《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》解读.doc

城乡居民大病保险新规“出炉
日前，国家六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《意见》)，这意味着由政府主导、商业保险机构承办的大病医保制度将全面铺开。今后，将利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，提高基本医保的经办效率。
　　弥补大病医疗保障“短板”日前，国务院医改办公室主任孙志刚答记者问时指出，目前我国城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低，制度还不够健全，比较突出的问题是，人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重，存在“一人得大病，全家陷困境”的现象。大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块“短板”。与此同时，基本医保基金存有不少结余，累计结余规模较大。有必要设计专门针对大病的保险制度，解决群众的实际困难，使城乡居民人人享有大病保障。为此，开展城乡居民大病保险非常必要。
　　据了解，大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人，所需资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。在设计大病保险的保障范围和目标时，有关部门参考了世界卫生组织关于“家庭灾难性医疗支出”的定义。
　　经测算，各地城镇居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入，可作为当地家庭灾难性医疗支出的标准。当参保患者个人负担的医疗费用超过这个标准时，很可能使家庭经济陷入困境。大病保险对这小部分人群个人负担的合规医疗费用在基本医保已经报销的基础上再次给予报销，要求实际报销比例不低于50%。
　　成功试点为新政奠基业内人士透露，商办大病保险全面铺开后，预计参保人数将超过10亿，对保险业是重大发展机遇。平安养老董事长杜永茂认为，“《意见》的出台，有利于发挥商业保险公司风险管理的专业优势、有利于为广大参保群众提供便捷、及时的服务，但也对保险公司风险控制和运营服务的专业能力提出更高要求。”中德安联人寿首席执行官陈良表示，“新政的推出是对商业保险公司产品设计、风险管理和服务品质的肯定，同时将有效促进多层次医疗保障体系的形成与发展。”
　　其实，多年前，国内几大保险公司已参与这方面试点，有效缓解了当地城乡居民因病致贫、返贫问题。如2009年1月，湛江将新型农村合作医疗和城镇居民基本两项制度并轨，引入商业保险机构参与服务管理，建立全市统一的城乡居民医疗保险制度。今年5月，苏州市社保局联合太平洋 保险苏州分公司、中国人寿 苏州分公司推出医保基金购买健康险的措施，允许苏州五个行政区内个人医保账户结余金额超过3000元的参保人员，按自愿原则购买商业健康保险。此外，平安养老多年来逐步打造以厦门为代表的平安范式：即政府主导和保险公司运作相结合的政企合作方式；城镇职工、城镇居民、新农合三者结合的城乡一体化管理方式；专业风险管控和一站式即时结算相结合的服务方式。
　　循序渐进铺开大病保险考虑到大病保险是一项创新工作，且我国区域差异较大，《意见》对开展大病保险工作的原则、资金来源、保障内容、承办方式和监督管理等只是提出原则性、框架性要求，具体工作需充分结合地方实际，以地方为主，发挥地方的能动性，如出资金额、分段报销比例等都要进行科学测算和细化，对商业保险机构招标、合作与监督办法，更需逐步摸索与完善。
　　对保险公司来说，为积极备战“商办大病医保”，除了满足“必须在中国境内经营健康保险专项业务5年以上”等硬性条件外，还需不断提升大病保险管理服务的能力和水平，如提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。
对此，平安养老表示已做好充分准备，如依托集团综合金融后援集中的力量，通过“前端合署办公，后端集中运作”的服务模式，一方面，利用医保中心统一的服务平台开展合署办公，避免参保群众来回奔波，简化服务流程；另一方面加强与医保中心沟通，推动实施医院“先垫付、后结算”的结算模式，通过数据上载等多种形式加快费用结算，简化报销手续，增强服务的便捷性。

医改办解读“大病医保” 大病保险不分病种
中国网9月4日讯8月30日，国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《意见》)，此文件的出台必将受到国内外各界的关注和热议。今天上午，国务院医改办副主任徐善长做客中国网“中国访谈”，权威解读 “大病医保”新政，并就此政策中容易混淆的问题为网友解疑释惑。
大病医保是基本医保的拓展和延伸
按政府要求量身订做
谈到“大病医保”这一惠民新政，国务院医改办副主任徐善长指出，大病保险和基本医保是一个体系的内容。大病医保是基本医保的拓展和延伸，它不是另外一个新的保险体系。
徐善长说，我国医疗保障体系中，基本医保是主体，商业补充保险是辅助，医疗救助来兜底。大病保险是根据政府要求量身订做的一种特殊保险业务，与基本医保的关系非常密切。在基本医保里面，利用基本医保基金来购买大病医保产品，提高了基本医保的保障水平，是基本医保有益的补充。
大病不按病种区分
以“灾难性医疗支出”为衡量标准
徐善长指出，《指导意见》中所讲的大病，不是一个医学上病种的概念。文件中没有简单地按照病种区分大病，而是根据患大病发生高额医疗费用与城乡居民经济负担能力对比进行判定是否会因病致贫、返贫。
根据世界卫生组织关于家庭“灾难性医疗支出”的定义，一个家庭强制性医疗支出，大于或者超过家庭一般消费的40%，我们就认为它出现了医疗灾难性支出。换成国内的统计指标，相当于我们城镇居民的人均可支配收入和农村居民的人均纯收入。也就是说，当城镇居民、农民当年个人负担医疗费用分别达到当地城镇居民年人均可支配收入、农民年人均纯收入时，就会发生灾难性医疗支出，就达到了我们大病所判定的标准，就应该给予这些城乡居民合理的一些报销和支出。
基本医保报销后
大病保险再报销50%
徐善长表示，大病保险将能给人民群众带来实实在在的利益。
徐善长说，我们现在的基本医保主要有三种保险制度，一是职工医保，二是新农合，三是城镇居民医保。政策范围内的报销比例逐年提高，达到了70%，但是实际报销比例大概在50%左右，新的政策实施后，在基本医疗保险报销以后，大病保险将再给予50%的报销，从而进一步解决老百姓的大病费用的负担。
大病保险亮点：
报销范围可超出基本医保政策范围
徐善长表示，报销范围是这次大病保险政策的亮点，也是一个创新和突破。城乡居民患大病时，在治疗手段和用药种类上，一般都会突破政策规定的范围，这是客观存在的。因此，文件中规定的大病保险的报销范围不再局限于政策范围内，而是实际发生的合理的高额医疗费用。
据徐善长介绍，根据样本数统计分析，我国大病发生的概率大约千分之二到四左右，按照城镇居民和新农合参保（合）人数测算，全国大概是200-400万人左右。
大病保险：政府主导，专业运作
徐善长强调指出，大病保险有一个原则，就是政府主导，专业运作。大病保险是政府为解决人民群众因病致贫、返贫问题，更好地保障人人病有所医而推出的又一项重大利民惠民举措，在基本政策制定、组织协调、基金筹集以及监督管理等方面，政府都发挥着主导作用。所以，大病保险不是一般的商业保险，实质是基本医疗保障制度的丰富和发展，是政府履职尽责，努力实现人人享有基本医疗卫生服务目标的具体体现。专业运作，通过政府购买大病保险的形式，由商业保险机构承办，充分发挥商业保险机构的专业优势。
大病保险有望“一站式及时结算”
徐善长表示，现在政府办的社保机构和商业保险机构，应该说是密切合作的关系。在各地已经探索实践的一些地方，两种保险经办机构基本上都是在合署办公。因为患者发生医疗卫生费用以后，首先由基本医保报销，这样的信息大病保险及时掌握以后，才在基本医保的基础上提高报销水平。我们希望形成合力，更希望大病保险和基本医保一样，能够做到一站式的及时结算，方便广大群众的就医。
明确“保本微利”原则
严控商业保险机构盈利率
关于如何解决医保作为公共产品的属性与商业机构营利性属性之间的矛盾，徐善长表示，《指导意见》明确要求，商业保险机构要遵循“收支平衡，保本微利”的原则。同时，“合理控制商业保险机构的盈利率”。因此，财政部门正在积极制订对利用基本医保基金购买大病保险的财务列支和会计核算办法，进一步加强资金管理。保险监管部门也在制定相关办法，对大病保险市场准入、产品设计、资金管理、风险管控等进行细化规定，切实将保本微利的原则落实到大病保险的业务实践中。有关对商业保险机构的审查和监督措施将陆续出台。
大病保险未设定全国统一标准
地方政府结合实际制定具体实施方案
徐善长解释说，这次出台的大病保险文件，是一个原则性的指导文件，在许多方面没有设定全国统一的标准和比例，比如，筹资标准、合规医疗费用、高额医疗费用等的界定，都由地方政府来确定。这是因为，各地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平等都不一样。因此，要求各地在国家确定的原则下，结合当地实际，因地制宜，制定开展大病保险的具体实施方案。
为了把好事办好，文件要求已经试点的省份要进一步完善政策，扩大范围；尚未开展试点的省份，要选择几个地市开展这方面的试点。试点过程中，一方面是完善政策，一方面是发现问题怎样有针对性的解决问题。大病保险政策出来以后，地方有很多已经开展这方面试点的，要做好和大病保险政策的有效衔接。
四大政策应对风险
严防医疗费用大幅上涨
徐善长指出，必须看到，由于各地情况差异性很大，而且只是基于历史和静态数据的测算，大病保险真正运行起来还会面临一些风险。主要是医疗费用有可能大幅上涨，导致大病发生概率、费用水平都出现变化，使大病保险收不抵支、难以为继。医疗费用上涨的原因主要有三类：一是随着经济社会发展的正常增长；二是释放了过去一些应治未治的就医需求，对此也要客观看待；三是诱发不合理就医和过度医疗。
徐善长表示，针对可能出现的风险，政府已经制定了相应政策应对：1、国家出台的指导性意见，能量化的指标尽可能具体、明确，目前难以量化或看不准的，提原则要求，由各省组织，稳妥起步，试点先行，结合实际合理测算病确定筹资和保障水平，给各地具体操作和风险应对留有空间。2、中央有关部门加强对试点工作的指导协调。3、在大病保险工作推进中，须同步加快公立医院改革，深化支付方式改革，控制不合理医疗费用的过快上涨。发挥商业保险机构专业优势，加强对医疗费用、医疗行为和风险的管理和控制。4、不断完善政策，提高统筹层次，减少波动性，增强抗风险能力。（

卫生部：尿毒症等重特大疾病将补偿90%
原标题：重特大疾病将补偿90%
新京报讯（记者蒋彦鑫）卫生部日前表示，今年要全面推开尿毒症等8类大病保障，在1/3左右的统筹地区将肺癌等12类大病纳入保障和救助试点。通过新农合与医疗救助的衔接，使重特大疾病补偿水平达到90%左右。
50余种疾病可致家庭贫困
据统计，目前我国城镇职工医保、居民医保和新农合三项基本医保已经覆盖13亿人，覆盖面达到95%以上，基本药物制度已在政府办基层医疗卫生机构全部实施。然而，依然有50来种疾病，可能导致部分家庭因病致贫和因病返贫。
为解决这种状况，我国推行了大病医保政策。据介绍，2010年，我国启动提高儿童白血病、先天性心脏病保障水平试点工作。2011年底我国已在93%的统筹地区开展大病保障试点。一些地区将重性精神病、结核病、妇女宫颈癌、乳腺癌、终末期肾病（尿毒症）、艾滋病机会性感染等6种重大疾病纳入保障范围，逾20万名患者已获补偿。
尿毒症等8类大病医保全面推开
卫生部表示，今年，我国将把这8种病的大病医保全面推开。从全国来说，有些地方是通过政府的财政给予支持，有些地方是通过医疗机构的优惠，有些地方是通过慈善基金比如红十字基金等，还包括一些社会团体等各种力量的共同合作。
据了解，通过系列措施，我国卫生总费用发生重大结构性变化。个人卫生支出比重由2008年的40.4%下降到2010年的35.5%。卫生筹资结构趋向合理，健康公平性逐步改善。公立医院医药费用过快增长势头得到有效控制，按可比价格计算，公立医院门诊和住院费用涨幅年均下降3～4个百分点。
卫生部表示，到2015年，城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年360元以上，城镇职工医保、居民医保和新农合三项基本医保政策范围内住院费用支付比例均达到75%左右，继续降低居民的个人医药费用负担。
■ 链接
尿毒症等8类大病：儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病（尿毒症）、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染
肺癌等12类大病：肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂