外科学知识点精华笔记(执业医+主治)必备之-(26).pdf

第 1 页第二单元第二单元体格检查体格检查第一节第一节全身状态检查全身状态检查（一）四诊方法视诊、触诊、叩诊、听诊。（二）一般项目口腔温度36.337.2。肛门温度36.537.7腋下温度3637血压血压类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压12020%为肥胖、10%为消瘦。（2）体重指数（BMI）：体重（kg）/身高（m2）。18.5 为消瘦，25 为肥胖。2.营养状态3.意识状态面容与表情面容与表情 急性（热）病容急性感染性疾病，如肺炎链球菌肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等慢性病容多见于慢性消耗性疾病，如肝硬变、严重肺结核、恶性肿瘤二尖瓣面容面色晦暗，双颊紫红，口唇发绀,见二狭伤寒面容表情淡漠，反应迟钝，呈无欲状态面具面容震颤麻痹、脑炎苦笑面容破伤风满月面容库欣综合征,应用糖皮质激素 第 2 页女性.28 岁。查体见牙关紧闭，面肌痉挛，苦笑状。该患者的诊断可能是A.肠伤寒B.破伤风C.疟疾D.甲状腺功能亢进E.肺炎 正确答案B体 位自动轻病或疾病早期被动极度衰弱或意识丧失强迫仰卧位急性腹膜炎强迫俯卧位脊柱疾病强迫侧卧位（侧卧于患侧）胸膜炎及大量胸腔积液强迫坐位见于心肺功能不全的患者辗转体位胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛强迫停立位心绞痛强迫体位角弓反张位破伤风及小儿脑膜炎女性，69 岁。急性左心衰竭。该患者的体位为A.自主体位B.强迫坐位C.强迫卧位D.被动体位E.辗转体位 正确答案B（补）步态痉挛性偏瘫步态也称划圈样步态。多见于急性脑血管疾病的后遗症剪刀步态双侧锥体束损害及脑性瘫痪小脑性步态多发性硬化、小脑肿瘤、脑卒中及某些遗传性小脑疾病慌张步态震颤麻痹蹒跚步态佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双髋关节脱位等 第 3 页女性.63 岁。帕金森病患者。行走时小步急速趋行，身体前倾，有难以止步之势。该患者的步态称为A.蹒跚步态 B.慌张步态C.共济失调步态 D.剪刀步态E.醉酒步态 正确答案B第二节第二节皮肤、黏膜、淋巴结检查皮肤、黏膜、淋巴结检查【蜘蛛痣】皮肤小动脉末端分支扩张形成的血管痣雌激素灭活减弱有关多出现于上腔静脉分布的区域内食用过多胡萝卜素发黄部位在手掌、足底女性，56 岁。慢性肝炎病史 20 年患者，双上肢皮肤可见小动脉末端分支性扩张形成的血管痣，大小约 2cm。应诊断为A.紫癜B.瘀点C.蜘蛛痣 D.玫瑰疹E.充血性皮疹 正确答案C 第 4 页皮疹与皮下出血（同前）男性，22 岁。呼吸道感染静滴青霉素后，皮肤上见多个紫红片状改变，大小不等，不突出皮面，按之不褪色，立径约为 4mm。诊断为A.紫癜B.荨麻疹C.血肿D.瘀点E.充血性皮疹 正确答案A【皮下结节】风湿小结关节附近或长骨骺端的圆形硬质小结，无压痛猪带绦虫囊蚴结节皮下肌肉表层的豆状硬韧小结，可推动，无压痛【皮下气肿】捻发感或握雪感肺部外伤或肢体有产气杆菌感染毛发检查 头部皮肤疾病脂溢性皮炎神经营养障碍斑秃某些发热性疾病伤寒致弥漫性脱发内分泌疾患甲减、垂体前叶功能减退毛发稀少理化因素放射线、化疗毛发增多库欣综合征/长期口服激素 第 5 页淋巴结检查意义同前（男左女右）第三节第三节头颈部检查头颈部检查一、头部一、头部头部活动受限颈椎病头部不随意颤动震颤麻痹（帕金森病）颈动脉搏动节律一致的点头运动严重主动脉瓣关闭不全瞳孔检查瞳孔缩小（5mm）外伤、青光眼绝对期、视神经萎缩、完全失明、濒死状态、颈交感神经刺激和阿托品、可卡因等药物影响瞳孔大小不等脑外伤、脑肿瘤、脑疝及中枢神经梅毒等颅内病变舌部检查草莓舌猩红热或长期发热的患者牛肉舌糙皮病（烟酸缺乏）镜面舌缺铁性贫血或慢性萎缩性胃炎 第 6 页二、颈部二、颈部颈静脉怒张体循环静脉血回流受阻或上腔静脉压增高，常见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液及上腔静脉受压气管推向健侧胸腔积液、气胸或纵隔肿瘤及单侧甲状腺肿大气管拉向患侧肺不张、肺硬化、胸膜粘连第四节第四节胸部检查胸部检查一、胸部重要体表标志一、胸部重要体表标志（一）胸骨角Louis 角，平第 2 前肋骨、支气管分叉、心房上缘、第 4、5 胸椎水平，体检时常作为计数肋骨的标志。（二）肩胛骨 第 7 页肩胛下角连线平第 78 后肋和第 8 胸椎。（三）C7棘突最明显，用于计数椎体。（四）肋脊角第 12 肋与脊柱的成角，其内为肾脏和输尿管起始部。胸骨角常连接A.第 1 肋软骨 B.第 2 肋软骨C.第 3 肋软骨 D.第 4 肋软骨E.第 5 肋软骨 正确答案B二、视诊二、视诊正常两侧对称、椭圆形，前后径：左右径约为 1:1.5.桶状胸 慢阻肺及支气管哮喘发作漏斗胸（肋骨与肋软骨交界处增厚隆起呈圆珠状，在胸骨两侧排列成串珠状称为佝偻病串珠）佝偻病 第 8 页胸壁检查正常胸壁无明显静脉可见上腔静脉受阻胸壁静脉的血流方向自上向下下腔静脉受阻时胸壁静脉的血流方向自下向上（二）呼吸运动呼吸频率临床意义同前（C-S 呼吸等）胸式呼吸 女人为主 正常腹式呼吸男人及儿童 胸式呼吸减弱 肺、胸膜炎；呼吸 深度变化 腹式呼吸减弱 腹膜炎、腹水、肝肿大 三、触诊三、触诊语音震颤语音震颤最强 肩胛间区及两侧胸骨旁 1、2 肋间 正常 最弱 肺底 语颤减弱或消失 气多、水多、厚、堵了异 常 语颤增强 实变（大叶性肺炎）、梗死、空洞 下列哪项不会出现语颤增强A.肺炎 B.肺梗死C.肺结核D.阻塞性肺不张E.肺空洞 正确答案D关于肺实变的体征下列哪项不正确A.语颤增强B.肺泡呼吸音增强C.病理性支气管呼吸音D.实音E.支气管语音 正确答案B 第 9 页四、叩诊四、叩诊浊音或实音 实变 过清音 肺气肿、支气管哮喘急性发作 鼓音 气胸 正常肺部：清音。肺与肝或心交界的重叠区域：浊音。未被肺遮盖的心脏或肝脏区域：实音。胃泡区：鼓音。背部从肩胛上区到第 911 肋下缘，除脊柱部位外：清音。气管右偏，左胸叩诊为实音，应考虑A.右侧胸腔积液 B.左侧胸腔积液C.左肺肺炎 D.肺气肿E.左侧肺不张 正确答案B五、听诊五、听诊正常 肺泡呼吸音 乳房下部及肩胛下部最强 肺泡呼吸音增强 发热、贫血、酸中毒 肺泡呼吸音减弱呼吸运动障碍呼吸道阻塞肺顺应性降低胸腔内肿物异常 呼吸音延长 COPD听诊湿啰音干啰音 第 10 页产生 机理分泌物在气道因吹泡破裂 肿物压迫气管、支气管或细支气管狭窄或不完全阻塞啰音 音调断续、短暂、连续多个,部位恒定,性质不变,见于吸气和呼气早期调较高、带乐性、持续时间长,吸、呼气均可听到,以呼气明显举例长期存在的固定性湿啰音提示支扩；Velcro 啰音提示间质性肺炎局部的哮鸣音持续存在可见于A.支气管肺癌的早期B.肺炎C.慢性支气管炎D.肺结核E.支气管哮喘 正确答案A局限于肺上部的湿啰音多见于A.肺炎 B.肺结核C.肺梗死D.支气管扩张E.肺脓肿 正确答案B小结视诊触诊听诊疾病胸廓呼吸深度气管 语颤叩诊呼吸音啰音肺实变对称患侧减弱居中 患侧 增强浊音或实音支气管呼吸音湿阻塞性肺气肿桶状减弱居中 减弱过清音弱多无气胸患侧 饱满患侧减弱健侧 患侧 减弱鼓音减弱或消失无胸腔 积液患侧 饱满患侧减弱健侧 患侧 减弱实音或浊音无减弱或消失语音共振意义同触觉语颤。如羊鸣音、耳语音等。胸膜摩擦音意义同胸膜摩擦感，但更敏感，可检查某些较局限的摩擦者，如肺炎或肺栓塞累及胸膜。第五节第五节心血管检查心血管检查视视正常心尖搏动区（范围 22.5cm）第 5 肋左锁骨中线内 0.51.0cm病理性 左室增大心尖搏动向左向下移位 第 11 页右室增大心尖搏动向左移位搏动增强甲亢、重症贫血及发热等疾病抬举性心尖搏动左心室明显肥大的可靠体征心尖搏动减弱甚或消失心包积液、左侧气胸或胸腔积液、肺气肿等心尖搏动减弱伴弥散心肌炎心尖搏动减弱且与心尖浊音界不一致位于心浊音界内侧大量心包积液心尖搏动向左下移位，呈抬举样搏动见于A.左室肥大B.右室肥大C.全心扩大D.心包积液E.肺气肿 正确答案A触诊同听诊时期 部位 临床意义 胸骨右缘第 2 肋间（右 2）主狭 左 2 肺狭 收缩期 左 3、4室缺 舒张期 心尖部 二狭 连续性 左 2 及其附近 动未闭 心包摩擦音心包摩擦音在深呼吸末最明显，胸骨左缘第 3、4 肋间（心尖区内侧）最响性质粗糙，搔抓样 第 12 页与心搏一致坐位前倾明显心包摩擦音与胸膜摩擦音的鉴别要点A.音响B.音调C.持续时间D.屏住呼吸后是否存在E.出现部位 正确答案D患者，胸痛，查体可闻及心包摩擦音。该摩擦音的特点不包括A.性质粗糙，搔抓样B.与心搏一致C.心尖区内侧最响D.坐位前倾明显E.屏住呼吸时摩擦音消失 正确答案E（三）叩诊心包积液心浊音界向两侧扩大，且随体位改变而改变。坐位时心脏浊音界呈三角烧瓶形，为心包积液的特征性体征。余下心界变化见听诊总结（四）听诊S1-心室收缩的开始S2-心室舒张开始S3心室快速充盈期末 概念S4多数病理性第一心音房室瓣（二尖瓣和三尖瓣）突然关闭机制第二心音半月瓣（主 A 瓣和肺 A 瓣）突然关闭听诊特点第一心音低而长，心尖部位最响亮 第 13 页第二心音高而短，心底部位最响亮临床意义S1增强 二尖瓣狭窄、发热、甲亢 S1减弱 二尖瓣关闭不全、心肌炎、心衰、休克 心音强度改变 S1强弱不等 心房颤动（心率快于脉率，称为脉搏短绌;心律绝对不规则）和完全性房室传导阻滞（大炮音）心音性质改变 S1，S2减弱且相似 可形成单音律,当心率增快时称钟摆律（胎心律）提示病情严重，见于大面积急性心肌梗死和重症心肌炎 第一心音增强：二狭未衰热甲亢，早搏“用药”一音强；二尖瓣窄“拍击性”，房室阻滞“大炮音”第一心音减弱：二主瓣膜不全闭，心衰炎梗一音低心音分裂1）S1分裂：左右心室收缩不同步。见于完全性右束支传导阻滞、右心衰竭、二尖瓣狭窄、左房黏液瘤等。2）S2分裂分裂音 特点 临床疾病 生理性分裂 吸气后分裂明显，可见正常人 多见正常青少年 通常分裂 右心室排血时间延长或左心室射血时间缩短 完右、肺狭、二狭或二闭、室缺 固定分裂 分裂不受呼吸影响 见于房缺 反常分裂 A2成分关闭晚于 P2成分，吸气时分裂变窄 完左，主狭，重度高血压 5 岁儿童，房间隔缺损，心脏听诊闻及胸骨左缘第 2、3 肋间收缩期吹风样杂音。该患者尚可闻及的异常心音是A.第二心音固定性分裂B.第二心音通常分裂C.第二心音反常分裂D.第二心音生理性分裂E.第一心音强弱不等 正确答案 A4.额外心音舒张期额外心音1）奔马律舒张早期奔马律：提示有严重器质性心脏病舒张晚期奔马律：见于阻力负荷过重的心脏病，如高血压、肥厚型心肌病、冠心病、主狭等 第 14 页2）开瓣音：瓣叶尚有弹性及活动性的间接指标3）心包叩击音：舒张早期，提示缩窄性心包炎。下列哪项不是舒张早期奔马律的临床意义A.提示心肌有高度衰竭B.常见于心力衰竭C.反映心室舒张期负荷过重D.心肌张力减低E.心室顺应性良好 正确答案E4.额外心音收缩期额外音晚期喀喇音见于二尖瓣脱垂5.心脏杂音心脏杂音增大部位X 线杂音位置杂音性质杂音传导二狭 左房增大梨形心心尖区舒张期隆隆样杂音局限不传导二闭左房/室肥大（严重）球形心心尖区收缩期吹风样杂音左腋下传导二三狭窄隆隆样，关闭不全吹风响响；不闭都在收缩期，狭窄赶在舒张上；狭梨闭球心尖部，关闭不全易传导；左腋传导左卧清，吸气减弱呼明显；增大部位X 线杂音位置杂音性质杂音传导主狭左室增大-主动脉瓣区（右二肋）粗糙、喷射性收缩期杂音颈部传导主闭-靴形主动脉二区左 3、4舒张期吹风样/叹息样杂音心尖区传导 第 15 页主动狭窄有特点，粗糙缩鸣拉锯般。递增递减颈部传，A2 减弱伴震颤主瓣不全有特点，舒张叹气呈递减，穿靴朝左心尖走，二区较清前倾声，呼末屏气易听见增大部位X 线杂音位置杂音性质杂音传导室缺-胸骨左缘第 3、4 肋间粗糙收缩期杂音-动未闭-胸左二肋连续的机器样杂音-室间隔缺损：室缺杂音有特点，胸骨左缘三四间，响亮粗糙缩鸣音，常伴收缩期震颤动脉导管未闭：连续杂音有特征，粗糙类似机器声，动脉导管未闭时，胸左二肋附近听风湿性二尖瓣关闭不全最具有诊断意义的体征是A.二尖瓣开放拍击音B.二尖瓣面容C.心尖区收缩期吹风样杂音D.心尖区第一心音增强，拍击性E.肺动脉瓣区第二心音增强，分裂 正确答案C主动脉瓣关闭不全，出现周围血管征的原因是A.外周动脉硬化B.回心血量增加C.心输出量增大D.收缩压增高、舒张压下降E.中小动脉弹性增加 正确答案D 第 16 页风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄的特征性体征是A.心尖区舒张中晚期隆隆样杂音，递增型B.第一心音亢进C.肺动脉瓣区舒张早期吹风样杂音D.Graham-Steell 杂音E.二尖瓣开放拍击音 正确答案A符合主动脉瓣狭窄的表现是A.梨形心B.靴形心C.心尖区收缩期喀喇音D.心尖区收缩期吹风样杂音，向背部传导E.反复发作心绞痛、晕厥 正确答案E二、血管检查二、血管检查视诊视诊肝-颈静脉反流征肝脏淤血，是右心功能不全的重要早期征象毛细血管搏动征见于脉压增大的疾病，如：主闭，重症贫血、甲亢毛细血管搏动征+枪击音+水冲脉+Duroziez 双重杂音统=周围血管征女性，32 岁。呼吸困难，心绞痛，查体可发现周围血管征。下列不属于周围血管征的是A.毛细血管搏动征B.脉搏短绌C.枪击音D.水冲脉E.Duroziez 双重杂音 正确答案B血管检查触诊名称特点意义水冲脉 脉搏骤起骤急促而有力主动脉瓣关闭不全、发热、严重贫血、甲状腺功能亢进、动脉导管未闭等 第 17 页交替脉 节律正常强弱交替高血压心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全重搏脉 正常脉波后波伤寒、其他可引起周围阻力降低的疾病奇脉吸气时脉搏减弱或消失心包积液、缩窄性心包炎，是心包填塞的重要体征无脉脉搏消失严重休克及多发性大动脉炎水冲不闭热贫亢，交替不闭高心梗，奇脉心包专业户，重搏伤寒阻力降。男性，37 岁。查体时可触及奇脉。该患者的诊断可能是A.心包积液B.严重休克C.心力衰竭D.心肌梗死E.甲状腺功能亢进 正确答案A患者女。查体可触及水冲脉。该患者最可能的诊断是A.心包积液 B.主动脉瓣狭窄C.肺动脉瓣狭窄 D.二尖瓣狭窄E.主动脉瓣关闭不全 正确答案E第六节第六节腹部检查腹部检查【视诊】正常前腹壁与胸骨下端到耻骨联合的连线大致在同一水平面 腹内积气肠梗阻、肠麻痹、胃肠穿孔或治疗性人工气腹腹腔积液大量积液可形成蛙腹腹腔巨大肿块巨大卵巢囊肿最常见最常见【腹壁视诊】上腔静脉阻塞时上腹壁或胸壁曲张的浅静脉，血流由上转向下方进入下腔静脉下腔静脉阻塞时脐以下的腹壁浅静脉血流方向转向上方进入上腔静脉 第 18 页【其它查体及临床意义】蠕动波胃肠蠕动过程中呈现出波浪式运动胃型或肠型胃型或肠型胃肠道发生梗阻胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓急性弥漫性腹膜炎呈板状强直结核性腹膜炎面团感或揉面感揉面感阑尾点麦氏点，位于右髂前上棘与脐连线中外 l3 交界处，阑尾炎处有压痛；续表胆囊点 位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处 振水音 见于幽门梗阻胰头癌压迫胆总管导致阻塞，出现黄疸进行性加深，胆囊显著肿大，但无压痛，称为库瓦西耶征阳性瓦西耶征阳性，又称无痛性胆囊增大征阳性 第 19 页胃痉挛 按压后疼痛程度降低脾脏触诊脾大时有切迹是特征（用于鉴别腹部包块）第七节第七节脊柱、四肢检查脊柱、四肢检查匙状甲匙状甲缺铁性贫血梭形关节梭形关节类风湿关节炎呼吸系统：如支扩、肺癌、慢性肺脓肿、脓胸等杵状指（趾）杵状指（趾）心血管疾病：如发绀型先天性心脏病、亚急性感染性心内膜炎等膝内翻“O”形腿，见于佝偻病膝外翻“X”形腿，见于大骨节病足内（外）翻见于先天畸形、脊髓灰质炎后遗症等 第 20 页第八节第八节神经系统检查神经系统检查上议院与下议院感觉障碍分型 分型特点对应疾病末梢型 肢体远端对称性完全性感觉缺失，手套和袜子感 多发性神经病神经根型 疼痛较剧烈伴有放射痛或麻木感，与神经节段分布一致椎间盘突出症、颈椎病和神经根炎横贯型病变平面以下各种感觉均缺失脊髓型 半横贯型 同深（深感觉丧失及痉挛性瘫痪）对浅（浅感觉障碍）脊髓外肿瘤和脊髓外伤等内囊型 对侧半身感觉障碍、偏瘫、同向偏盲（三偏征）脑血管疾病 第 21 页不随意运动静止性震颤 帕金森病 动作性震颤 小脑病变 震颤扑翼样震颤 肝性脑病舞蹈症 肢体及头面部的一种快速、不规则、无目的、粗大、不对称、不能随意控制的动作儿童脑风湿病变手足 搐搦发作时手足肌肉呈紧张性痉挛,上肢表现为屈腕,掌指关节屈曲,指间关节伸直,拇指对掌,下肢表现为跖趾关节跖屈，似芭蕾舞样足低钙血症和碱中毒病理反射病理征见于锥体束病变巴宾斯基征意义最大，也较易引出颈髓病变（上肢椎体束征）霍夫曼征续表颈强直凯尔尼格征（Kernig sign）脑膜刺激征布鲁津斯基征（Brudzinski sign）拉塞格征坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经根炎深反射亢进见于 第 22 页A.周围神经麻痹B.脊髓灰质炎C.神经根炎D.锥体束病变E.多发性神经炎 正确答案D肌力的分级0 级：没有肌肉收缩级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】级 可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】级 能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】级 正常肌力【肌力正常，运动自如】女性，44 岁。既往高血压病史，平素血压控制不佳。1 小时前突发头痛，伴恶心、喷射性呕吐，随即人事不省。查体：颈项强直，克氏征阳性，右侧肢体肌力 O 级。最可能的诊断是A.脑肿瘤B.脑囊虫C.颅内感染D.脑出血E.高血压脑病 正确答案D