心衰药物治疗专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,主要内容,一、药品治疗心衰对策改变,二、传统药品治疗心衰应用现实状况,（一）洋地黄 （四）钙拮抗剂,（二）利尿剂,(五)血管扩张剂,（三）ACEI,(六)其它,三、药品治疗心衰应用新观点,（一）-阻滞剂应用,（二）醛固酮拮抗剂应用,（三）ATII受体阻断剂应用,（四）胺碘酮应用,四、未来治疗心衰发展,1,心衰药物治疗专家讲座,第1页,一、心衰药品治疗对策改变,第一阶段（1948-1968）：洋地黄和利 尿剂,强心甙 增强心肌收缩力；减慢心房纤颤时房室传导。,利尿剂 降低前负荷,第二阶段（1968-1978）：血管扩张药,受体阻滞剂 降低前、后负荷,硝酸盐类药品 降低前负荷,动脉扩张药 降低后负荷,钙通道阻断剂 降低后负荷,2,心衰药物治疗专家讲座,第2页,第三阶段（1978-1988）：正性肌力刺激,肾上腺能兴奋剂 增加心肌收缩力和松弛,钙敏感性药品 增加心肌收缩力,磷酸二酯酶抑制剂 增强心肌收缩力和松弛,第四阶段（1988-）：保护衰竭心脏,转换酶抑制剂 降低前负荷和后负荷,减低正性肌力刺激,阻断剂 减低正性肌力作用,第五阶段（？）：纠正心肌异常,？改变异常基因产物合成,一、心衰药品治疗对策改变,3,心衰药物治疗专家讲座,第3页,二、治疗心衰传统药品应用现实状况,（一）洋地黄,洋地黄应用发展可分为三个不一样认识阶段：,1.饱和疗法阶段：,2.维持疗法阶段：,3.洋地黄对死亡率影响认识：,DIG研究,4,心衰药物治疗专家讲座,第4页,二、治疗心衰传统药品应用现实状况,DIG研究:N Engl J Med 1997,The Digitalis Investigation Group Study(DIG)。,本研究共观察6800例心衰病人（EF45），服用Digoxin，随访2858个月，1997年结束，结果以下：,1.治疗心衰老药有了临床试验，得到了客观结论，当前仍是治疗急慢性心衰基础疗法之一。,5,心衰药物治疗专家讲座,第5页,二、治疗心衰传统药品应用现实状况,2.地戈辛主要用于HF+Af,患者，HF+窦律者也可应用。对HF患者死亡率影响是中性。,3.可降低HF患者恶化率。,4.对心肌收缩力正常者，应用洋地黄也是安全。,5.洋地黄毒性低。,6.不增加室性心律失常发生率。,6,心衰药物治疗专家讲座,第6页,当前洋地黄应用现实状况,1、洋地黄已被证实可解除症状，任何时间需要解除心力衰竭症状左室收缩功效障碍，均可应用。单纯无症状1级心功效者无指征。,2、宜在ACEI/-B基础上加用。,3、心力衰竭合并快速房颤时，应给地高辛+-B，前者控制静息时心率，后者控制运动时心率。,7,心衰药物治疗专家讲座,第7页,4、已用地高辛而未用ACEI或-B控制症状前，不宜撤去地高辛。,5、大多数心力衰竭者可耐受地高辛，长久应用是否中毒尚无证据。滥测地高辛浓度指导剂量缺乏实用性证据，而且浓度与效果无关。,6、剂量：起始和维持剂量为025/d，更高剂量极少应用，极快房颤心室率可短期加用。老年或肾功降低者，剂量减半或隔日半片。,当前洋地黄应用现实状况,8,心衰药物治疗专家讲座,第8页,二、治疗心衰传统药品应用现实状况,（二）利尿剂,在心衰不一样阶段，有不一样程度水、钠潴留，所以应用利尿剂可减轻水肿，改进心功效，尤其高血压+心衰患者，利尿剂更是首选。,9,心衰药物治疗专家讲座,第9页,二、治疗心衰传统药品应用现实状况,应用利尿剂现实状况：,1.可改进心衰者症状，全部有症状心衰，即使无水肿，,也应使用利尿剂。,2.利尿剂应与稳定心力衰竭病情药品适用：,利尿剂+ACEI ACEI+,地高辛,利尿剂+,-B 利尿剂+ACEI+,-B,3.利尿剂对心衰患者死亡率影响不显著。,4.仅适适用于水、钠潴留心衰患者，一旦水、钠潴留消除即应停,用，无须长久应用。,10,心衰药物治疗专家讲座,第10页,二、治疗心衰传统药品应用现实状况,5.保钾利尿剂+排钾利尿剂并用：,螺内酯+HCT（或速尿）,氨苯蝶定+HCT（或速尿）,6、利尿剂疗效不佳时，应该：,1）两种利尿剂适用,2）改用静脉制剂,3）短期加增加肾血流量药品：多巴胺或多,巴酚酊胺,4）停用非甾体类抗炎类药品,11,心衰药物治疗专家讲座,第11页,7、副作用：,1）电解质丢失,2）利尿剂可刺激神经体液原因（RAS、交感神经）活性，有可能促使心衰恶化。,3）低血压,4）发生或加重氮质血症,5）可使心钠素水平降低，致外周血管收缩。,12,心衰药物治疗专家讲座,第12页,二、治疗心衰传统药品应用现实状况,（,三）ACEI,心衰时，肾血流量，肾素、血管担心素水平，RAAS被激活致水、钠潴留，加重水肿、外周血管阻力心衰加重。,13,心衰药物治疗专家讲座,第13页,二、治疗心衰传统药品应用现实状况,应用ACEI现实状况：,1.,全部心衰（收缩性与舒张性）均应使用ACEI，尤其收缩性心力衰竭。即使无症状左心室收缩性心衰，EF45%，也应给予ACEI，除非有禁忌症或不能耐受。,2ACEI普通用于慢性心力衰竭，不能用于抢救急性心力衰竭。,3.ACEI应是无限期终生用药。,14,心衰药物治疗专家讲座,第14页,4.ACEI与其它药品 适用：,1）ACEI+利尿剂：用ACEI之前，应首先使用利尿,剂，排除体内潴留水、钠，这可增 强对ACEI敏感性。,如无液体潴溜也可单独应用。普通无须补充钾盐。,2）ACEI+-B,3）ACEI+地高辛,4）ACEI+-B+地高辛,15,心衰药物治疗专家讲座,第15页,二、治疗心衰传统药品应用现实状况,5、应用ACEI，可降低心衰患者死亡率。,6、ACEI用量：,临床试验中推荐ACEI剂量较大，宜从小剂量开始，,逐步增至 最大耐受量或靶剂量，一旦到达最大耐受量后，,即可长久维持应用。ACEI耐受性约90%，而不应按,症状改进来调整剂量。起始治疗前需注意利尿剂已维,持在最适当剂量。起始治疗后1-2周内应监测肾功效和血,钾，以后定时复查。,16,心衰药物治疗专家讲座,第16页,7、ACEI,禁忌症或须慎用情况,绝对禁用情况：,对ACEI曾有致命性副作用患者，如曾有血管神经性水肿、无,尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用ACEI。,慎用情况：,双侧肾动脉狭窄；,血肌酐水平显著升高（3/,dl,）；,高血钾症（,5.5mmol/L,）；,低血压（收缩压,80,Hg,）。低血压患者需先经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACEI。,17,心衰药物治疗专家讲座,第17页,8、ACEI,副作用,与A抑制相关副作用：,低血压：,很常见，常见于用药头数天或加量时。通常无症状，但如出现肾功效恶化，视觉含糊或昏厥时就应注意。心衰患者伴RAS高度激活者易于出现低血压，临床上可从显著低钠血症（,130mmol/L,）来确定这类病人。当出现低血压时，首先停用其它扩血管剂。如病人无显著液体潴留，可将利尿剂减量或增加食盐摄入。,18,心衰药物治疗专家讲座,第18页,肾功效恶化：,肾灌注显著降低肾小球滤过高度依赖A出球小动脉收缩作用病人；如NYHA级或低钠血症患者；最易发生肾功效恶化。重度心衰者应用ACEI后约,15-30%,出现肌酐显著升高（,0.5,/,dl,）;而轻、中度心衰患者发生率约,5-15%。,降低利尿剂用量通常可使肾功效改进。,钾潴留：,心衰患者应用ACEI时可产生高钾血症，严重时可引发心脏传导障碍。高钾血症普通见于肾功效恶化患者或同时口服钾盐或保钾利尿剂者，尤其是有糖尿病患者。,19,心衰药物治疗专家讲座,第19页,与激肽积聚相关副作用：,咳嗽：,ACEI引发咳嗽约为,5-15%,；亚洲人发生率可能更高，这也是ACEI停药最常见原因。普通在用药后头数月内发生，停药后,1-2,周消失。再次用药则数日内即复发。如咳嗽连续且困扰病人，则只能停用ACEI，可代之以A受体拮抗剂。,血管神经性水肿：,约,1%,患者应用ACEI后发生血管神经性水肿。但因为可能是致命，所以如临床上一旦疑为血管神经性水肿后，病人应终生防止应用全部ACEI。,20,心衰药物治疗专家讲座,第20页,总之，ACEI当前已确定是治疗慢性收缩性心力衰竭基石。所谓标准治疗就是ACEI单用或加用利尿剂；NYHA、级患者加用-B。地高辛可适用亦可不用。,当前已经有证据表明，ACEI治疗慢性收缩性心力衰竭是一类药品效应，各种ACEI对心衰患者症状、临床情况、死亡率或疾病进展均无差异。各种ACEI药理学差异如组织选择性、ACE结合部位、短或长期有效等，对临床影响不大。所以在临床实践中，各种ACEI均可应用。,21,心衰药物治疗专家讲座,第21页,临床试验：,1.SOLVD：Study Of Left Ventricular Dysfunction,病人：2569例慢性心衰者,药品：Enalapril 2.55.0mg/d,随访：2255个月,结论：Enalapril+,传统药品能降低病死率及,住院率。,22,心衰药物治疗专家讲座,第22页,临床试验：,2.V-HeFT II:Vasodilator Heart Failure Trial II,病人：804例慢性心衰者,药品：Enalapril 10mg/d,随访：0.55.7年,结论：改进生活质量，对心衰有益。,23,心衰药物治疗专家讲座,第23页,二、治疗心衰传统药品应用现实状况,（四）钙拮抗剂,从理论上讲，Ca,+,拮抗剂可用于慢性心衰治疗（因可扩张血管，减轻心脏负荷，又能抗心肌缺血）。,从临床试验结果看，并不支持心衰病人应用Ca,+,拮抗剂。,24,心衰药物治疗专家讲座,第24页,二、治疗心衰传统药品应用现实状况,1.对收缩性心衰未证实有益，甚或有害，故不主张应用。,2.长期有效钙拮抗剂对心衰作用，有待深入研究。PRAISE试验为中性。,3.对舒张性心衰可应用。,4心力衰竭合并以下情况者,：,（1）劳累性心绞痛：钙拮抗剂可作为辅助用药；,（2）高血压：当利尿剂、ACEI无效时，钙拮抗剂可选取。,5早期心肌梗塞,合并心力衰竭。,25,心衰药物治疗专家讲座,第25页,临床试验：,PRAISE试验：Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation trial.,病人：1153例严重心衰者,药品：Amlodipine 510mg/d,随访：6-33个月。,结果：中性，对死亡无影响。,26,心衰药物治疗专家讲座,第26页,临床试验：,PRAISE-II:,试验正在进行中，仍应用Amlodipine，观察该药对非缺血性心脏病心衰者死亡率影响。,27,心衰药物治疗专家讲座,第27页,二、治疗心衰传统药品应用现实状况,（五）血管扩张剂,1、对CHF是有益。因可降低心脏前后负荷，,改进血流动力学状态。,2、在洋地黄、利尿剂基础上应用。,3、以下血管扩张剂用于CHF已被淘汰，因降压,显著，反射性致心动过速。,哌唑嗪、肼苯达嗪、酚妥拉明。,4、以下血管扩张剂仍用于CHF。,硝普钠、硝酸脂类、一些-阻断剂（如压宁,定）。,28,心衰药物治疗专家讲座,第28页,二、治疗心衰传统药品应用现实状况,（六）其它治疗心衰药品,1、PDE抑制剂：为正性肌力药品，使心输出量。,代表药品：氨力侬、米力侬。,（1）PROMISE 研究：长久口服米力侬可使CHF死亡率28%。故对该类药品持否定态度。,（2）只用于顽固性心衰短期治疗。,29,心衰药物治疗专家讲座,第29页,二、治疗心衰传统药品应用现实状况,2、儿茶酚胺类药品：为正性肌力药品。,代表药品：多巴胺、多巴酚丁胺。,（1）可使心肌耗氧量、心率失常、心衰恶,化。,（2）多巴酚丁胺：已极少在心衰 中应用。,（3）多巴胺：只小剂量在严重心衰+低血压时,应用。,30,心衰药物治疗专家讲座,第30页,二、治疗心衰传统药品应用现实状况,3、生长激素 14 IU/W,该药使蛋白合成 使特发性扩张型心肌病者左室厚度显著 使心室容积 使心室机械效率 改进心功效、改进症状、改进生活质量。,当前应用病例少，经验少。,31,心衰药物治疗专家讲座,第31页,二、治疗心衰传统药品应用现实状况,4、外科疗法,（1）心肌动力成形术：游离背阔肌包被心脏+,起搏器刺激。可暂使心搏量。,（2）左室缩容术：切除部分心肌、缩小心腔，,改进心功效。用于心室腔高度扩大心衰,患者。,（3）同种心脏移植术：应用病例较少。,（4）人工心脏：正处于研究阶段。,32,心衰药物治疗专家讲座,第32页,三、药品治疗心衰当代观念,当前抗心衰治疗主要集中在：抑制交感神经活性、阻断血管担心素作用及拮抗醛固酮等。所以，药品治疗心衰新观点主要包含四个方面：,（一）-受体阻滞剂应用,（二）醛固酮拮抗剂应用,（三）ATII受体拮抗剂应用,（四）胺碘酮应用,33,心衰药物治疗专家讲座,第33页,（一）-受体阻滞剂应用：,临床研究表明：,溶栓剂应用，可改进EF值24%；,ACEI应用，可改进EF值58%；,-,阻滞剂应用，可改进EF值8%以上,主要见于扩张型心肌病心衰患者。,34,心衰药物治疗专家讲座,第34页,1、-,阻滞剂治疗心衰机理,心衰时自主神经系统功效改变：心衰时都有心肌受损情况，为适应这种情况，自主神经系统发生以下功效改变:即交感神经兴奋性增强。,（1）经过压力感受器等作用，使正常迷走,神经优势减弱，从而交感神经兴奋性升高。,（2）心衰时RAAS被激活，这即使醛固酮分泌增,加，也使交感神经兴奋性升高。,35,心衰药物治疗专家讲座,第35页,1、-,阻滞剂治疗心衰机理,心衰时交感神经兴奋性升高后果：交感神经兴奋性高，分泌去甲肾上腺素及肾素增加，其作用有两个方面结果。,（i）近期效应：可获有益效果。因交感神经,兴奋性增强，使去甲肾上腺素水平上升，从而使心肌收缩及心排血量增加，可减轻 肺瘀血，减轻呼吸困难。,36,心衰药物治疗专家讲座,第36页,1、-,阻滞剂治疗心衰机理,（ii）长久效应：可出现不良后果。因为：去甲肾上腺素（NE）分泌增加心脏后负荷心肌肥厚与扩张；NE刺激心肌细胞生长、促使氧化心肌细胞凋亡NE心肌需O,2,量（因心率、心缩力）肥厚心肌缺O,2,及能量供给更缺乏心肌细胞死亡,;,37,心衰药物治疗专家讲座,第37页,1、-,阻滞剂治疗心衰机理,NE刺激纤维细胞增生心肌纤维化；,促发血管壁肥厚；促发动脉粥样硬化,发生与发展；促血小板聚集；促发心肌,梗塞。,（3）另外，交感神经兴奋性，易致心律失常，,可促发猝死。,38,心衰药物治疗专家讲座,第38页,小结：,1.心衰时因为交感神经兴奋性，给予正性肌力药品，虽可改进症状，但可增加死亡率。,2.心衰时给予血管扩张剂，虽可改进症状，但对存活无益或极少有益。,3.心衰时给予ACEI虽可延缓心肌,39,心衰药物治疗专家讲座,第39页,小结：,病理性生长过程，也能改进症状及提升生存率，但服用ACEI后血浆中NE水平呈进行性趋势。,可见，要想除去心衰时有害神经体液原因（RAAS、交感神经系统、血管加压素、细胞因子、内皮素），就应该使用-阻滞剂。,40,心衰药物治疗专家讲座,第40页,2、-,阻滞剂分类：,（1）第一代,特点：非心脏选择性-,阻滞剂，使,1、,2,受 体均活。,无附加作用（指阻断受体 以外作用）。,不宜用于心衰治疗。,代表药品：无内在拟交感活性药：普萘洛尔、噻吗洛尔、,纳多洛尔、索他洛尔。,有内在拟交感活性药：吲哚洛尔、氧烯洛尔、,烯丙洛尔。,41,心衰药物治疗专家讲座,第41页,2、-,阻滞剂分类,（2）第二代,特点：,心脏选择性,1,-,阻滞剂。,多无附加作用。,可试用于心衰治疗。,代表药品：,无内在拟交感活性药：阿替洛尔、美多洛尔、,艾司洛尔（有弱内在拟交感活性）。,有内在拟交感活性药：醋丁洛尔。,42,心衰药物治疗专家讲座,第42页,2、-,阻滞剂分类,（3）第三代,特点：,心脏非选择性-,阻滞剂：主要阻断,1,受体，一定程度地阻断,2,受体，有还阻断受体。,有附加作用。,用于心衰治疗。,均无或仅有弱内在拟交感活性作用。,43,心衰药物治疗专家讲座,第43页,2、-,阻滞剂分类,代表药品：,卡维洛尔：阻断,1,-,受体+兼阻断,2,受体兼阻断,1,受体。扩张血管、抗氧化、抗自由基、,Ca,+2,拮抗剂、抑制SMC增殖。,拉贝洛尔：阻断-受体+兼阻断,1,受体。,布兴洛尔：阻断-受体+兼阻断,2,受体。抗心 律失,常。,比索洛尔：阻断阻断,1,受体+兼阻断,2,受体。抗心,律失常,44,心衰药物治疗专家讲座,第44页,3、-,阻滞剂在心衰治疗中应用,（1）病因方面：,主要用于扩张型心肌病心衰,其次为缺血性,心肌病心衰、高血压性心脏病心衰。,对于慢性瓣膜性心脏病心衰或先天性心脏,病心衰资料尚无报道。,（2）心衰患者血流动力学稳定后再应用-,阻,滞剂，即在充分保护药品,45,心衰药物治疗专家讲座,第45页,3、-,阻滞剂在心衰治疗中应用,（ACEI、利尿剂、洋地黄）治疗基础上，加用-,阻,滞剂。,（3）治疗开始必须从小剂量开始。,（4）递增剂量时速度应逐步减慢：开始时可一,周递增一次剂量，以后随剂量增大或遇,有不利原因时，可隔四面递增一次剂量。,（5）严密观察心衰者症状、体征改变，必要,时可暂缓递增剂量或减量-阻滞剂。,46,心衰药物治疗专家讲座,第46页,3、-,阻滞剂在心衰治疗中应用,（6）清醒患者，心率50次/分时，即可应用-,阻,滞剂。,（7）心衰患者血压偏低时，无须加用过多利,尿剂及血管扩张剂，以免影响-阻滞剂,应用，可加大ACEI用量。,（8）心衰+心律失常时：不宜过早应用抗心律失,常药品（这是有害），可首选-阻滞剂,（或胺碘酮），这可降低死亡率或猝死率。,47,心衰药物治疗专家讲座,第47页,3、-,阻滞剂在心衰治疗中应用,但-,阻滞剂与胺碘酮不可同时增量，可胺碘酮用至维持量后，再调整-阻滞剂用量。,(9)选取脂溶性比水溶性-阻滞剂可能为好。,国外动物试验：脂溶性-阻滞剂（心得安、美多洛尔、卡维洛尔等）可降低AMI死亡率，这可能与阻断交感神经活性相关。兼有亲脂性及亲水性-阻滞剂（比索洛尔）也可取。,48,心衰药物治疗专家讲座,第48页,（10）应专心脏非选择性-B较心脏选,择性-B为好。,（11）应用无内在拟交感活性-B较,有内在拟交感活性-B为好。,（12）应选取有附加作用-B为好。,所以，治疗心力衰竭，应选取第三代-B较为为理想。,49,心衰药物治疗专家讲座,第49页,4、-,阻滞剂治疗心衰临床试验,（1）较早期临床试验（17项资料）：观察例,数不多，观察时间不长。初步结果认为，,-,阻滞剂治疗组死亡率及病情恶化率均,有较显著下降。,50,心衰药物治疗专家讲座,第50页,4、-,阻滞剂治疗心衰临床试验,（2）MDC试验：Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy.,病人：383例扩张型心肌病心衰患者，NYHA II III,级EF40%,随访：1218个月,药品：Metoprolol 100150mg/d,结果：降低临床恶化率、改进症状和心功效、降,低危险性34%、有良好耐受性。,51,心衰药物治疗专家讲座,第51页,4、-,阻滞剂治疗心衰临床试验,（3）CIBIS:Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study.,病人：641例心衰者，NYHAIII-IV级，EF40%,随访：1.900.1年,药品：Bisoprolol 1.255mg/d,结果：扩张型心肌病亚组病人，其死亡率显著入球小动脉收缩。,对肾上腺作用：促肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，增加肾小管对钠重吸收。,73,心衰药物治疗专家讲座,第73页,（三）ATII受体阻断剂应用,还使释放前列环素。,还抑制压力感觉器敏感性。,ATII作用是多方面，但主要是致血管阻力，使血容量，促细胞生长与增生。,2.对RAS作用干预 因心衰时RAS活性，对心血管有害，故应干预RAS作用。在药理上阻滞RAS作用，有四个部位。,74,心衰药物治疗专家讲座,第74页,（三）ATII受体阻断剂应用,（1）肾素抑制剂（-阻滞剂）：阻滞血管担心,素原转变为血管担心素I。,（2）ACEI：阻滞血管担心素I转变为血管担心素,II（ATII），但它不能完全阻滞ATII形,成，因还有非ACE（胃促胰酶CAGE、组,织蛋白酶G等）路径也能产生ATII。,75,心衰药物治疗专家讲座,第75页,(,三）ATII受体阻断剂应用,有研究认为，在心血管中产生ATII主要酶是胃促胰酶，尤其在心脏中只有10%ATII是由ACE路径产生，而80%ATII由胃促胰酶所产生。,（3）ATII受体拮抗剂：阻滞由ATII亚型AT,1,受体,所介导ATII功效。,（4）AT,2,受体拮剂：阻滞由ATII受体亚型AT,2,受,体所介导ATII功效。,76,心衰药物治疗专家讲座,第76页,3、ATII受体亚型及功效,有以下四种亚型:,（1）AT,1,受体：这是当前了解最多一个，主,要分布在人心血管、肾、脑、肺及肾上腺,皮质。ATII受体主要生理功效即是经过,AT,1,受体来介导。,AT1受体功效：,77,心衰药物治疗专家讲座,第77页,3、AT,II,受体亚型及功效,使血管收缩，外周血管阻力。,使心肌收缩力，使心肌肥厚。,促醛固酮释放，使水、钠潴留。,促血管加压素释放。,促血管SMC合成。,增强CNS效应：如压力反射、交感神经活性等。,78,心衰药物治疗专家讲座,第78页,3、AT,II,受体亚型及功效,（2）AT,2,受体：主要分布在人胚胎组织中，在人 脑、,肾上腺髓质、子宫及卵巢中也有分布。,AT,2,受体功效：,与AT,1,受体功效恰好相反。,调整组织生长，促进分化。,可能有扩血管作用。,（3）AT,3,受体：当前了解甚少，只在单个神经细 胞,中被证实。,（4）AT,4,受体：还未被克隆。,79,心衰药物治疗专家讲座,第79页,4、AT,II,受体拮抗剂,当前只有AT1受体亚型拮抗剂（AT,1,RA），是在受体水平阻断任何路径产生ATII，且副作用少。有以下三大类（统称Sartan类）：,（1）二苯四咪唑类AT,1,RA：以Losartan为代表。,80,心衰药物治疗专家讲座,第80页,4、AT,II,受体拮抗剂,另外还有Candesartan、Irbesartan、ICI、D8731、FK239、SC52458,（2）非二苯四咪唑类AT,1,RA：,以Eprosartan为代表。另外还有BIBR-,2771。,（3）非杂环类AT,1,RA：,以Valsartan（代文）为代表。,81,心衰药物治疗专家讲座,第81页,5、AT,1,RA药理特点：,（1）AT,1,RA主要作用：扩血管、降低血压，,减轻心脏前后负荷，减低心肌细胞收缩，,不影响心率。,（2）各种AT,1,RA临床药理作用相同，阻滞AT,1,受,体亚型特异性相同。,（3）不一样AT,1,RA，拮抗AT,1,受体亚型强度不一样，,选择性作用AT,1,与AT,2,受体亚型比值不一样。,82,心衰药物治疗专家讲座,第82页,5、AT,1,RA药理特点：,据检测，选择性阻滞AT,1,与AT,2,受体亚型强度比值，各种Sartan 都在10000倍以上，但以Valsartan最强。另外，对AT,1,受体亚型选择性，Valsartan也高于Losartan。由上可见，Valsartan作用Losartan。,83,心衰药物治疗专家讲座,第83页,5、AT,1,RA药理特点,（4）各种AT,1,RA化学活性物，也不尽相同，,有是母体，有是代谢产物。比如,Losartan,母体及代谢产物E-3174都有活,性，且E-3174对AT,1,受体亚型亲和力强于,母体10倍，作用强度也大15-20倍，其去除半,衰期也比母体显著延长。,84,心衰药物治疗专家讲座,第84页,6、AT,1,RA在心衰中应用,因已经有研究证实，阻断RAS在心衰治疗中含有主要意义，故有些人试用AT,1,RA来治疗心衰。,经临床观察认为，Losartan 2550mg/d最好，用药后12周，心衰者肺毛压、血压及血管阻力均显著（1995，Crozler）。,85,心衰药物治疗专家讲座,第85页,6、AT,1,RA在心衰中应用,ELITE试验：Evaluation of Losartan In,The Elderly.,病人：722例老年心衰患者，EF40%,药品：Losartan 12.5-50mg/d,随访：48周,结果：降低患者病死率；降低患者住院率，耐受,性好；优于Captopril。,86,心衰药物治疗专家讲座,第86页,7、应用AT,1,RA时注意事项：,（1）当前认为，治疗心衰时给予Losartan,剂量，,以25-50mg/d最好，更大剂量可使神经内分,泌激活，过高浓度ATII Losartan阻断,作用。,（2）IMI+HF时，尤其IMI合并右室心梗心衰,患者，应用AT,1,RA时要慎重。因可造成血压,。,（3）AT,1,RA用于心衰治疗时，宜从小剂量开始：,6.25、12.5、25、50、75乃至100mg/d。,87,心衰药物治疗专家讲座,第87页,（四）胺碘酮应用,因心衰患者也存在发生心律失常风险，所以应用胺碘酮治疗心衰是合理。最近13项预防剂量胺碘酮应用于心梗或心衰临床试验，也显示出有益结果。,88,心衰药物治疗专家讲座,第88页,1、13项胺碘酮试验基本分析：,（1）应用剂量：负荷量 0.2 3次/d或2/d14。,维持量0.2 1次/d1或2年。,（2）结果：,胺碘酮对降低总死亡率是有益，可使总死亡率13%。,胺碘酮可显著降低心律失常性/猝死性死亡率，可降低29%。,89,心衰药物治疗专家讲座,第89页,1、13项胺碘酮试验基本分析,（3）胺碘酮可改进LVEF，这有可能降低其它心,脏性/心血管性死亡率（即除外心律失常性/,猝死亡率。,（4）胺碘酮对有症状或恶化性心衰者，获益,可能会更加好。因这二者心律失常性/猝死性,死亡率高（有症状者为12.2%，无症状者仅,5%）。,90,心衰药物治疗专家讲座,第90页,1、13项胺碘酮试验基本分析,（5）胺碘酮效力不受LVEF，心功效分级及,ECG中无症状性室性心律失常有没有等因,素影响。,（6）胺碘酮相对安全。主要副作用为甲减，其,次为甲亢，神经病变及肺浸润、心动过缓,及肝功效损害等。,91,心衰药物治疗专家讲座,第91页,2、胺碘酮治疗心衰临床试验,（1）GESICA:Grupo de Estudio de la Sobr-,evida enla Insuficiencia en Argentina.,病人：516例心衰者，NYHA II-III，EF35%,药品：胺碘酮0.6/d14，0.3/d2年,随访：2年,结果：低剂量胺碘酮能有效降低心衰者死亡,率及再发病率。,低剂量胺碘酮治疗心衰是安全。,92,心衰药物治疗专家讲座,第92页,2、胺碘酮治疗心衰临床试验,（2）Amiodarone in Patients with Cong-,estive Heart Failure and Asymptomatic Ventricular Arrhythmia.,病人：674例心衰+无症状性室性心律失常患者。,药品：胺碘酮0.8/d14，然后0.4/d50周，再后,0.3/d,至结束。,随访：54周。,结果：降低心衰者死亡率及住院率。,与该药抗心律失常作用无关。,93,心衰药物治疗专家讲座,第93页,四、未来治疗心衰发展,1、药品方面：,（1）血管肽酶抑制剂（VPI）,（2）内皮素拮抗剂,（3）Ca,2+,通道增敏剂,（4）细胞素抑制剂,2、心脏双腔起搏、三腔起搏,94,心衰药物治疗专家讲座,第94页,