核技术利用辐射安全检查专项行动检查表样本.doc

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湖南省核技术利用辐射安全检查
专项行动检查表
1 基本情况
单位名称( 盖章) : 常宁市板桥镇卫生院
法定代表人或负责人: 周武益
电话:
单位地址: 常宁市板桥镇 邮编: 421519 联系人: 周武益
电 话: 传真: E-mail:
辐射安全许可证号: 环辐证 01214 号
有效期至: 12 月 8 日
许可种类与范围:
1、 放射源: □Ⅰ类 □Ⅱ类 √Ⅲ类 □Ⅳ类 □Ⅴ类 □豁免 □无
2、 非密封放射物质: □甲 □乙 □丙 □无
3、 射线装置: □Ⅰ类 □Ⅱ类 □Ⅲ类 □无
辐射安全管理机构名称: 常宁市板桥医院 负责人: 周武益
学历/专业: 大专 电话: E-mail:
辐射工作人员数量: 1 人 国家级培训: 人 省级培训: 人
2． 核技术利用项目基本情况
2.1放射源
序号
放射源核素
活度( 贝克)
类 别
数量
备 注

注: 受检单位按表格内容提供使用放射源明细等材料, 并加盖单位公章。

2.2射线装置
序号
装置名称
类 别
数量
设备参数
备 注
1
X光机

1
200mA

注: 受检单位按表格内容提供使用射线装置明细材料, 并加盖单位公章。
2.3非密封放射性物质
序号
核素名称
日等效最大操作量
年用量
场所等级
备 注

注: 受检单位按表格内容提供使用非密封放射性物质明细材料, 并加盖单位公章。
3．管理制度与执行
1
综合管理

持证单位所从事活动种类或范围是否与许可范围一致

2
持证单位的名称、 地址、 法人是否进行了变更

3
环境影响评价批复文件

4
竣工环境保护验收手续

5
项目发生变化( 含: 退役) 是否按规定重新办理环境影响评价和验收手续

6
辐射防护和安全保卫制度

7
安全操作规程

8
设备检修维护制度

9
辐射安全管理机构设置( 设置文件)

10

场所设施退役(报废)管理

11
放射源使用管理登记

12
非密封放射性物质管理

13
射线装置管理制度

14
辐射工作人员个人剂量管理制度

15
事故应急
辐射事故应急管理制度及方案

16
废物管理
闲置( 废弃) 放射源及其它放射性废物处理管理制度

17
装置台帐
放射性同位素及射线装置台帐档案

18
放射性同位素使用记录

19
放射性同位素转让/进出口审批备案档案

20
放射源同位素送贮回收备案档案

21
人员管理
辐射工作人员材料档案

22
辐射工作人员职业健康档案

23
人员管理
辐射工作人员个人剂量监测档案材料

24
辐射工作人员培训/再培训记录

25
工作现场档案
工作区域和环境辐射水平测量档案

26
配用监测仪器清单及检定档案

27
安全与防护设施维护与维修工作记录

28
事故应急
是否发生辐射安全事故和事件

29
辐射安全事故是否按规定报告

30
年报
是否上报上年度辐射安全状况评估报告

31
信息化管理
放射从业人员管理系统填报

国家核技术利用辐射安全系统填报

32
现场监测
现场周围环境剂量监测数据和结论( 并附表格)

33
综合评价
严格
履行

履行

基本
履行

未履行

注: 检查结果有的项目在”检查结果”栏划√, 没有或不完全的划×; 不适用的划／; 不能详尽的在备注中说明。
4．辐射安全防护设施与运行
根据工作场所的不同性质, 在所选择附表前方框中划√(重复使用, 只划一次)。
□ 附表1 Ⅲ医用类射线装置监督检查表
□ 附表2 非密封放射性物质医学应用场所监督检查表
□ 附表3 Ⅳ、 Ⅴ类密封放射源医用场所监督检查表
□ 附表4 γ射线远、 近距离治疗( 含γ刀) 装置应用场所监督检查表
□ 附表5 数字减影血管造影X射线装置( DSA) 监督检查表
□ 附表6 医用电子直线加速器装置监督检查表
□ 附表7 探伤、 无损检测用Ⅱ类X射线装置监督检查表
□ 附表8 工业γ探伤监督检查表
□ 附表9 固定式Ⅲ、 Ⅳ、 Ⅴ类密封源应用场所监督检查表
□ 附表10 移动式Ⅲ、 Ⅳ、 Ⅴ类密封源应用场所监督检查表
□ 附表11 Ⅲ类非医用X射线装置应用场所监督检查表
□ 附表12 Ⅱ类非医用X射线装置应用场所监督检查表
5. 检查意见
( 表格不够填写, 请续填下页)

以上 整改措施要求于 年 月 日前整改完成。

请: 环保局负责对上述整改工作督促检查。
被检查单位签字( 盖章) :
时 间: 年 月 日
检 查 单 位:
检查人员签字:
时 间: 年 月 日

附表1:
Ⅲ类医用射线装置监督检查表
检查日期: 被检查单位:
被检查部门: 部门负责人:
装置名称: 应用场所:
1．监督检查说明
本检查表适用于使用Ⅲ类医用射线装置场所的监督检查, Ⅲ类医用射线装置机主要包括: 医用X射线CT机、 放射诊断用普通X射线机、 X射线摄影装置、 牙科X射线机、 乳腺X射线机、 放射治疗模拟定位机等。
2．装置信息
序号
装置名称
型 号
编 号
数 量
用 途
备 注

4．辐射安全防护设施与运行
序号
检查项目
设计建造
运行状态
备 注
1*
综合管理
辐射安全管理制度、 应急程序上墙

2*
X射线机安全操作规程上墙

3
X线诊断中受检者防护规定上墙

4
装置使用、 维护维修与检查记录

5*
场所设施
隔室操作或防护屏

6*
观察窗防护

7*
门窗防护

8
防护门与装置工作状态联锁

9*
出入口处电离辐射警示标志

10*
出入口处机器工作状态指示灯

11
候诊位设计合理

12
通风设施

13
监测
设备
个人剂量计(片)

14
其它
辅助防护用品

15
消防器材

16
其它检查内容:
17
检查意见及要求:
注: 加*号项目为重点检查项, 有”设计建造”的划√, 没有的划×; ”运行状态”正常的划√, 不正常或没有的划×; 不适用的均划／。不能详尽的在备注中说明。

被检查单位人员签字: 日 期:
检查人员签字: 日 期: