脑病。就有可能出现高血压脑病。就有可能出现高血压脑病。就有可能出现高血压脑病。l l原有慢性心、肾功能不全者对血压升高的耐受均原有慢性心、肾功能不全者对血压升高的耐受均原有慢性心、肾功能不全者对血压升高的耐受均原有慢性心、肾功
9、能不全者对血压升高的耐受均很有限。很有限。很有限。很有限。高血压危象的意义不在于血压本身的高低,而在于血压增高对高血压危象的意义不在于血压本身的高低,而在于血压增高对高血压危象的意义不在于血压本身的高低,而在于血压增高对高血压危象的意义不在于血压本身的高低,而在于血压增高对终末脏器乃至生命的威胁。因此,高血压危象的诊断关键在于把终末脏器乃至生命的威胁。因此,高血压危象的诊断关键在于把终末脏器乃至生命的威胁。因此,高血压危象的诊断关键在于把终末脏器乃至生命的威胁。因此,高血压危象的诊断关键在于把握是否出现靶器官的损害。血压上升的速度往往比其绝对值更有握是否出现靶器官的损害。血压上升的速度往往比其
10、绝对值更有握是否出现靶器官的损害。血压上升的速度往往比其绝对值更有握是否出现靶器官的损害。血压上升的速度往往比其绝对值更有意义。一旦在高血压基础上出现急性靶器官损害则高血压危象意义。一旦在高血压基础上出现急性靶器官损害则高血压危象意义。一旦在高血压基础上出现急性靶器官损害则高血压危象意义。一旦在高血压基础上出现急性靶器官损害则高血压危象(危急症)诊断无疑。(危急症)诊断无疑。(危急症)诊断无疑。(危急症)诊断无疑。高血压急症:高血压急症:关键在于靶器官的损害关键在于靶器官的损害高血压危急症中的靶器官损害指的是高血压危急症中的靶器官损害指的是高血压危急症中的靶器官损害指的是高血压危急症中的靶器官
11、损害指的是急性靶器官损害急性靶器官损害急性靶器官损害急性靶器官损害,如急性心肌梗塞、急性脑出血等,而不是慢性充血性如急性心肌梗塞、急性脑出血等,而不是慢性充血性如急性心肌梗塞、急性脑出血等,而不是慢性充血性如急性心肌梗塞、急性脑出血等,而不是慢性充血性心衰、慢性肾功能不全等,但慢性靶器官损害急性加心衰、慢性肾功能不全等,但慢性靶器官损害急性加心衰、慢性肾功能不全等,但慢性靶器官损害急性加心衰、慢性肾功能不全等,但慢性靶器官损害急性加重伴中、重度高血压应属高血压危急症。重伴中、重度高血压应属高血压危急症。重伴中、重度高血压应属高血压危急症。重伴中、重度高血压应属高血压危急症。高血压急症中的急性靶
12、器官损害在很大程度上是高血压急症中的急性靶器官损害在很大程度上是高血压急症中的急性靶器官损害在很大程度上是高血压急症中的急性靶器官损害在很大程度上是可逆可逆可逆可逆的,及时、适当的治疗后病情缓解,可恢复或接近此的,及时、适当的治疗后病情缓解,可恢复或接近此的,及时、适当的治疗后病情缓解,可恢复或接近此的,及时、适当的治疗后病情缓解,可恢复或接近此次急症发生之前的状态。次急症发生之前的状态。次急症发生之前的状态。次急症发生之前的状态。高血压急症诊断三要素高血压急症诊断三要素血压上升的速度和幅度血压上升的速度和幅度有无急性靶器官损害有无急性靶器官损害降低血压的紧迫性降低血压的紧迫性高血压急症的危险
13、程度评估三要素高血压急症的危险程度评估三要素l l基础血压值基础血压值基础血压值基础血压值l l急性血压升高的速度和时间急性血压升高的速度和时间急性血压升高的速度和时间急性血压升高的速度和时间l l影响短期预后的脏器受损的表现影响短期预后的脏器受损的表现影响短期预后的脏器受损的表现影响短期预后的脏器受损的表现慢性重度高血压慢性重度高血压无急性靶器官损伤表现无急性靶器官损伤表现脑、肾压力脑、肾压力/血流自主调节曲线右移血流自主调节曲线右移快速降压治疗可加重靶器官损害快速降压治疗可加重靶器官损害高血压急症有哪些?高血压急症有哪些?急性主动脉夹层急性主动脉夹层急性主动脉夹层急性主动脉夹层急性左心衰伴
14、肺水肿急性左心衰伴肺水肿急性左心衰伴肺水肿急性左心衰伴肺水肿急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛高血压脑病高血压脑病高血压脑病高血压脑病急进性恶性高血急进性恶性高血急进性恶性高血急进性恶性高血与严重高血压相关的蛛网膜与严重高血压相关的蛛网膜与严重高血压相关的蛛网膜与严重高血压相关的蛛网膜下腔出血或脑血管意外下腔出血或脑血管意外下腔出血或脑血管意外下腔出血或脑血管意外急性肾功能不全急性肾功能不全急性肾功能不全急性肾功能不全儿茶酚胺过多状态儿茶酚胺过多状态儿茶酚胺过多状态儿茶酚胺过多状态嗜铬细胞瘤危象嗜铬细胞瘤危象嗜铬细胞瘤危象嗜
15、铬细胞瘤危象某些含酪胺的食物或药物某些含酪胺的食物或药物某些含酪胺的食物或药物某些含酪胺的食物或药物与单胺氧化酶抑制剂相互与单胺氧化酶抑制剂相互与单胺氧化酶抑制剂相互与单胺氧化酶抑制剂相互作用作用作用作用某些降压药(可乐宁、甲某些降压药(可乐宁、甲某些降压药(可乐宁、甲某些降压药(可乐宁、甲基多巴)的突然撤药导致基多巴)的突然撤药导致基多巴)的突然撤药导致基多巴)的突然撤药导致血压反跳血压反跳血压反跳血压反跳妊娠子痫或重度高血压妊娠子痫或重度高血压妊娠子痫或重度高血压妊娠子痫或重度高血压拟交感胺药物导致高血压拟交感胺药物导致高血压拟交感胺药物导致高血压拟交感胺药物导致高血压(可卡因等)(可卡因
16、等)(可卡因等)(可卡因等)需要立即降压处理的高血压危象需要立即降压处理的高血压危象-高血压急症高血压急症急进性急进性急进性急进性-恶性高血压恶性高血压恶性高血压恶性高血压高血压合并脑损害:高血压合并脑损害:高血压合并脑损害:高血压合并脑损害:高血压脑病;缺血性脑中风伴严重高血压;脑出血高血压脑病;缺血性脑中风伴严重高血压;脑出血高血压合并心脏损害高血压合并心脏损害高血压合并心脏损害高血压合并心脏损害 主动脉夹层分离;急性左心衰;急性冠脉综合征;冠主动脉夹层分离;急性左心衰;急性冠脉综合征;冠脉搭桥术后脉搭桥术后高血压合并肾脏损害高血压合并肾脏损害高血压合并肾脏损害高血压合并肾脏损害 急性肾小
17、球肾炎;急性肾功能不全;肾移植后的严重急性肾小球肾炎;急性肾功能不全;肾移植后的严重高血压高血压儿茶酚胺释放过多儿茶酚胺释放过多儿茶酚胺释放过多儿茶酚胺释放过多 嗜铬细胞瘤危象;过量使用拟肾上腺药物(可卡因等);嗜铬细胞瘤危象;过量使用拟肾上腺药物(可卡因等);突然停用降压药引起的血压反跳突然停用降压药引起的血压反跳子痫子痫子痫子痫外科手术有关的重度高血压外科手术有关的重度高血压外科手术有关的重度高血压外科手术有关的重度高血压 严重高血压患者同时需要做紧急外科手术;术严重高血压患者同时需要做紧急外科手术;术后高血压;后高血压;术后伤口缝线处出血不止术后伤口缝线处出血不止严重的鼻衄严重的鼻衄严重
18、的鼻衄严重的鼻衄血压异常升高常见诱因血压异常升高常见诱因l l既往降压治疗停止既往降压治疗停止既往降压治疗停止既往降压治疗停止l l急性尿潴留急性尿潴留急性尿潴留急性尿潴留l l急慢性疼痛急慢性疼痛急慢性疼痛急慢性疼痛l l嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤l l肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全l l服用拟交感毒性药物(可卡因、麦角酸二乙酰胺、安非服用拟交感毒性药物(可卡因、麦角酸二乙酰胺、安非服用拟交感毒性药物(可卡因、麦角酸二乙酰胺、安非服用拟交感毒性药物(可卡因、麦角酸二乙酰胺、安非他命)他命)他命)他命)l l惊恐发作惊恐发作惊恐发作惊恐发作l l服用限制降压治疗效果的药
19、物(服用限制降压治疗效果的药物(服用限制降压治疗效果的药物(服用限制降压治疗效果的药物(NSAIDNSAIDNSAIDNSAID,胃粘膜保护剂等),胃粘膜保护剂等),胃粘膜保护剂等),胃粘膜保护剂等)高血压危象的发生机理高血压危象的发生机理应激应激升压机制启动升压机制启动血压骤升血压骤升靶器官损害靶器官损害高血压急症的治疗高血压急症的治疗以防止或减轻心脑肾等重要脏器的损害为根本目的以防止或减轻心脑肾等重要脏器的损害为根本目的以防止或减轻心脑肾等重要脏器的损害为根本目的以防止或减轻心脑肾等重要脏器的损害为根本目的ESC2007指南降低心脑血管事件风险2005中国高血压防治指南JNC-7 高血压治
20、疗JNC-7中国高血压指南Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187是高血压危象成功救治的关键是高血压危象成功救治的关键保护靶器官保护靶器官 达到自动调节阈高限 则发生高灌注 超过自动调节阈值时,便发生器官损伤 自动调节阈低限 时发生低灌注 在高血压危象中 突然降低血压 将导致脑 水肿以及中小动脉的急慢性炎症甚至坏死 出现急性肾衰、心肌缺血及脑血管事件 血压血压正确把握高血压急症的降压紧急度正确把握高血压急症的降压紧急度一般处理原则一般处理原则l l高血压急症患者应收入重症监护病房。高血压急症患者应收入重症监护病房。l l治治疗疗目目的的:逐逐渐渐降降低
21、低血血压压,(使使灌灌注注不不足足的的危危险险减减到到最最低低程程度度),预预防防靶靶器器官官损损害害。(一一般般认认为为不不应应将将血血压压降降至至正正常常水水平平)l l目目前前还还缺缺少少有有关关紧紧急急降降压压益益处处的的结结论论性性资料。资料。l高高血血压压急急症症的的治治疗疗原原则则(20052005年年中中国国高高血血压压指南)指南)l l首首首首先先先先,静静静静脉脉脉脉给给给给药药药药,在在在在数数数数分分分分钟钟钟钟到到到到 1 1 1 1 小小小小时时时时内内内内使使使使平平平平均均均均动动动动脉脉脉脉压下降幅度不超过压下降幅度不超过压下降幅度不超过压下降幅度不超过25%
22、25%25%25%。l l如如如如血血血血压压压压稳稳稳稳定定定定,在在在在以以以以后后后后的的的的 2 2 2 26 6 6 6 小小小小时时时时内内内内使使使使血血血血压压压压降降降降至至至至160/100160/100160/100160/100110 mmHg110 mmHg110 mmHg110 mmHg。l l过过过过多多多多的的的的血血血血压压压压下下下下降降降降会会会会导导导导致致致致心心心心、脑脑脑脑、肾肾肾肾缺缺缺缺血血血血,应应应应予予予予避避避避免免免免。因因因因此此此此,目目目目前前前前已已已已不不不不再再再再使使使使用用用用短短短短效效效效硝硝硝硝苯苯苯苯地地地地平
23、平平平作作作作为为为为高高高高血血血血压压压压急急急急症或亚急症的首先治疗手段。症或亚急症的首先治疗手段。症或亚急症的首先治疗手段。症或亚急症的首先治疗手段。l l如如如如患患患患者者者者能能能能耐耐耐耐受受受受此此此此血血血血压压压压水水水水平平平平,临临临临床床床床病病病病情情情情稳稳稳稳定定定定,则则则则可可可可进进进进一步在以后的一步在以后的一步在以后的一步在以后的2424242448484848小时内将血压降至正常水平。小时内将血压降至正常水平。小时内将血压降至正常水平。小时内将血压降至正常水平。高血压急症降压治疗的三个步骤高血压急症降压治疗的三个步骤第一步时间是第一步时间是第一步时
24、间是第一步时间是30-6030-6030-6030-60分钟;分钟;分钟;分钟;第二步时间是机动的,要根据具体病情决定;第二步时间是机动的,要根据具体病情决定;第二步时间是机动的,要根据具体病情决定;第二步时间是机动的,要根据具体病情决定;第三步则是长期的。第三步则是长期的。第三步则是长期的。第三步则是长期的。MBPMBP 1 1 2 2 Normal LineNormal Line 3 3 hourshoursl例外例外l l缺血性脑卒中(无明确的临床试验证据支持缺血性脑卒中(无明确的临床试验证据支持缺血性脑卒中(无明确的临床试验证据支持缺血性脑卒中(无明确的临床试验证据支持给予即刻降压治疗
25、)给予即刻降压治疗)给予即刻降压治疗)给予即刻降压治疗)l l主动脉夹层(如患者能够耐受,应将其主动脉夹层(如患者能够耐受,应将其主动脉夹层(如患者能够耐受,应将其主动脉夹层(如患者能够耐受,应将其SBPSBPSBPSBP降降降降至至至至100 mm Hg 100 mm Hg 100 mm Hg 100 mm Hg 以下以下以下以下l l需要降压后溶栓的病人需要降压后溶栓的病人需要降压后溶栓的病人需要降压后溶栓的病人高血压急症的常用注射药物:高血压急症的常用注射药物:高血压急症的常用注射药物:高血压急症的常用注射药物:硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠 Nitroprusside Nitroprussi
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