缺血性卒中的分层诊断步骤(七步法).doc

缺血性卒中的诊断
一、 缺血性卒中的分层诊断步骤（七步法）
第一步 缺血性卒中的初步诊断， 这一步解决三个问题
首先，区分真性卒中，还是假性卒中。要利用基本影像和电生理技术，与下列疾病鉴别：
u 癫痫
u 晕厥
u 中毒或代谢性疾病（包括低血糖）
u 颅内肿瘤
u 硬膜下血肿
u 周围性眩晕
其次，简单的区分卒中类型，要用非强化CT，鉴别：
u 血性卒中
u 脑静脉系统病变
第三，初步确定的区分卒中部位，根据某一血管闭塞综合症的临床表现，联合非强化CT
第二步 缺血性卒中的病理生理诊断，这一步解决三个问题
首先，判断缺血性损伤的严重程度
在血管闭塞之后，远端血管分布区的组织可以呈现良性低灌注，可以出现缺血半暗带（Penumbra），也可以是梗死。缺血半暗带是缺血性卒中治疗的关键，此时需要灌注影像（CTP，MR的DWI、PWI）判断组织损伤的严重程度
其次，判断低灌注的持续时间。
用CBV和CBF的关系，推断低灌注发生的时间。
第三，判断血管闭塞的程度。
缺血性卒中发病之后，血管可以是完全闭塞，也可以是高度狭窄，也可以是血管再通后的再灌注。不同程度的血管病变需要采取不同的干预手段
缺血性卒中的病理生理主要使用影像学的4P技术。即血管（pipes）、灌注（perfusion）、脑实质（parenchyma）和半暗带（penumbra）`
第三步 判定卒中后血管损伤的部位和原因，这一步解决三个问题
首先，判断血管损伤的部位。
这些部位可能位于心脏、主动脉弓、颈部动脉、颅内大血管和小血管。
其次，判断是什么原因导致该部位血管损伤
如果定位在心脏（考虑心源性卒中），应该明确心脏的确切原因，如左室附壁血栓、心房颤动、瓣膜病、卵圆孔未闭（PFO）、心内膜炎等
如果定位在血管，一定要明确是动脉粥样硬化中重度狭窄（血流动力学缺血）、动脉粥样硬化斑块破裂（动脉-动脉的栓塞）、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎等
第四步 判定缺血性卒中的危险因素
首先，判定有无传统的危险因素
包括高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常、肥胖等。通过询问和检查，即可判定。
其次，判定易栓症的危险因素
这类危险因素有些是先天的，有些是后天获得的，需要通过特殊检验才能判定。包括抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATⅢ缺乏症、凝血酶变异等
第三、注意一些新的危险因素
如高同型半胱氨酸血症。
第五步 判定缺血性卒中的发病机制
根据以上的资料，应该明确患者可能的发病机制，主要包括动脉粥样硬化血栓形成、栓塞性卒中（心源性或动脉源性）、腔隙性（小血管病变）、血流动力学梗死/分水岭梗死、血管禁挛。
第六步 判定缺血性卒中的严重程度
从临床角度，采用NIHSS。在早期NIHSS评分的多少直接影响溶栓治疗和其他治疗的决策。
从影像学角度，CT上的低密度区，MRI的DWI的高信号区，都是溶栓治疗决策的重要依据
第七步 评估患者全身因素
包括年龄、既往功能状态、伴发病、心理、社会地位、济济状况、价值趋向。

二 缺血性卒中的类型
（一） 按症状体征演变过程分类，现在少用
完全性卒中（Complete Stroke），数小时(＜6h)达高峰
进展性卒中（Progressive Stroke），渐进性加重，在48h内仍不断进展
可逆性缺血性神经功能缺失（Reversible Ischemic Neurological Difict，RIND）症状较轻，但持续存在，可在3周内完全恢复
（二）按临床表现分型（OCSP分型）
完全前循环梗死( TACI)
部分前循环梗死( PACI)
腔隙性脑梗死(LACI)
后循环脑梗死(POCI)
（三）按临床表现，特别是神经影像表现
大面积脑梗死（Massive Cerebral Infarction）
分水岭脑梗死（Cerebral Watershed Infarction，CWSI）
皮质前型
皮质后型
皮质下型
出血性脑梗死（Hemorrhagic Infarction）
多发性脑梗死（Multiple Infarction）
（四）按病因分型（TOAST病因分型），国际比较常用。
大动脉粥样硬化( Large-artery atherosclerosis, LAA )
心源性栓塞(Cardioembolism, CE)
小动脉闭塞(Small-artery occlusion, SAO )
其它明确病因(Stroke of other determined cause, ODC)
不明原因 (Stroke of undetermined cause, UND)
（五）按发病机制分型，《神经病学》第五版（王维治主编）用。

三、OCSP分型诊断标准
1 完全前循环梗死( TACI)
表现为三联征，即完全大脑中动脉（MCA）综合征的表现：大脑高级神经功能障碍(意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等) ,同向偏盲;对侧3 个部位(面、上肢和下肢) 中至少有2 个以上运动和/ 或感觉障碍。多为MCA近端主干，少数为ICA虹吸段闭塞引起的大片脑梗死
2 部分前循环梗死( PACI)
有以上三联征的2 个,或只有高级神经功能障碍,或感觉运动缺损较TACI 局限。提示是MCA远段主干、各级分支或ACA及分支闭塞引起的中、小梗死。
3 腔隙性脑梗死(LACI)
表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、单纯感觉性脑卒中、运动感觉性脑卒中、构音障碍-手笨拙综合征、共济失调性轻偏瘫。大多为基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。
腔隙综合征类型
典型临床表现
病变部位
纯运动轻偏瘫（PMH）
⊙上下肢大体相同程度轻偏瘫；
⊙不伴感觉、视觉及皮质损害（如失语）；
⊙脑干病变不出现眩晕、耳鸣、眼震、复视及小脑性共济失调；
⊙有七种变易， 变易型的PMH可表现多样
对侧内囊后肢或脑桥病变
纯感觉轻偏瘫（PSS）
⊙偏身感觉缺失，可伴感觉异常（如麻木、沉重、刺痛、僵硬感）
对侧丘脑腹后核、内囊后肢、放射冠后部、及延髓背外侧病变
共济失调性轻偏瘫
（AH）
⊙PMH伴小脑性共济失调，偏瘫以下肢重（足踝部明显），上肢轻；
⊙面部最轻；指鼻试验，跟膝胫试验阳性
对侧脑桥基底部上1/3与下2/3交界处、内囊后肢及偏上处（影响颞、枕桥束及椎体束）和放射冠及半卵圆中心（影响皮质桥脑束和部分椎体束）
构音障碍-手笨拙综合正（DCHS）
⊙构音障碍、吞咽困难、
⊙病变侧中枢性面舌瘫
⊙面瘫侧手无力
⊙精细动作笨拙（书写时易发现）
⊙指鼻试验不准，轻度平蘅障碍
脑桥基底部上1/3与下2/3交界处，为基底动脉旁中央支闭塞。
感觉运动性卒中（SMS）
⊙以偏身官爵障碍起病，再出现轻偏瘫
丘脑腹后核及邻2内囊后肢，是丘脑膝状体支或脉络膜后动脉丘脑支闭塞。
4 后循环脑梗死(POCI)
表现为各种不同程度的椎-基底动脉综合征。可表现为同侧颅神经瘫痪及对侧运动感觉障碍；双侧运动感觉障碍；双眼协同活动及小脑功能障碍,无同侧长束征或同侧视野缺等。为椎-基底动脉分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。

四、TOAST分型诊断标准
参考文献：Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL, Marsh EE 3rd: Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke 1993; 24: 35–41
（一） 分型依据:
●possible diagnose 标准；
临床表现+影像学资料
●probable diagnose 标准：
临床表现十影像学资料十辅助检查
注：辅助检查包括
心脏彩超，颈部血管彩超，心电图，凝血机能检查，DSA, TCD等。
（二） 各型标准
1、大动脉粥样硬化( Large-artery atherosclerosis, LAA )
本分类指颅外颈部大动脉或颅内较大动脉（包括主要脑动脉或皮质支）粥样硬化病变引起的脑梗死。有血管堵塞的临床表现或影像学表现。
（1）临床征象包括：失语、忽视、意识改变及运动障碍等皮质损害，或脑干、小脑损害体征；间歇性跛行、同一血管支配区域的TIA、颈部血管杂音或搏动减弱等病史支持该亚型的诊断。
（2）头部影像学（CT或MRI）表现：大脑皮质、脑干、小脑或半球皮质下梗死灶直径> 1.5CM。
（3）辅助检查：颈部血管彩色超声、CTA/MRA、或数字减影血管造影（DSA）显示，颅内或颅外大动脉狭窄> 50%，但应排除心源性栓塞的可能。若颈部血管彩色超声或血管造影无异常所见或改变轻微，则该型诊断不能确立。
2.心源性栓塞(Cardioembolism, CE)
本分类指由于心脏来源的栓子引起动脉阻塞的患者。
（1）临床表现和影像学：与大动脉粥样硬化型相同，但若有不止一个血管支配区域或多系统栓塞支持该分型。
（2）辅助检查：心电监测、心脏超声或冠脉造影等证实至少有一种心源性栓子。(见表1)
表1：发生心源性栓塞型脑梗塞的高度及中度危险因素
高危因素
中危因素
机械性人工瓣膜
二尖瓣脱垂
二尖瓣狭窄并房颤
二尖瓣环钙化
房颤（ 非单纯性房颤）
无房颤的二尖瓣狭窄
病窦综合征
左房湍流
近期心肌梗死（4周内）
房间隔动脉瘤
扩张型心肌病
卵圆孔未闭
左室壁节段性运动不能
房扑
心房粘液瘤
单纯性房颤
感染性心内膜炎
心肌梗死（4-6 周）
左室血栓
非细菌性血栓性心内膜炎
左心房附壁血栓
充血性心力衰竭

左室壁节段性运动不良

心脏生物瓣膜
注：应排除可能的大动脉粥样硬化血栓形成或栓塞。若患者存在中度危险因素且无其他原因的卒中，只能被称为“possible”心源性脑梗塞。
3 小动脉闭塞(Small-artery Disease, SAD )
本分类包括在其他分类中被称为腔隙性脑梗塞。
（1）临床表现:表现为腔梗综合征，（如纯运动性、纯感觉性、感觉运动性、共济失调轻偏瘫综合征等）并且无大脑皮层受累的表现。既往有高血压，糖尿病支持该诊断。
（2）影像学:CT/MRl正常或脑干波层下梗死灶小<1.5cm。
注:潜在的心源性栓塞、颈内动脉颅外段狭窄>50%，可排除该分型。若出现(1)意识改变，(2)失语，(3视空间障碍，(4)眼球运动障碍, (5)高级智能活动异常，则不诊断腔隙性梗死。
4 其它明确病因(Stroke of other determined cause, SOD)
指除了以上3种明确病因的分型外, 其它少见的病因。如:
(1}夹层动脉瘤 (7)脱水
(2)血凝障碍性疾病 (8)外伤
(3)血液成分改变:红细胞增多症 (9)纤维肌营养不良
(4)血管炎(TB，钩体病，梅毒等) (10)压迫性血管疾病
(5)血管畸形(AN畸形，烟雾病等) (11)药物成瘾
(6)结缔组织病(SLE，无脉症等) (12)其他
无论病灶大小或位置如何，这类患者均具有急性缺血性卒中的临床征象及CT或MRI的表现。通过血液化验、动脉造影可以发现这些卒中的罕见原因。心源性栓塞和大动脉粥样硬化应当通过其他检查来排除。
5 不明原因 (Stroke of undetermined cause, SUD)
包括以下3 种情况:
（1）患者虽然经过多方面评估，仍不能确定病因。
（2）由于辅助检查不充分，或接受的评估过于草率，导致不能确定病因。
(3) 证实有两种或更多种潜在原因，导致医生不能作出最终诊断的。例如：一名患者具有中度危险的心源性栓塞，同时又具有另一种可能的卒中原因；一名患者具有房颤和单侧50%的大动脉狭窄；或者一名患者具有传统的腔隙性脑梗塞综合征和单侧颈动脉狭窄50%的情况。
表2：TOAST 分型中缺血性脑卒中各亚型的特征
特征
亚 型
LAA
CE
SAO
UND
临床表现

大脑皮质/小脑功能异常
+
+
-
+/-
腔隙综合征
-
-
+
+/-
影像学（CT/MRJ）

大脑皮质、小脑、脑干或皮质下
+
+
-
+/-
梗塞灶φ>1.5cm

皮质下、脑干梗塞灶φ<1.5cm
-
-
+/-
+/-
辅助检查

颅外颈内动脉狭窄
+
-
-
-
有作为栓塞原因的心脏疾病
-
+
-
-
其他检查异常所见
-
-
-
+

五、改良TOAST分型诊断标准
参考文献： Sang Won Han， Seo Hyun Kim， Jong Yun Lee. A New Subtype Classification of IschemicStroke Based on Treatment and Etiologic Mechanism Eur Neurol 2007;57:96–102
1 atherothrombosis (AT)
AT with significant stenosis of a large artery (ASLA)
2 cardioembolism (CE),
3 Small Artery Disease, SAD
4 Stroke of Other Determined Etiology, SOD
5 Stroke of Undetermined Etiology, SUD
More than two causes identified (SUDm)
Uncertain determination (SUDu)
Incomplete evaluation (SUDi)
1． 动脉粥样硬化血栓形成（Atherothrombosis, AT）
（1） 临床表现：无特殊考虑。
（2） 影像学（CT/MRI）：有与临床表现象（症状、体征）相符合的病灶，梗死灶大小和梗死部位无特殊考虑。
（3） 其他辅助检查证实有该梗死病灶相关的颅内或颅外供血血管动脉粥样硬化证据。
（4） 同时必须有一个或多个系统性动脉粥样硬化的证据，包括：
① 除本次责任病灶的血管有粥样硬化外，还需要有一处或多处颅内或颅外动脉粥样硬化病变。
② 经食道超声证实的主大动脉弓粥样硬化；
③ 血管造影证实有冠状动脉闭塞疾病（CAOD）
④ 血管造影证实有外周动脉闭塞疾病（PAOD）。
（5）除外其他原因。
说明：
（1）伴有大动脉显著狭窄的动脉粥样硬化血栓形成（ AT with significant stenosis of a large artery，ASLA）为AT的一亚型，该亚型的诊断标准：
①符合前述动脉粥样硬化血栓形成的诊断标准
②存在病灶相关供血大动脉（颈动脉，颈内动脉，椎动脉、基底动脉、大脑前/中/后的近端/水平段）50%以上的狭窄或闭塞。
（2）如果患者的影像学表现为腔梗灶，且相关的血管有狭窄或闭塞，患者存在多
处动脉粥样硬化的证据，也归为AT。
2． 心源性栓塞（Cardioembolism, CE ）
（1） 临床表现：无特殊考虑
（2） 影像学（CT/MRI）：有与临床表现象（症状、体征）相符合的病灶，梗死灶大小和梗死部位无特殊考虑。
（3） 至少有一种心源性栓子来源（CSE）的证据，发生心源性栓塞型的高度及中度危险因素的CSE的危险因素与TOAST分型中使用的标准相同（见表1）。
（4） 需排除其他明确病因。
3． 小动脉病变（Small Artery Disease, SAD）
（1） 临床表现：不考虑是否表现为典型的腔隙综合征
（2） 影像学：深穿支动脉供血区域发生的单个梗死病灶，梗死灶面积通常小于2.0cm。
（3） 辅助检查：血管影像学检查未见该梗死病灶相关供血血管有异常。
（4） 如果影像学上表现为小动脉病变样病灶，但血管影像学上检查发现该梗死病灶相关供血血管狭窄或闭塞，同时又存在一个或多个系统性动脉血管粥样硬化的证据，则分类到动脉粥样硬化血栓形成型（AT）。
（5） 如果影像学上表现为小动脉病变样病灶，但血管影像学上检查发现该梗死病灶相关供血血管狭窄或闭塞，如果无系统性动脉血管粥样硬化的证据，则分类到病因不明型（SUDU）
4． 其他病因明确(Stroke of Other Determined Etiology, SOD)
排除以上3种明确病因的分型,有一种其它少见的脑梗死病因，如血管畸形，血液成分改变，血液凝血功能障碍等。
5． 病因不明(Stroke of Undetermined Etiology, SUD)
包括下列3种亚型
(1) SUDM ：证实有两种或更多种潜在原因，导致医生不能作出最终诊断的。例如：一名患者即符合AT的诊断标准，又符合CE的诊断标准
（2）SUDU ：经过充分检查，仍不能确定原因的。而且包括检查发现有一种卒中原因，但又不能确定它是本次卒中的原因。例如：
① 患者有中度危险的心源性栓子来源，同时又符合SAD的诊断标准
② 只有病灶供血动脉狭窄或闭塞，但无其他系统性动脉粥样硬化的证据
(3) SUDI：由于辅助检查不充分，不能确定病因。但患者若存在心源性栓塞的高危因素，即使没进行血管影像学检查，也诊断为CE。
六、发病机制临床诊断线索
1、栓塞性梗死
栓子主要来源于心脏附壁血栓、颈动脉及主动脉不稳定的动脉粥样硬化斑块。心源性包括房颤、近期心肌梗死（占急性心肌梗死[AMI]的1~3%）、人工瓣膜、先天性瓣膜病、心内膜炎、附壁血栓、扩张性心肌炎。动脉源性是指血栓性、胆固醇性栓子，发展自动脉弓和颅外动脉（如颈内动脉和椎动脉）。
临床诊断线索包括：
（1） 突然起病，症状迅速达到高峰；
（2） 病史上有风湿性心脏病或急性心肌梗死的历史；
（3） 心电图表明有心房纤颤；
（4） 颈动脉和主动脉超声发现有不稳定斑块；
（5） TCD栓子检测发现脑血流中有过量的栓子存在。
（2）血栓形成性梗死
血栓形成的原因包括动脉粥样硬化、动脉炎(SLE、细菌、TB，钩体病，梅毒等)、血凝障碍性疾病（抗磷脂抗体综合征、蛋白C/S异常、ATⅢ缺乏，等引起的高凝状态）、血液成分改变（红细胞增多症、血小板增多症、镰状细胞贫血，等）、Moyamoya病、肌纤维发育不良、动脉夹层等
临床诊断线索为：
（1）发病年龄多较高；
（2）多有动脉硬化及高血压；
（3）发病前可有TIA；
（4）安静休息时发病较多，常在睡醒后出现症状；
（5）症状多在几小时或更长时间内逐渐加重；
（6）多数病人意识清楚，偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显；
（7）脑脊液多正常。CT检查早期多正常，24~48小时后出现低密度灶。
3 腔隙性梗死
腔隙性梗死的病因包括继发于高血压、血管炎、动脉硬化玻璃样变和淀粉样血管变性所引起的微动脉粥样硬化、脂质透明变性、纤维素样坏死；但大多数与高血压有关。
临床诊断线索包括
（1）中老年发病，有长期高血压病史或糖尿病病史；
（2）临床表现符合腔隙综合征之一
（3）CT或MRI发现与神经功能缺失一致的病灶
（4）预后良好，多在短期类恢复
4 分水岭梗死
分水岭梗死占缺血性脑血管病的10%，若有颈内动脉狭窄或闭塞，可占40%。
临床诊断线索包括：
（1） 病史中有全身血压下降的佐证；
（2）由坐位或卧位变为直立位使起病；
（3） 病史中反复一过性黑朦；
（4） 颈动脉检查发现有高度狭窄；
（5） 影象学上发现符合分水岭梗死的表现。
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