迟兆富神经系统疾病基本药物临床应用指南.ppt
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1、神神经系系统疾病疾病基本基本药物物临床床应用指南用指南迟兆富兆富1.面神面神经炎炎面神面神经炎即特炎即特发性面神性面神经麻痹,是因茎乳孔麻痹,是因茎乳孔内面神内面神经非特异性炎症所致周非特异性炎症所致周围性面性面瘫。治治疗原原则为改善局部血液,减改善局部血液,减轻面神面神经水水肿,缓解神解神经受受压,促,促进神神经功能恢复。功能恢复。药物治物治疗1.1.糖皮糖皮质激素激素 地塞米松地塞米松10-20mg10-20mg静滴静滴7-107-10天,天,泼尼松尼松20-40mg/d20-40mg/d,逐,逐渐减量。减量。2.B2.B族族维生素生素 维生素生素B1100mg/dB1100mg/d、维生
2、素生素B120.5mg/dB120.5mg/d等。等。3.3.抗病毒抗病毒 阿昔洛阿昔洛韦0.2g0.2g口服,每天口服,每天5 5次。次。4.4.一般治一般治疗 氯霉素等。霉素等。2.多多发性神性神经病病多多发性神性神经病,也称末梢神病,也称末梢神经炎、周炎、周围神神经炎或多炎或多发性神性神经炎。是由各种原因所致的周炎。是由各种原因所致的周围神神经病,包括病,包括遗传性、感染后或性、感染后或变态反反应性、中毒性、性、中毒性、营养缺乏性、代养缺乏性、代谢性等原因。性等原因。临床主要表床主要表现为四肢四肢对称性感称性感觉障碍、下运障碍、下运动神神经元性元性瘫痪和自主神和自主神经功能障碍。功能障碍
3、。药物治物治疗1.1.病因治病因治疗 根据不同病因采取不同治根据不同病因采取不同治疗方法。方法。2.2.对症治症治疗(1 1)疼痛)疼痛 卡卡马西平西平0.1g0.1g,一日,一日2-32-3次;布洛芬次;布洛芬0.2-0.2-0.3g0.3g,一日,一日2-32-3次。次。(2 2)B B族族维生素生素 维生素生素B1100mgB1100mg、维生素生素B120.5mgB120.5mg,肌肉注射,一日,肌肉注射,一日1 1次。次。3.3.一般治一般治疗 康复康复锻炼如理如理疗、针灸、按摩等。灸、按摩等。3.急性炎症性脱髓鞘性急性炎症性脱髓鞘性多多发性神性神经根神根神经病病又称吉又称吉兰巴雷巴
4、雷综合征,是累及周合征,是累及周围神神经和神和神经根根的的自身免疫性疾病,的的自身免疫性疾病,临床特点是急性或床特点是急性或亚急性急性肢体肢体软瘫,不同程度的感,不同程度的感觉障碍,可伴有植物神障碍,可伴有植物神经症状和呼吸衰竭。症状和呼吸衰竭。药物治物治疗1.1.血血浆交交换 每次每次40mg/kg40mg/kg体重或者体重或者1-1.51-1.5倍血倍血浆容量容量计算。病情算。病情较轻患者每周做患者每周做2 2次即可,中至重度患者次即可,中至重度患者每周可以考每周可以考虑做做4 4次。次。2.2.免疫球蛋白静脉注射免疫球蛋白静脉注射 一日一日0.4g/kg0.4g/kg,连用用5 5天。天
5、。3.3.激素激素疗法法 甲甲泼尼尼龙500mg/d500mg/d,静脉滴注,静脉滴注,连用用5d5d或地塞米松或地塞米松10mg/d10mg/d,静脉滴注,静脉滴注,7-107-10天一个天一个疗程。程。4.B4.B族族维生素生素 维生素生素B1100mg/dB1100mg/d、维生素生素B12B120.5mg/d0.5mg/d。5.5.支持和支持和对症治症治疗4.重症肌无力重症肌无力重症肌无力是一种神重症肌无力是一种神经肌肉接肌肉接头传递功能障功能障碍的碍的获得性自身免疫性疾病。主要由于神得性自身免疫性疾病。主要由于神经-肌肉接肌肉接头突触后膜上乙突触后膜上乙酰胆碱受体受胆碱受体受损引起。
6、引起。临床主要表床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和极部分或全身骨骼肌无力和极易疲易疲劳,经休息和胆碱休息和胆碱酯酶抑制抑制剂治治疗后症后症状减状减轻,活,活动后症状加重。后症状加重。三个特征性症状三个特征性症状临床表现临床表现肌无力的波动性肌无力的波动性无力肌肉的分布特征无力肌肉的分布特征对抗胆碱酯酶药物反应良好对抗胆碱酯酶药物反应良好n体检:感觉正常、反射保留、轻度肌萎缩或不明显体检:感觉正常、反射保留、轻度肌萎缩或不明显晨轻暮重、休息后减轻活动后加重晨轻暮重、休息后减轻活动后加重眼外肌(眼外肌(40首先受累,首先受累,90最终受累)、面肌和口咽肌(最终受累)、面肌和口咽肌(80)、躯干和肢
7、体受累时近端重于远端)、躯干和肢体受累时近端重于远端反复运动反复运动,Ach量量子数目(囊泡)子数目(囊泡)耗竭耗竭,EPP障碍障碍Ach弥散到突触弥散到突触后膜后膜产生终板电位产生终板电位(EPP)本病的治本病的治疗:病因治:病因治疗和和对症治症治疗。在年在年轻病人,病程不病人,病程不长者可作胸腺切除。者可作胸腺切除。药物治物治疗可用免疫抑制可用免疫抑制药作作对因治因治疗以及抗以及抗胆碱胆碱酯酶类药作作对症治症治疗。治治疗药物治物治疗1.1.抗胆碱抗胆碱酯酶类药有短效的溴化新斯的明与有短效的溴化新斯的明与长效的溴吡效的溴吡啶斯的明。斯的明。使使用用的的原原则是是因因人人而而异异,一一般般维持
8、持用用药,应从从小小剂量,逐步加量,以能量,逐步加量,以能维持基本日常生活能力持基本日常生活能力为宜。宜。不良反应不良反应a.a.胆碱能危象:是重症肌无力患者的重要死因。胆碱能危象:是重症肌无力患者的重要死因。b.M-b.M-样副作用副作用包括腹痛、腹泻、流涎、出汗、包括腹痛、腹泻、流涎、出汗、肌肉震肌肉震颤、瞳孔、瞳孔缩小等。小等。2.2.免疫抑制免疫抑制剂肾上腺糖皮上腺糖皮质激素激素环磷磷酰胺、硫胺、硫唑嘌呤呤3.3.换血血浆疗法法禁用禁用药物物 凡凡能能抑抑制制或或阻阻断断神神经肌肌肉肉接接头处信信息息传递之之药物物,以以及及能能抑抑制制呼呼吸吸之之药物物,如如链霉霉素素、卡卡那那霉霉素
9、素等等氨氨基基糖糖苷苷类抗抗生生素素,奎奎宁宁和和奎奎尼尼丁丁类抗心律失常抗心律失常药,吗啡、啡、氯仿等均仿等均须禁用。禁用。地地西西泮泮(安安定定)等等苯苯二二氮氮草草类药对部部分分情情绪不不稳或或精精神神紧张的的本本病病患患者者,有有时可可有有改改善善症症状之效。但在有呼吸抑制或缺氧状之效。但在有呼吸抑制或缺氧时不宜用。不宜用。5.短短暂脑缺血缺血发作作短短暂脑缺血缺血发作(作(transientischemicattack,transientischemicattack,TIA)TIA)是指因是指因脑血管病血管病变引起的短引起的短暂性、局限性性、局限性脑功能缺失或功能缺失或视网膜功能障碍
10、,网膜功能障碍,临床症状一般持床症状一般持续10-2010-20分分钟,多在,多在1 1小小时内内缓解,最解,最长不超不超过2424小小时,不,不遗留神留神经功能缺功能缺损症状,影像学症状,影像学检查(CTCT、MRIMRI)无)无责任病灶。任病灶。药物治物治疗1.1.控制和去除危控制和去除危险因素因素(1 1)积极治极治疗高血高血压、糖尿病、高血脂等。、糖尿病、高血脂等。(2 2)避免低灌注可能:)避免低灌注可能:补充血容量和防止低血充血容量和防止低血压。(3 3)治)治疗心心脏疾病如冠心病、心律失常和瓣膜病等。疾病如冠心病、心律失常和瓣膜病等。(4 4)建立健康生活)建立健康生活习惯、合理
11、运、合理运动、适度降低体重等。、适度降低体重等。2.2.急性期急性期药物治物治疗(1 1)抗血小板)抗血小板药物:阿司匹林物:阿司匹林150-300mg/d150-300mg/d、氯吡格雷吡格雷75mg/d75mg/d。(2 2)抗凝)抗凝药:TIATIA抗凝治抗凝治疗的的2 2个适个适应症是:症是:AA怀疑心源性栓子引起;疑心源性栓子引起;BB既往大血管狭窄,症状既往大血管狭窄,症状频繁繁发作或症状持作或症状持续时间超超过平均平均时间(前(前组血管血管超超过8 8分分钟,后,后组血管超血管超过1212分分钟)。)。(3 3)降)降纤药:巴曲:巴曲酶、降、降纤酶等,首次等,首次剂量量为10BU
12、10BU,之后隔日,之后隔日5BU5BU,静脉注射,共用,静脉注射,共用3 3次。次。(4 4)钙通道阻滞通道阻滞药:尼莫地平:尼莫地平20-30mg20-30mg,一日,一日3 3次。次。不同不同类型型TIA的治的治疗大大动脉低血流量脉低血流量特征:刻板性、反复性、短特征:刻板性、反复性、短暂性、数分性、数分钟。强烈烈提示提示颈内内动脉系脉系统严重狭窄。重狭窄。治治疗:去除病因,改善:去除病因,改善脑血流量。血流量。栓塞性栓塞性(A A)动脉脉-动脉栓塞脉栓塞特征:特征:较少刻板性、稀疏性、常少刻板性、稀疏性、常1h1h。(B B)心源性栓塞)心源性栓塞诊断:症状不局限于某一个血管支配区,可
13、能伴断:症状不局限于某一个血管支配区,可能伴有其他部位的栓塞的表有其他部位的栓塞的表现,心,心脏检查提示有栓子提示有栓子的来源。的来源。建建议:对于于TIATIA伴心房伴心房纤颤者,建者,建议长期口服抗凝期口服抗凝药(A A级推荐),推荐),INRINR的推荐目的推荐目标是是2.52.5(范(范围2.02.03.03.0)。口服抗凝)。口服抗凝药对其他高危心源性栓塞病人其他高危心源性栓塞病人预防卒中也有效。防卒中也有效。对于口服抗凝于口服抗凝药禁忌的病人推禁忌的病人推荐荐应用阿斯匹林。用阿斯匹林。腔隙性腔隙性特征特征:刻板性刻板性,反复性反复性,局限性局限性,短短暂性性.需除外大需除外大动脉低
14、血流量性脉低血流量性TIA.TIA.其他病因其他病因包括非包括非动脉粥脉粥样硬化性和血液系硬化性和血液系统异常异常(包括血包括血液高凝状液高凝状态).).不明原因不明原因6.脑血栓形成血栓形成脑血栓形成是血栓形成是脑梗死最常梗死最常见的的类型。是在各型。是在各种原因引起的血管壁病种原因引起的血管壁病变基基础上,上,脑动脉主脉主干或分支干或分支动脉管腔狭窄、脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成,塞或血栓形成,引起引起脑局部血流减少或供血中断,使局部血流减少或供血中断,使脑组织缺血、缺氧、坏死,出缺血、缺氧、坏死,出现局灶性神局灶性神经系系统症症状和体征。状和体征。药物治物治疗1.1.一般治一般治疗 主要主
15、要为对症治症治疗,包括,包括维持生命体征和持生命体征和处理并理并发症,主要症,主要针对以下情况以下情况进行行处理如血理如血压、血糖、血糖、发热、上消化道出血等。、上消化道出血等。2.2.减减轻脑水水肿、降低、降低颅内内压。3.3.溶栓治溶栓治疗 尿激尿激酶、重、重组组织型型纤溶溶酶原激活物等。原激活物等。4.4.抗凝治抗凝治疗 肝素、低分子肝素、肝素、低分子肝素、华法林等。法林等。华法林初法林初始始剂量量4.5-6.0mg4.5-6.0mg,3 3天后根据凝血天后根据凝血时间调整整剂量使量使INRINR值达达2-32-3。5.5.降降纤治治疗 巴曲巴曲酶、降、降纤酶等,首次等,首次剂量量为10
16、BU10BU,之,之后隔日后隔日5BU5BU,静脉注射,共用,静脉注射,共用3 3次。次。6.6.抗血小板抗血小板药 阿司匹林阿司匹林150-300mg/d150-300mg/d、氯吡格雷吡格雷75mg/75mg/d d。7.7.扩容治容治疗。7.脑栓塞栓塞脑栓塞是指各种栓子随血流栓塞是指各种栓子随血流进入入颅内内动脉使脉使血管管腔急性血管管腔急性闭塞,引起相塞,引起相应供血区供血区脑组织缺血坏死及功能障碍,缺血坏死及功能障碍,约占占脑梗死的梗死的15%-20%15%-20%。药物治物治疗脑栓塞治栓塞治疗与与脑血栓形成治血栓形成治疗原原则基本相同,基本相同,但但强调不同病因采用不同治不同病因采
17、用不同治疗方法。方法。1.1.原原发病治病治疗。2.2.抗凝治抗凝治疗 肝素、低分子肝素、肝素、低分子肝素、华法林等。法林等。华法林初始法林初始剂量量4.5-6.0mg4.5-6.0mg,3 3天后根据凝血天后根据凝血时间调整整剂量使量使INRINR值达达2-32-3。3.3.抗血小板抗血小板药阿司匹林阿司匹林150-300mg/d150-300mg/d、氯吡吡格雷格雷75mg/d75mg/d。4.4.对症治症治疗。8.脑出血出血脑出血是指原出血是指原发性非外性非外伤性性脑实质内出血,内出血,通常按通常按ICHICH出血的部位、出血的部位、稳定与否及病因等分定与否及病因等分为不同不同类型型脑出
18、血。出血。药物治物治疗治治疗原原则为安静卧床、脱水降安静卧床、脱水降颅压、调整血整血压、防治、防治继续出血、加出血、加强护理、防治并理、防治并发症,症,以挽救生命,降低死亡率、残疾率和减少复以挽救生命,降低死亡率、残疾率和减少复发。1.1.一般支持治一般支持治疗 保持安静,卧床休息,保持安静,卧床休息,维持持生命体征生命体征稳定和水定和水电解解质平衡,防治感染。平衡,防治感染。过度度烦躁者酌情用躁者酌情用镇静静剂。2.2.控制血控制血压。3.3.控制控制脑水水肿,降低,降低颅内内压。4.4.止血止血药物物6-6-氨基已酸、氨甲苯酸等。氨基已酸、氨甲苯酸等。5.5.防治并防治并发症症(1 1)感
19、染()感染(2 2)应激性激性溃疡(3 3)抗利尿激素分泌异常)抗利尿激素分泌异常综合征(合征(4 4)脑耗耗盐综合征(合征(5 5)癫痫发作(作(6 6)中枢性高)中枢性高热(7 7)下肢深静脉血栓形成或肺栓塞()下肢深静脉血栓形成或肺栓塞(8 8)对症治症治疗。9.蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血通常蛛网膜下腔出血通常为多种原因所致多种原因所致脑底部底部或或脑表面的血管破裂,血液直接流入蛛网膜表面的血管破裂,血液直接流入蛛网膜下腔引起的下腔引起的临床床综合征,又称原合征,又称原发性蛛网膜性蛛网膜下腔出血;因下腔出血;因脑实质内出血,血液穿破内出血,血液穿破脑实质流入蛛网膜下腔流入
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