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第十一章 内分泌系统疾病

内分泌系统包括内分泌腺和机体其它部位的神经内分泌细胞，内分泌腺包括下视丘、垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺及胰岛等。当内分泌腺发生疾病时，常出现激素分泌异常，并导致各种激素功能紊乱的临床症状，称为内分泌疾病。本章仅叙述最常见的甲状腺疾病、肾上腺肿瘤及胰岛疾病。
第一节 甲状腺疾病
甲状腺是人体重要的内分泌器官。其形态上的病变表现为甲状腺肿、甲状腺炎、甲状腺瘤与甲状腺癌，功能上的改变表现为亢进或减退，形态与功能之间有密切的关系，如甲状腺肿即有毒性（功能亢进）与非毒性之分。
一、甲状腺肿
甲状腺肿（goiter ）是由于缺碘或某些致甲状腺肿因子所引起的甲状腺非肿瘤性增生性疾病。根据其有无甲状腺功能亢进，可分为非毒性和毒性甲状腺肿两种。
（一）弥漫性非毒性甲状腺肿
弥漫性非毒性甲状腺肿（diffuse nontoxic goiter）不伴有甲状腺功能异常，故又称单纯性甲状腺肿(simple goiter)。根据流行病学可将其分为地方性和散发性两种。地方性甲状腺肿是由食物中缺碘引起，在我国多见于远离海岸的内陆山区和半山区。散发者可见于全国各地，女性多于男性。
1．病因及发病机制
（1）地方性甲状腺肿 土壤、食物和水中缺碘是引起地方性甲状腺肿的主要因素，因碘是合成甲状腺素的原料，碘缺乏可使甲状腺素合成和分泌减少，血液中甲状腺素水平降低。通过反馈作用引起，垂体前叶的TSH分泌增多，甲状腺滤泡上皮细胞增生肥大，摄碘作用增强，因而甲状腺肿大，使血中甲状腺素水平恢复正常。但如长期持续缺碘，使甲状腺滤泡上皮虽持续增生，但是合成的甲状腺球蛋白不能充分碘化和吸收，作为胶质堆积在滤泡腔内，致使滤泡腔明显扩张，导致甲状腺进一步肿大。用碘化食盐或含碘丰富的食物等可预防本病。
（2）散发性甲状腺肿 在生长发育期，妊娠、哺乳或精神刺激时，对甲状腺素需求量增加；有些天然食物（如卷心菜、甘蓝等）含有一些化学物质，可阻止碘向甲状腺聚积，致甲状腺素合成减少，这些都是导致散发性甲状腺肿的原因。还有人认为本病的发生可能与自身免疫机制有关。
2．病理变化 按其病变发展过程可分为三个时期。
（1）增生期 肉眼观察，甲状腺呈弥漫性对称性肿大，表面光滑。切面棕红色。质较软。镜下见滤泡上皮增生活跃，细胞呈立方形或高柱状，并伴有小型滤泡新生和小乳头形成，胶质量少。此期又称为弥漫性增生性甲状腺肿，其重量一般不超过150 g（正常20～40g），代偿后的增生上皮可恢复原状（复旧）。
（2）胶质贮积期 肉眼观察，甲状腺弥漫性均匀肿大，可达200～300g，表面光滑，无结节形成，切面呈淡褐色，半透明，胶冻状。镜下见滤泡变大，腔内充满胶质，使上皮细胞受压呈扁平状（图11-1）也可见小滤泡。此期又称为弥漫性胶样甲状腺肿。

图11-1非毒性甲状腺肿胶质贮积期
甲状腺滤泡显著扩大，腔内充满胶质，上皮细胞变
（3）结节期 随着病变的发展，甲状腺滤泡上皮的增生与复旧并不一致，逐渐形成不规则的结节。肉眼观，甲状腺肿大，表面有不规则的结节突起，大小可由1毫米至数厘米不等，结节周围无包膜或包膜不完整，这是和腺瘤不同之处，可有继发性出血、坏死、囊性变，也可伴有钙化（图11-2）。

图11-2 非毒性甲状腺肿的结节期（大体切面）
镜下见滤泡大小 差别较大，扩张的滤泡充满胶质，增生的小滤泡内含少量胶质。上皮细胞扁平或低立方形，部分上皮增生呈乳头状，可发生癌变。可见出血囊性变、钙化或骨化。间质纤维组织增生，不完全包绕增生的甲状腺滤泡形成大小不一的结节。
3．临床病理联系 患者主要症状为甲状腺肿大。压迫气管、喉返神经等，可引起呼吸困难和声音嘶哑，一般不伴有功能亢进，少数可有癌变，占1～2%。
（二）弥漫性毒性甲状腺肿
弥漫性毒性甲状腺肿（toxic goiter）指甲状腺肿大并伴有甲状腺素分泌过多，临床上又称甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）,简称甲亢，是由甲状腺素分泌过多作用于全身各组织所致的临床综合征。主要表现为甲状腺肿大，基础代谢率（BMR）升高，心悸、多汗、多食、消瘦、手震颤等症状。多见于20～40岁女性，男女之比为1：5。因有1/3患者伴有眼球突出，故又称为突眼性甲状腺肿。
1．病因及发病机制
本病病因尚未完全阐明，一般认为与自身免疫有关，其根据是：①患者血中球蛋白增高及多种抗甲状腺抗体阳性；②患者血中存在有与促甲状腺素（TSH）受体结合的抗体，具有类似TSH的作用；③本病有家族性倾向，可能与遗传有关；④精神创伤使免疫系统功能紊乱也可诱发本病。
2．病理变化
肉眼观，双侧甲状腺呈弥漫性肿大，体积可达正常甲状腺的2～4倍，质较软，切面红褐色，分叶状，因胶质含量少，故质实如肌肉。镜下见①滤泡增生，大小不等，以新生的小滤泡为主；②其上皮细胞呈柱状，部分呈乳头状增生，突入腔内；③滤泡腔内胶质少而稀薄，靠近滤泡上皮处的胶质出现许多大小不等的吸收空泡（图11-3）；④间质血管丰富，明显充血，并有大量淋巴细胞浸润和生发中心形成。甲亢的甲状腺组织形态常受药物的影响，如经碘治疗后，滤泡内胶质明显增多，吸收空泡减少，间质血管减少，经硫尿嘧啶治疗后，滤泡上皮细胞增生更加显著，胶质更稀少甚至消失。

图11-3 毒性甲状腺肿
滤泡增生，有的滤泡扩大，上皮呈立方或高柱状，并有乳头突起，
滤泡腔内胶质稀少，周边有大小不一的吸收空泡
3．临床病理联系
本病除甲状腺肿大外，甲亢和眼球突出，由于血中T3、T4↑导致患者基础代谢增加。多食、消瘦、中枢神经兴奋性增加，易激动，手震颤，脉搏加快。部分病例伴有不同程度的眼球突出，是由于眼球外肌水肿及淋巴细胞浸润，球后纤维脂肪组织增生，淋巴细胞浸润及粘液水肿所致。
二、甲状腺炎
甲状腺炎是以甲状腺炎症为特征的一组疾病（thyroiditis)种类较多，主要有急性、亚急性和慢性三种。其中以亚急性和慢性多见，急性甲状腺炎是由细菌感染引起的急性间质性炎或化脓性炎，由于甲状腺对细菌感染有较强的抵抗力，故很少见。
（一）亚急性甲状腺炎
1. 病因 亚急性甲状腺炎（subacute thyroiditis）又称巨细胞性或肉芽肿性甲状腺炎。其原因一般认为是由病毒感染或感染后的变态反应所致。多数患者在发作前有上呼吸道感染史，病毒感染提供了抗原刺激细胞毒性T细胞形成，导致甲状腺滤泡细胞损伤。
2．病理变化 肉眼观察, 甲状腺呈不均匀性轻度肿大，质硬，与周围组织略有粘连，切面为灰白色或淡黄色，伴或不伴结节形成。镜下见病灶处滤泡上皮发生局限性变性、坏死，有的脱落至腔内。滤泡破坏，胶质溢出，其周围出现中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞浸润，最显著的病变是胶质外溢引起的异物巨细胞反应，构成类似结核结节的肉芽肿改变。故又称假结核性甲状腺炎。最后病变可发生纤维化，导致甲状腺功能低下。
3．临床病理联系 此病好发于20～50岁的女性。起病时患者常有上呼吸道感染，表现为发热、甲状腺肿大、压痛，可伴轻度甲状腺功能减退，病程从6周到半年，可自行缓解消失。
（二）慢性甲状腺炎
慢性甲状腺炎（chronic thyroiditis）分为慢性淋巴细胞性甲状腺炎和纤维性甲状腺炎，有人认为后者可能为前者的晚期改变，但多数认为两者各属独立性疾病。
1．慢性淋巴细胞性甲状腺炎（chronic lymphocytic thyroiditis） 亦称桥本氏病（Hashimoto disease），病因为一种自身免疫性疾病，多数患者血中可检出多种抗体，其中最重要的是抗甲状腺球蛋白抗体，患者以中年女性居多，男女比为1：20。
肉眼观察, 双侧甲状腺呈弥漫性对称性肿大，表面光滑或细结节，质地坚硬，很少与周围组织粘连，切面呈灰白色或灰黄色。镜下见甲状腺滤泡广泛的萎缩和间质淋巴细胞浸润，并形成淋巴滤泡，具有明显生发中心（图11-4）。甲状腺滤泡呈不同程度的萎缩、消失，残留之滤泡小，胶质少。病变晚期间质可有纤维组织增生。临床：本病起病缓慢，表现为甲状腺无痛性肿大，发病早期可出现一过性甲状腺功能亢进，最后由于免疫反应对甲状腺组织持久破坏而出现功能减退。

图11-4 慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本病）
甲状腺实质破坏、萎缩，淋巴滤泡形成，纤维组织增生
2．纤维性甲状腺炎（fibrous thyroiditis） 又称Riedel甲状腺肿，相当少见。主要见于中年女性。
病因不清。
病变：肉眼观察，病变可累及一侧甲状腺或甲状腺的一部分，表面呈结节状，质地坚韧，与周围组织紧密粘连，切面致密，灰白色，易误诊为甲状腺癌。镜下见甲状腺滤泡萎缩、消失、间质大量纤维组织增生和玻璃样变，有少量淋巴细胞浸润，血管壁增厚，严重者可有瘢痕形成。
临床：由于甲状腺体积增大而挤压周围组织，产生压迫症状，如压迫食管、气管及喉返神经等，则引起吞咽及呼吸困难和声音嘶哑，并常引起甲状腺功能低下。
三、甲状腺功能低下
甲状腺功能低下（hypothyroidism）是甲状腺素分泌缺乏或不足而出现的综合征，其病因包括：①甲状腺实质性病变，如炎症，手术及放射性同位素治疗造成的甲状腺组织破坏过多等；②甲状腺素合成障碍，如长期缺碘、长期抗甲状腺药物治疗、先天性甲状腺素合成障碍甲状腺功能低下等；③垂体或下丘脑病变；④自身免疫性疾病。根据发病年龄不同可分为克汀病及粘液水肿。
（一）克汀病
克汀病（cretinism）又称呆小症，是新生儿或幼儿时期甲状腺功能低下的表现，多见于地方性甲状腺肿病区。主要原因是缺碘，在胎儿时期，母亲通过胎盘提供的甲状腺素不足，而胎儿甲状腺及出生之后本身也不能合成足够的激素。散发病例多由于先天性甲状腺素合成障碍。
主要表现为大脑发育不全，智力低下，因为甲状腺素对胎儿及新生儿的脑发育特别重要。此外尚有骨形成及成熟障碍，表现为骨化中心出现延迟，骨骺化骨也延迟，致四肢短小，形成侏儒。头颅较大，鼻根宽且扁平，呈马鞍状，眼窝宽，加上表情痴呆，呈特有的愚钝颜貌。应该指出，在出生后数月内不易察觉智力低下及骨骼发育障碍，而这时又正是脑发育的关键时期，到症状出现再给甲状腺素治疗已无济于事，因此出生后应及早查血，如果T4、T3降低及TSH增高，可确定为甲状腺功能低下。
（二）粘液水肿
粘液水肿（myxedema）是少年及成年人甲状腺功能低下的表现，患者基础代谢显著低下并由此带来各器官功能降低，组织间隙中有大量氨基多糖（透明质酸、硫酸软骨素）沉积而引起粘液水肿，可能是由于该物质分解减慢所致。镜下可见胶原纤维分解，断裂疏松HE染色蓝色胶状体。临床患者开始表现为怕冷、嗜睡、女性患者有月经不规则，以后动作、说话及思维均减慢，出现粘液水肿。皮肤发凉、粗糙，手足背部及颜面尤其是眼睑苍白浮肿。氨基多糖沉积在声带导致声音嘶哑，沉积在心肌可引起心室扩张，沉积在肠管引起肠蠕动减慢及便秘等。
四、甲状腺肿瘤
（一）甲状腺腺瘤（thyroid adenoma）
甲状腺腺瘤（thyroid adenoma）是甲状腺常见的良性肿瘤，多发生于青年或中年女性，临床上表现为颈前区无痛性肿块，病程长，肿块生长缓慢。少数患者伴有甲状腺功能亢进（又称毒性腺瘤）。
肿瘤边界清楚，呈圆形或椭圆形，表面有完整包膜，肿瘤可为单个或多个，直径1cm～4cm，切面可有出血、坏死、囊性变、纤维化、钙化等改变。组织学上可分为滤泡性腺瘤和乳头状腺瘤两种。
1．滤泡性腺瘤（follicular adenoma） 根据滤泡的分化程度和特征，又可分为几种亚型：①胚胎型腺瘤：瘤细胞小，排列成条索状或小片状，很少形成完整的滤泡，无胶质，间质结缔组织疏松；②胎儿型腺瘤：由许多含有少量胶质的小滤泡组成，上皮细胞小立方形，较一致，类似胎儿甲状腺组织，间质疏松、水肿、粘液变性，此型易出血和囊性变；③单纯型腺瘤：似正常甲状腺滤泡，滤泡大小较一致，腔内有胶质贮积，间质少；④胶性腺瘤：又称巨滤泡型腺瘤（macrofollicular adenoma），由含较多胶质的大滤泡构成，上皮细胞扁平，但有些滤泡较小，肿瘤间质少；⑤嗜酸性细胞腺瘤：又称Hürthlel许特莱氏细胞腺瘤，较少见。瘤细胞呈大多边形，胞浆丰富，含有嗜酸性颗粒。瘤细胞大小不一，排列呈巢状或索状，不形成完整的滤泡结构。
2．乳头状腺瘤 真正的乳头状腺瘤少见。滤泡上皮排列成单层，呈乳头状向腔内突起，乳头短粗，滤泡常形成较大囊腔，故又称为乳头状囊腺瘤。肿瘤间质少，常发生出血、坏死及纤维化。在诊断上应注意与乳头状腺癌相鉴别。
表11-1甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿鉴别表

甲状腺腺瘤
结节性甲状腺肿
包膜
完整
不完整
组织结构
较为均匀一致，有各种类型
不均匀，滤泡大小不等
滤泡间常有纤维间隔
数量
多为单个
为多个 结节 常为多个
周围甲状腺组织
远离腺瘤的甲状腺组织往往比较正常
远处无正常甲状腺组织
边缘甲状腺组织
有挤压现象，使滤泡萎缩变小
无挤压现象
（二）甲状腺腺癌
甲状腺腺癌主要组织学类型有以下四种：即乳头状腺癌、滤泡性腺癌、未分化癌和髓样癌。
1．乳头状腺癌（papillary adenocarcinoma） 为最常见的类型，约占甲状腺癌的40%～60%，以30～40岁女性多见。肉眼观，肿物呈圆形，常为单个，直径一般为2～3cm，无完整包膜，与周围组织界限不清，切面呈灰白色或灰棕色，质地软硬不一，切面灰白，可有囊腔形成肿瘤常伴有出血、坏死、纤维化、钙化。镜下见癌细胞排列成乳头状结构，也可有滤泡形成，乳头中心为纤维脉管束（图11-5）。癌细胞呈立方形或柱状，核呈透明或毛玻璃样，无核仁，可见核沟。间质中常见有呈同心层状结构的钙化小体，称砂粒体。此结构对乳头状腺癌具有诊断意义 。

图11-5 甲状腺乳头状癌
乳头状腺癌生长缓慢，但淋巴结转移率高，约50%的患者在发现原发灶时，已有颈部淋巴结转移，有时以转移灶为首发症状。此癌恶性度低，五年生存率达75%，甚至20年生存率也可达20%。
2．滤泡型腺癌（follicular adenocarcinoma） 约占甲状腺癌的15%～20%，多见于40岁以上的女性。肉眼观，肿瘤多为单个，灰白色，一般无包膜，或有不完整包膜。切面灰白质软，镜下见癌组织由不同分化程度的滤泡构成，高分化者，癌细胞异型性小，滤泡内可见有胶质，与腺瘤不易区别，需根据包膜、血管和神经有否浸润来确定诊断。低分化者，滤泡结构少而小，形态不整，有的呈实性细胞巢，细胞异型性明显，核分裂像多见。若滤泡型腺癌中主要有嗜酸性细胞构成，则称为嗜酸性细胞腺癌。
此型腺癌一般比乳头状癌，恶性程度高，预后差，早期即可发生血道转移，以骨、肺多见。当原发病灶切除后，五年存活率可达30%～40%。
3．髓样癌（medullary carcinoma ） 为来源于滤泡旁细胞（即C细胞）的恶性肿瘤，是APUD肿瘤的一种，较少见，约占甲状腺癌的5%～10%。多发生于50岁以上，女性略高于男性，部分为家族性常染色体显性遗传。瘤细胞可产生降钙素、可产生严重腹泻和低血钙症，有的还同时分泌其它多种激素和物质如：前列腺素、血清素和ACTH等，并引起异位内分泌综合症。肉眼见肿物为实性，质硬，灰白色，直径多为2～3cm，与周围组织分界尚清。镜下见瘤细胞排列成簇状、条索状或巢状，偶见小滤泡形成。间质内有大量淀粉样物质沉积，为本癌的特征性病变。
此型癌恶性程度不一，一般比滤泡型腺癌恶性度高。多由淋巴道转移，也可经血道转移到肝、肺、肾上腺和骨髓等处。
4．未分化癌（undifferentiated carcinoma） 又称间变性癌或肉瘤样癌（Sarcomatoid carcinoma），多发生50岁以上， 较少见，因分化程度极差而得名。肉眼可见肿瘤体积较大，灰白色，质较硬，与周围组织界限不清，常伴有出血、坏死，并浸润至周围组织或穿过峡部累及对侧甲状腺。镜下见癌细胞形态多样化，呈弥漫性或条索状排列，易误诊为恶性淋巴瘤，此称为小细胞型癌。有些癌细胞呈巨核或多核瘤巨细胞，核分裂像多，称巨细胞型癌，还可见梭形细胞型和混合细胞型，此类癌肿由于恶性程度极高，发展迅速、早期可发生浸润和转移、预后差。
第二节 肾上腺疾病
一、肾上腺皮质功能亢进
肾上腺皮质分泌糖皮质激素、盐皮质激素及肾上腺雄激素或肾上腺雌激素，根据何种激素分泌过多可分为不同的综合征，以下两种较多见。
（一）Cushing综合征
Cushing综合征时，糖皮质激素长期分泌过多，促进蛋白质异化，继发脂肪沉着。表现为满月脸、向心性肥胖、皮肤变薄并出现紫纹、多毛、痤疮、高血压、糖耐量降低、月经失调及性功能减退、骨质疏松、肌肉无力等。其病因有以下几种。
1．垂体性 主要由垂体ACTH细胞腺瘤所引起，少数由于下丘脑异常分泌过多的促皮质释放因子（CRF）所致。血清中ACTH增高，双侧肾上腺呈弥漫性中度肥大，重量可达20g（正常8g左右），切面皮质厚度可超过2mm，呈脑回状。镜下主要是网状带及束状带细胞增生，又称垂体性Cushing综合征。
2．肾上腺性 原因不明，有的呈家族性。双侧肾上腺增生明显肥大，重量可超过50g，在弥漫增生的基础上又有许多增生的结节，大小不等，直径从数毫米至2.5cm。镜下，弥漫增生者主为网状带及束状带细胞，而结节内多为束状带细胞，常见多量脂褐素，致结节呈棕褐色。患者血清ACTH水平下降。
3．异位性 一些恶性肿瘤，最常见的为小细胞肺癌，其它有胸腺瘤、胰岛细胞瘤等可分泌异位ACTH，血中ACTH增高致肾上腺皮质增生。
4．医源性 长期使用糖皮质激素，如地塞米松等，由于反馈抑制垂体前叶释放ACTH，故血清中ACTH等减少，双侧肾上腺皮质萎缩。
（二）醛固酮增多症：分为原发性和继发性两种
1．原发性醛固酮增多症 是肾上腺皮质增生的细胞分泌过多的醛固酮所致，引起高血钠症、低血钾症及高血压。本症血清中肾素降低，这是由于钠潴留使血容量增多，抑制了肾素的释放。本病80％是由于功能性肾上腺肿瘤引起，其余为原因不明的两侧肾上腺皮质增生等，这种增生常呈弥漫性，有时也呈结节状，镜下主要为球状带细胞增生，有时也混杂些束状带细胞。
2．继发性醛固酮增多症 是由于各种疾病肾上腺皮质以外的因素，造成肾素分泌增多所致，肾素可使血浆中的血管紧张素原转变为血管肾张素，后者刺激球状带细胞增生使醛固酮的分泌增多。
二、肾上腺皮质功能低下
本病可分为急、慢性二类：
（一）急性肾上腺皮质功能低下症
急性肾上腺皮质功能低下症（acute adrenocortical insufficiency）的病因主要是败血症引起的皮质大片出血或坏死，双侧肾上腺静脉血栓形成，重症感染应激反应及长期皮质激素治疗后突然停药等。临床出现血压下降、休克、昏迷等症状，严重时可致死亡。
（二）慢性肾上腺皮质功能低下症
本病又称Addison病，乃由两侧肾上腺皮质严重破坏所致，当破坏超过90％时才出现临床症状，发病呈隐匿性。引起本病的病因主要有双侧肾上腺结核和特发性肾上腺萎缩，偶尔也可因转移癌引起。多见于青年，女性显著多于男性。病人血中常有抗肾上腺皮质细胞线粒体或微粒体抗体，常与其他自家免疫性疾病合并。双侧肾上腺高度萎缩，共重2.5g以下；皮质菲薄，镜下除皮质萎缩外，有大量淋巴细胞和浆细胞浸润。主要症状是皮肤和粘膜以及瘢痕处的黑色素沉着增加，这是由于肾上腺皮质激素减少，促进垂体ACTH及β-LPH分泌增加，促进黑色素细胞制造黑色素所致。由于ACTH分泌不足而导致的继发性肾上腺皮质功能低下时无黑色素沉着，可与本症相鉴别。此外还有低血糖、低血压、肌力低下、易疲劳、食欲不振、体重减轻等症状。
三、肾上腺肿瘤
（一）肾上腺皮质腺瘤
肾上腺皮质腺瘤是肾上腺皮质发生的良性肿瘤，可分为无功能性和功能性两种。腺瘤通常是单侧单发性，体积较小常为1—5cm，并有薄层包膜，对周围组织有压迫现象，为鉴别的主要点。切面 棕黄色，镜下主要由富含类脂质的透明细胞构成，有时由类脂含量少的嗜酸性细胞构成，或者两种细胞混合存在。瘤细胞排列成团，由含有毛细血管的少量间质分隔。大部分皮质腺瘤是非功能性的，部分腺瘤为功能性，可引起醛固酮增多症或Cushing综合征，在形态上与非功能性腺瘤没有区别。
（二）肾上腺皮质癌
肾上腺皮质癌（adrenocortical carcinoma）少见，一般为功能性，发现时一般比腺瘤大，重量常超过100g，呈浸润性生长，正常肾上腺组织破坏或被淹没，向外侵犯周围脂肪组织甚至该侧肾。小的腺癌可有包膜。切面棕黄色，常见出血、坏死及囊性变。镜下分化差者异型性高，瘤细胞大小不等，并可见怪形核及多核，核分裂像多见。常转移到腹主动脉淋巴结或血行转移到肺、肝等处。分化高者镜下像腺瘤，如果癌体小又有包膜，很难与腺瘤区别，有人认为直径超过3cm者，应多考虑为高分化腺癌。
（三）肾上腺髓质嗜铬细胞瘤
嗜铬细胞瘤（phenochromocytoma） 80％～90％发生于肾上腺髓质，嗜铬细胞发生，又称肾上腺副神经节瘤，绝大部分为单侧单发性，偶尔见于双侧，90％为良性，好发于30～50岁。肿瘤细胞可分泌去甲肾上腺素和肾上腺素，以去甲肾上腺素为主，偶尔也分泌多巴胺及其他激素，故临床主要有儿茶酚胺过高的症状，表现为血压增高，多呈间歇性发作，并伴有头痛、发汗、末梢血管收缩、脉搏加快、血糖增高、基础代谢上升等症状。肉眼观，大小不一，平均100g左右，甚至可达2000g，直径2—6cm，有包膜，切面灰红色、灰褐色，常见出血、坏死、囊性变及坏死灶。镜下嗜铬细胞为大多角形细胞，形成细胞索或细胞巢，可有不同程度的多形性，有时出现巨细胞，瘤细胞胞浆内有大量嗜铬的微细颗粒。间质为血窦，良、恶性肿瘤在细胞形态方面很难鉴别，包膜被侵犯並不能作为恶性的肯定证据，但如有周围组织广泛浸润及转移，则属恶性无疑。
第三节 胰岛疾病
一、糖尿病
糖尿病（diabetes mellitus）是由于胰岛素相对或绝对缺乏的一种全身慢性代谢性疾病，以持续性血糖升高并出现糖尿为特征。多见于中老年。临床上主要表现为多食、多饮、多尿和消瘦等症状。部分患者有家族史，可使一些组织或器官发生形态结构改变和功能障碍，本病发生率日益增高，已成为世界性常见病。
一、病因、发病机制及类型
本病病因及发病机制尚不十分清楚。目前已明确遗传因素对于糖尿病的发生具有重要作用，认为与多基因遗传有关。依病因将糖尿病分为原发性和继发性两大类。继发性糖尿病是因胰腺病变（如炎症、肿瘤）累及胰岛或其它内分泌腺病变（如垂体嗜酸性细胞瘤）引起；原发性糖尿病又称特发性糖尿病，最常见，日常所说的糖尿病即指这一种。原发性糖尿病根据其遗传特征及对胰岛素的反应不同又分为以下两型。
1．胰岛素依赖型糖尿病 又称I型糖尿病，多见于青少年，又称为幼年型糖尿病。起病急、病情重、发展快发病时胰岛β细胞明显减少，胰岛素分泌绝对不足，血中胰岛素显著降低，易合并酮血症而昏迷。治疗时需依赖胰岛素。目前认为此型是在遗传易感性的基础上，伴有病毒感染或某些化学毒物的影响，使β细胞损伤，释放出致敏蛋白，引起自身免疫反应，进一步引起胰岛β细胞的严重破坏而发病。有90%患者患病后一年内血中可查见抗胰岛细胞的自身抗体，血清中抗病毒抗体滴度显著增高。
2．非胰岛素依赖型糖尿病 又称II型糖尿病，多见于中老年。起病缓慢，病情较轻，胰岛数目正常或轻度减少。本型患者血中胰岛素正常、增多或降低，无抗胰岛细胞抗体，也无其他自身免疫反应。一般认为是与肥胖有关（占85%以上），另外，缺乏运动、营养过剩、手术、感染、精神刺激等都可成为本病诱因。发病机制不清，认为与以上因素导致胰岛素相对不足及组织对胰岛素不敏感所致。
（二）病理变化
1．胰岛病变 主要为胰岛的退行性改变。Ⅰ型胰岛细胞呈进行性破坏、消失、β细胞明显减少，胰岛纤维组织增生，玻璃样变。Ⅱ型早期病变不明显，后期B细胞减少，常见胰岛淀粉样变，（图11-6），致使胰岛萎缩，进而纤维化，最终胶原化。

图11-6 糖尿病（II型）胰岛淀粉样变
2．血管病变 从毛细血管到大中动脉均可有不同程度的病变。动脉粥样硬化：病变发展快且严重；细动脉玻璃样变性：管壁增厚、腔狭窄。有的管壁发生纤维素样坏死和脂肪变性，血管壁通透性增加，有的可有血栓形成或管腔狭窄。
3．肾病变 表现为四种病变：①主要损伤肾小球毛细血管壁和系膜，肾小球硬化；②血管损害，肾动脉及细动脉硬化，特别是入球和出球动脉硬化，肾小球基底普遍增厚，最终导致肾小球缺血和玻璃样变；③肾小管上皮细胞内糖原沉积，肾小管上皮细胞出现颗粒样和空泡样变性；④急、慢性肾盂肾炎，急性者可导致肾乳头坏死。
4．视网膜病变 视网膜毛细血管基底膜增厚、玻璃样变，腔内可有血栓形成，常伴有微小动脉瘤，可致渗出、出血及纤维化，甚至视网膜剥离导致失明。另外，糖尿病易合并白内障。
5．神经系统病变 以外周神经为主，包括运动神经、感觉神经和植物神经等，是因血管病变而引起缺血性损伤，引起下肢对称性感觉或运动障碍，如肢体疼痛、麻木、感觉丧失、肌肉麻痹等。
（三）临床病理联系
糖尿病患者典型症状为多饮、多食、多尿和消瘦。多尿是因血糖过高引起渗透性利尿；多饮是因多尿造成的水分丧失，血液渗透压增高，刺激下丘脑消渴中枢引起；多食是因机体不能充分利用糖，加之血糖过高刺激胰岛素分泌，使患者产生饥饿感和食欲亢进；由于糖代谢障碍使ATP减少及负氮平衡、脂库减少导致消瘦。
胰岛素严重缺乏时，蛋白质、脂肪分解代谢增强而生成氨基酸和脂肪酸，脂肪酸在肝内氧化生成酮体，出现酮血症和酮尿症，导致酸中毒，发生糖尿病性昏迷。晚期患者常因心肌梗死、肾功能衰竭、脑血管病变及合并感染而死亡。
二、胰岛细胞瘤
胰岛细胞瘤（islet-cell tumor），又名胰岛细胞腺瘤，较少见，可位于胰腺内，也可位于胰腺邻近组织，肿瘤可以单发，可能多发，胰岛细胞瘤，可为良性，也可为恶性。由于其构成细胞不同，所分泌的激素和引起的症状也不同。已知的功能性胰岛细胞瘤有6种，即胰岛细胞瘤、胃泌素瘤、高血糖素瘤、生长抑素瘤血管活性肽瘤和胰多肽瘤。有一部分肿瘤乃无功能性肿瘤，临床上不出现任何特殊症状。胰岛细胞瘤在HE染色片上不可能区分出细胞的种类，常需借助特殊染色、电镜及免疫组化技术来加以鉴别。以下介绍两种常见的胰岛细胞瘤。
（一）B细胞肿瘤
从胰岛B细胞（即β细胞）发生的肿瘤有腺瘤和腺癌，占胰腺内分泌肿瘤的70%~75%，其中一部分能分泌胰岛素，可称之为insulinoma，临床上可有低血糖症状。大约90％是单发性腺瘤，10％为多发性腺瘤，10％是癌。本瘤可见于各个年龄层，但以40～50岁为多见。肉眼观察，肿瘤多见于胰体及胰尾部，有完整包膜，大小为1~2cm，切面色微黄。组织学上，瘤细胞似胰岛细胞，呈多角形或柱状，胞浆颗粒状，细胞排列成条索或巢状，有时可出现菊形团排列，周围绕以血窦。间质中常出现淀粉样物质或钙盐沉积。其恶性者称为胰岛细胞癌。但是形态与良性细胞瘤不易区别，肿瘤发生转移是恶性胰岛细胞瘤的诊断依据。但由于肿瘤细胞常可因变性而出现多形性和奇异形核，因此，常需根据其浸润性生长和淋巴结、肝转移等才能做出判断。
（二）胃泌素瘤
胃泌素瘤（gastrinoma）又称G细胞瘤，是分泌胃泌素为特征的肿瘤，占胰腺内分泌肿瘤的20%~25%，居第二位。肿瘤常为多发性，60％是恶性，细胞大小不一。浸润周围组织、组织学特点与胰岛素瘤相似。瘤细胞分泌胃泌素，由大量的胃泌素导致的高胃酸、顽固性消化性溃疡，再加上胃泌素瘤，三者合称为Zollinger–Ellison综合征。该瘤细胞来源不明，可见于胰腺任何部位，也可发生在十二指肠及胃幽门窦部。患者还常有水样腹泻及脂性腹泻。

思 考 题
1． 患者甲状腺肿大可能有哪些原因？
2． 非毒性甲状腺肿与毒性甲状腺肿的病变有哪些区别？在对两型甲状腺肿患者护理过程中分别应注意哪些事项？
3．简述甲状腺癌的不同组织学类型的特点及其临床意义。
4．糖尿病的不同类型各有哪些病变特征，对不同类型患者护理中应注意哪些问题？
5．肾上腺皮质功能亢进和低下各有哪些临床表现？其病理基础如何？
（赵卫星 苏 蔚）
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