血液内科课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,血液系统疾病,遵义医学院附属医院血液科,总论,主要介绍血液学基本概念、归纳复习相关基础知识。,血浆（液体成份）,血液,血液系统 血细胞（有形成份）：,RBC.WBC.,PLT,造血器官：骨髓、胸腺、脾和淋巴结,（出生以后）,血液、骨髓、淋巴结、脾及分布全身的淋巴、单核巨噬系统共同组成了造血系统。,原发于造血系统或主要累及造血系统的疾病称造血系统疾病，亦称血液病。,一、血细胞的生成,造血干细胞（,hemapoietic stem cell,HSC),起源于卵黄囊中胚层干细胞，胚胎,形成后,HSC,主要在胎肝，出生后,4,周，骨,髓成为主要的造血器官，外周血含少量,HSC,，脐带血含量较多,.,HSC,：是各种血细胞与免疫细胞的起源,细胞,.,HSC,的主要特点,自我复制：维持恒定的干细胞量；,多方向分化、成熟：维持血,中各类细胞的数量；,基本免疫标志：,CD34+,，,随分化成熟而消失，,CD34+,细胞占骨髓有核,细胞的,1,，在外周血,约占,0.05%,。,造血微环境；,由基质细胞,细胞因子,细胞外基质组成,骨髓是出生后的主要造血器官,HSC,主要存在于造血微环境中,.,HSC,受细胞因子的调控,保持自我更新及多向分化增殖能力,.,研究,HSC:,细胞培养的方法,二、血液病的诊断,问诊：个人史、,服药史、毒物史,及月经、生育史、,家族史。,体查：出血点的形态及分布，肝、脾、淋巴结、,胸骨压 痛,实验室检查：血常规,骨髓检查：骨髓穿刺及骨髓活检,淋巴结穿刺或活检,其他：凝血因子、红细胞酶、血清,铁蛋白等。,骨髓检查,禁忌症：先天性凝血因子缺乏（血友病）,价值：,确诊意义：各种白血病，骨髓转移癌，多发性骨髓瘤，脂质沉着病（高,雪氏病，尼曼,匹克氏病），巨幼细胞性贫血，疟 疾，黑热病。,辅助诊断：缺铁性贫血，再障，,ITP,，,感染性贫血，溶血性贫血。,三、血液病的分类,一、红细胞性疾病：各种贫血、红细胞增多。,二、粒细胞疾病：粒细胞缺乏症、类白血病反应,三、单核细胞和巨噬细胞疾病：反应性组织细胞增,生症、恶组。,四、淋巴细胞和浆细胞疾病：淋巴瘤、淋巴细胞白,血病、多发性骨髓瘤。,五、造血干细胞疾病：再障、,PNH,、,MDS,、急性非,淋巴细胞白血病、骨髓增殖性疾病。,六、脾功能亢进,七、出血性及血栓性疾病：,ITP,、,DIC,、血栓性疾病,四、血液学进展,分子生物学、基因工程：引入血液病的,诊断及治疗中,大、中剂量化疗：提高白血病的生存率,M3,的新治疗：全反式维甲酸，三氧化,二砷,BMT,的开展：恶性血液病的治愈,重组,DNA,技术：细胞因子及干扰素应,用于临床,贫血慨述,一、贫血的定义：人体外周血红细胞容量减少,低于正常范围下限的一种常见的临床症状,.,是血液病中最常见的症候群，绝不是,一个独立的疾病！,通常以,Hb,量来判定贫血：,：,Hb 120 g/L,:Hb 110g/L,孕妇,:Hb,100g/L,注意：影响贫血的因素,1,、贫血的有无、轻重须注意与一些疾病或生理因素的,影响：,Hb,如妊娠、心衰、低蛋白血症血浆容量,血液稀释,Hb,如烧伤、脱水、血浆容量 血液浓缩,2,、生理因素：,Hb,依年龄有改变，儿童,Hb,低于成人,1020,，高原居民长期缺氧，,Hb,高于平原居民,（例青藏高原人,180 210 g,L,）。,二、贫血的分类,（一）按细胞形态学特点分类,巨幼贫,MDS,再障、溶贫、急性,失血性贫血,缺铁性贫血、铁粒幼细,胞性贫血、海洋性贫血,32,35,32,35,100,80,100,45,提示溶血或急性失血。,骨髓检查：,确诊或提供重要诊断依据,生化检查：,SF,，,Hb,电泳，溶血相关检查,五、治疗,（一）原则：,治疗原发病，祛除病因；,纠正贫血；,在未明确病因之前，不可盲目,用特异药物治疗（如铁剂、,VitB12,、叶酸等）。,治疗,（二）贫血的主要治疗,药物治疗：,铁剂缺铁贫血（硫酸亚铁、琥珀酸亚铁、,富马酸亚铁、葡萄糖酸亚铁）,VitB12,、叶酸巨幼细胞性贫血,VitB6,（吡哆辛）铁粒幼细胞贫血,糖皮质激素自免溶贫、,PNH,雄激素再障,促红细胞生成素（,EPO,）肾性贫血,治疗,输血：,但适应症必须明确，通常用于急性失,血、慢性贫血缺氧严重者（,Hb,60g/L),手术治疗,脾切除：脾亢、球形红细胞增多症疗效明确；药物疗效差的免疫溶血、地中海贫血手术治疗有部分有效。,胸腺切除：胸腺瘤引起的再障。,骨髓移植：,急、重型再障、重型地中海贫血,缺铁性贫血,缺铁性贫血（,Iron deficient anemia,，,IDA,）,当机体对铁的需求与供给失衡,导致体内储存铁耗尽,(iron depletion,ID,),继之红细胞内铁缺乏,(iron deficient erythropoiesis,IDE,),最终引起缺铁性贫血,(Iron deficient anemia,，,IDA,).IDA,是铁缺乏症,(,包括,ID,IDE,和,IDA),的最终阶段,表现为缺铁引起的小细胞低色素性贫血及其他异常。,流行病学,发展中国家,经济不发达地区,婴幼儿,育龄妇女发病率,此为一全球性多发病，,是最常见的贫血,上海地区人群调查发病率,婴幼儿 妊娠妇女 育龄妇女 青少年,铁缺乏症,75.082.5%66.7%43.3%13.2%,IDA 33.845.7%19.3%11.4%9.8%,一、铁的代谢,铁是人体正常生理过程中不可缺少的微量原素，存在于所有生存的细胞内。铁除了参与血红蛋白的合成外，还参加体内一些生化过程及多种酶的组成。如果铁缺乏，将影响细胞及组织的氧化还原功能，造成多方面的功能紊乱。,（一）铁的分布,功能状态铁,储存铁,:,铁蛋白,含铁血黄素,(:1000mg,:300400mg),血红蛋白铁,(,占体内铁,67%),肌红蛋白铁,(,占体内铁,15%),转铁蛋白铁,(34mg),乳铁蛋白,酶和辅因子结合的铁,铁总量,:,正常成年,5055mg/kg 3540mg/kg,（二）铁的来源及吸收,人体每天所需要的铁约为,20,25,，,大部分来自衰老的红细胞破坏后释放出的铁,。正常人每天从食物中摄取,1,1.5,的铁即可维持体内铁的平衡。,内源性铁：衰老,RBC,破坏释放的铁（封闭循环）,外源性铁：含铁丰富的食物（海带，紫菜，木,耳，香菇，动物的肝、肉、血），水果、奶类、谷物含量低。,吸收部位：,十二指肠及空肠上段粘膜,A:,肉类食品的铁（肌红蛋白）吸收率为,20%,，,以血红素方式直接完整地被吸收。,B:,胃酸,植物铁,（,Fe,三价）,Fe,二价 ,吸收,（吸收率,17%,）,Vitc,（三）铁的运输,入血浆,Fe,2,（二价）,Fe,3,（三价）,铜蓝蛋白氧化,1,分子转铁蛋白,+2,分子,Fe,（三价）,转铁蛋白 （胞饮）,幼红细胞,铁的运输,带铁的转铁蛋白在幼红细胞表面与转铁蛋白结合，通过胞饮作用进入细胞内。,再次分离还原为,Fe,2,，在核周线粒体上与原卟啉、珠蛋白结合成,Hb,（五）铁的贮存,体内多余的铁以,铁蛋白和含铁血黄,素,的形式贮存于单核巨噬细胞系统内。,铁蛋白是氢氧铁磷酸化合物与去铁铁蛋,白结合而成，能溶于水。,含铁血黄素是铁蛋白部分变性、部,分被溶酶体作用分解的降解物，不溶于水，不容易被利用。,（六）铁的排泄,正常情况下，人体每天铁的排泄不超过,1,。主要是随肠道粘膜脱落细胞由粪便中排出。随泌尿道上皮细胞及随皮肤细胞或出汗时排泄的铁量极少。哺乳的母亲每天从乳汁中约排出,1,铁。,（七）铁的需要量,成年男性及绝经期女性：,1mg/d,（补充生理丢失量）,儿童、青少年、育龄期女性：,2mg/d,孕妇、哺乳期：,24mg/d,二、缺铁的原因,1,、需要量增加而摄入不足（儿童、青少,年、妊娠妇女及婴儿）,2,、丢失过多：特别注意慢性消化道隐性,失 血（痔 疮，溃疡，肿瘤，钩虫），,月经过多（子宫肌瘤，宫血）,PNH,3,、吸收障碍：胃酸缺乏，胃大部切除，,腹泻，慢性肠炎,Crohn,病。,三,.,发病机制,1.,缺铁对铁代谢的影响,贮存铁,(,铁蛋白,含铁血黄素,),血清铁和转铁蛋白饱和度,总,铁结合力和未结合铁的转铁蛋白,组织缺铁,红细胞内缺铁,.,2.,缺铁对造血系统的影响,红细胞内缺铁,血红素,红细胞内游离原卟啉,(FEP),锌原卟啉,(ZPP),小细胞低色素性贫血,.,3.,缺铁对组织细胞代谢的影响,细胞中含铁酶和铁依赖酶的活性,精神,行为,体力,免疫,功能及患儿的生长发育和智力受影响,.,四、临床表现,(,一,),缺铁的原发病表现,:,如消化性溃疡,肿瘤,痔疮引起,的腹痛,黑便,血便,（二,),贫血表现（共有）,（三,),组织缺铁表现,:,注意力不集中,体力耐力下降,易感染,口角炎、舌炎、舌乳头萎缩、吞咽异常、皮肤干燥、毛发无光泽、干燥易脱、指甲扁平、失光泽、易碎裂、异食癖、智商低。重者指,(,趾,),甲变平,甚至凹下呈勺状,(,匙状甲,),儿童可出现神经精神症状：易怒、烦躁、神经炎,五、实验室检查,1.Hb,，小细胞低色素性贫血,（,MCV,80fl,、,MCHC,32%),，形态,2.,骨髓：增生活跃，以晚幼红细胞为主，,幼红细胞偏小、胞浆量少。,亚铁氰化钾,(,普鲁士蓝反应,),染色：,外铁（），内铁（铁粒幼细胞）,0,，,15%,（最常用的方法）。,实验室检查,3.,血生化、放免检查：,血清铁蛋白（,SF,）,，,12ug/L,，反映体内存储铁的情况，,是诊断缺铁性贫血最敏感可靠的指标，,诊断符合率,95.5%,血清铁，转铁蛋白饱和度，总铁结合力,（生化法检查，受影响因素较多）,红细胞内卟啉代谢,FEP,0.9umol/L(,全血,),ZPP,0.96umol/L(,全血,)FEP/Hb,4.5ug/gHb,，表示血红素的合成有障碍，有早期诊断价值，见于缺铁及铁粒幼细胞性贫血,六、诊断,第一步：明确有无缺铁性贫血,第二步：明确缺铁的病因,ID:,血清铁蛋白,12ug/L ,骨髓铁染色显 示骨髓小粒可染铁消失,铁粒幼细胞,15%Hb,及血清铁等指标尚正常,.,IDE:,ID,的,;,转铁蛋白饱和度,15%;FEP/Hb,4.5ug/gHb;,血红蛋白尚正常,.,IDA:,IDE,的,;,小细胞低色素性贫血,;,男性,Hb,120g/L,女性,Hb,110g/L,孕妇,Hb,100g/L;MCV,80fl,MCH,27pg,MCHC,32%.,诊断标准,IDA,的诊断中强调：必须进一步明确缺铁的原因，尤其是消化道隐性失血：肿瘤、钩虫、溃疡！在无条件做多样检查时，补铁治疗有效，可临床诊断。,七、鉴别诊断,1.,铁粒幼细胞性贫血,:,好发于老年人，临床不多见，细胞外铁,（,+,），环形铁粒幼细胞,15%,，,SF,2.,地中海贫血,:,家族史，靶形红细胞，脾大，,无缺铁的化验指标，,Hb,电泳发现,HbA2,及,HbF,3.,慢性炎症性贫血（感染性贫血）,有慢性炎症，细胞外铁（,+,），细胞,内铁阴性，,SF,八、治疗,（一）病因治疗：彻底治疗。（举例）,（二）铁剂：补充铁剂,1,：首选口服，餐后忌茶（硫酸亚铁、琥珀酸亚铁、富马酸亚铁、葡萄糖酸亚铁）,治疗反应：,RC,，,5,10,天左右达高峰，,2,周后,Hb,，,2,月左右恢复正常，继续补充铁剂,4,6,个月（存储），待铁蛋白正常后停药,2,：注射铁（右旋糖酐铁最常用）,用于口服有胃肠道反应，胃肠道吸收障碍或病情重，妊娠期需快速升,Hb,，或观察疗效者。应深部肌肉注射，注意局部反应,过敏体克等。,首次给药用,0.5ml,作试验剂量,(,观察,1h),补铁量（,mg,）,=150,患者,Hb,（,g/L,）,体重（,kg,）,0.33,治疗,（三）预防,大多可预防，主要是重视营养知识教育及幼保健工作。,再生障碍性贫血,再障,(aplastic anemia,AA,）,是 一 种获得性骨髓造血功能衰竭症，主要表现为骨髓造血功能低下,外周全血细胞减少为特征，临床表现为贫血、出血及感染。,分型,:,急性型,(AAA),慢性型,(CAA),重型再障,-I,型,(SAA-I),重型再障,-,型,(SAA-),流行病学,AA,的发病率,欧美,4.713.7/10,万,日本,14.724/10,万,我国,7.4/10,万,男女发病率无明显差异,一、病因,AA,查明原因及未查明原因者各,1,2,原发性：半数以上,继发性：已查明原因,化学因素：,苯及其衍生物，,药物（氯霉素、抗肿瘤药、磺胺类、解热镇痛剂、抗结核、抗癫痫、抗甲亢药、甲氰咪胍、卡托普利）,物理因素：,X,线、放射性核素,生物因素；病毒性肝炎、严重感染、病毒，抑制造血细胞的增殖与分化。,二、发病机制,1.,种子学说,（造血干、祖细胞缺陷）,CD34+,细胞质、量改变,2.,土壤学说,（造血微环境异常）,骨髓的基质细胞通过直接分泌细胞外基质 和释放造,血因子支持和调节造血细胞 的生长和发育,3.,虫子学说,（免疫异常）,T,淋巴细胞及其分泌的某些造血负调控因子有关,近年来,多数学者认为,AA,的主要发病机制是免疫异常,造,血微环境与造血干祖细胞量的改变是异常免疫损伤所致,三、临 床 表 现,围饶血细胞生成减少而引发相应症状：,Rbc,贫血,Wbc,易引起感染,发热。,PLT ,出血，其程度依造血受损程度和发生快慢而定。,在慢性再障，发生缓慢,在以上三组症状中以贫血突出。感染一般不太重，出血较轻，主要表现在皮肤、粘膜。反之，在急性再障，以感染和出血为重，常会出现败血症和内脏出血,四、实验室检查,1.,血：全血细胞减少，,Rc,绝对值减少。,NAP,：中性粒细胞碱性磷酸酶升高。,2.,骨髓穿刺涂片检查：,增生减低，有核细胞减少明显，,巨核细胞减少，,7,个,/,涂片。在慢性,病例中，涂片油滴明显增多。,四、实验室检查,3.,发病机制检查,:,CD4+,细胞,:CD8+,细胞比值,Th1:Th2,型细胞比值,CD8+T,抑制细胞、,CD25+T,细胞和,TCR+T,细胞比例,血清,IL2,、,IFN,、,TNF,水平,骨髓细胞染色体核型正常,五、诊断及鉴别,（一）再障的诊断标准,1.,全血细胞减少，,Rc,绝对值减少；,2.,一般无肝、脾大；,3.,骨髓增生减低或重度减低，造血细胞减,少,非造血细胞比例增高,骨髓小粒空虚,.,4.,除外其他可引起全血细胞减少的疾病,(,如,PNH,、,Fanconi,贫血、急性造血功能停,止、,MDS,、急白、恶组）。,（二）分 型,若发病急，有严重（内脏）的出血，感染,Rc,1%,15 109/L,中性粒细胞,0.5109/L,PLT,20 109/L,中二项符合，即可确定为急性型或重型再障,（三）鉴 别 诊 断,1.,阵发性睡眠性血红蛋白尿（,PNH,）,通常伴脾大，糖水、酸溶血试验（阳性）,NAP,正常或降低。,2.,骨髓增生异常综合症（,MDS,）中的难治性贫,血（,RA,）,骨髓增生明显活跃，至少有一系以上的病,态造血，骨髓中造血前体细胞异常分布，,染色体异常（,20%,60%,），,NAP,通常降,低。,鉴 别 诊 断,3.,低增生性白血病,骨髓穿刺涂片检查见大量白血病细胞。,4.,恶性组织细胞病,脾大，,NAP,降低甚至为,0,，骨髓检查,确定（发现恶性组织细胞）。,5.,溶血危象,原发病（溶血）表现，脾大，,8,12w,恢复正常造血（病程自限性）。,六、治 疗,支持治疗,避免对造血有损害的药物或因素；防止感染，出血；贫血严重，一级生活活动感缺氧者输入红细胞。,.,刺激骨髓造血活动的药物,1.,雄激素：使促红细胞生成素增加；直接作用于骨髓，促进幼红细胞,DNA,及蛋白的合成。,康力龙,2 Tid,十一酸睾酮,(,安雄,)4080mg tid,达那唑,100 Tid,丙酸睾丸酮,50,100/d,肌注,治 疗,见效,3,6,个月，治疗,6,个月以上无效，方认为此法无效，故需足够的疗程。,副作用：女性男性化，肝功能损害，局部硬结、感染。,2.,碳酸锂：,0.25 Tid,刺激粒细胞增生分化。,治疗,改善造血微环境,一叶秋碱，,654-2,，注意可引发出血。,脾切除：用于药物治疗效果不好，且有,Rbc,的依据的病人中可出现疗效。,造血细胞因子：用于免疫抑制剂同时或以后，促进血象恢复包括,G-CSF,，,GM-CSF,，,EPO,等。,治 疗,急性再障（,SAA-,）及重型再障（,SAA-),治疗,1.,抗人淋巴细胞球蛋白（,ALG,），抗人胸腺,细胞球蛋白（,ATG,），有效率达,60%,以上，,愈早治疗效果愈好。大剂量甲基强的松龙、,大剂量丙种球蛋白。,2.,环孢菌素,A,（,COA,）,3.BMT,，主要采取,Allo-BMT,，年轻，,40,岁，,未输过血者成功率高。,七、预 后,慢性再障只要坚持治疗，,60,70%,用前述治疗有效。若辅以中药效果更好。,急性型采用免疫抑制治疗及有力的支持，已改善了约半数病人的预后，,BMT,将开辟新路。,白 血 病,为一起源于造血干细胞的克,隆性恶性疾病。,由于干细胞病变，白血病克隆,株失去分化、成熟能力，或增殖、,分化失去平衡，导致大量不成熟、,异常的细胞增生积聚，浸润全身组,织器官并抑制正常造血。,一、发 病,为常见肿瘤，占癌症总发生率的,5%,。,发病率,2.76/10,万人口，占恶性肿瘤死亡,的第六位（男性），第八位（女性）。,在儿童及,35,岁以下成人中占第一位。在,我国，急性白血病比慢性白血病多见,（约,5.5,:,1,）,二、病因及发病机制,总的来讲病因不明。,病毒能引起动物白血病并能横向传播（,C,型,RNA,病毒 在人类，只在成人,T,淋巴细胞白血病中肯定，存在人 类,T,淋巴细胞病毒（,HTLV,），且在一定地区流行，高发。,放射：放射核素肯定可引起白血病。其导致免疫缺陷，染色体畸变、断裂，发生恶变，但这不能解释白血病的全部。,病因及发病机制,化学因素：苯致白血病作用已肯定。近来证实，乙双吗啉胍、氯霉素、保泰松可致白血病。,遗传因素：家族性白血病约占白血病总数的,7%,，单卵双生发病比例,1/5,，比双卵双生高,12,倍。,其他血液病；,MDS,、,PV,、,PNH,，有可能最终发生白血病。,三、分 类,按自然病程分：,分急性、慢性型。,急性白血病的细胞分化停滞在较早阶段（原始、早幼细胞），自然病程仅数个月。,慢性白血病的分化停滞在较晚阶段（晚幼或成熟细胞），自然病程为数年。,分 类,按细胞类型分,：淋巴细胞及非淋巴细胞性。,两者结合划分为：,急性：急性淋巴细胞白血病（,ALL,）,急性非淋巴细胞白血病（,ANLL,）,慢性,:,慢性淋巴细胞白血病（,CLL,）,慢性粒细胞白血病（,CML,）,慢性粒,-,单核细胞白血病（,CMML,）,急性白血病,一、分型：按,FAB,分型，,ANLL,分,8,型,M,0,（急性髓细胞白血病微分化型）,在光镜下类似,L,2,型细胞，在电镜下，,MPO,（），,CD33,或,CD,13,等髓系标志或呈,（），淋巴系抗原通常为（）。,M,1,（急性粒细胞白血病未分化型）,原粒细胞占骨髓非幼红细胞,90%,（极易,感染）,分型,M2,（急性粒细胞白血病部分分化,),原粒细胞占非幼红细胞,30,89%,。,M3,（急性早幼粒细胞白血病）,以异常的早幼粒细胞增多为主,30%,（易并发,DIC,）,分型,M4,（急性粒,-,单核细胞白血病）,原始细胞,30%,，各阶段单核细胞,20%,M5,（急性单核细胞白血病）,原、幼单,30%,（牙龈增生明显），,原单核细胞,80%,为,M5a,，,原单核细胞,80%,为,M5b,分型,M6,（红白血病）,幼红细胞,50%,，,非红系原始细胞,30%,M7,（急性巨核细胞白血病）,原始巨核细胞,30%,（脾大，治疗,预后差）,分 型,ALL,分三型：,L1,原、幼淋巴细胞以小细胞（,D12um,）,为主；,L2,原、幼淋巴细胞以大细胞（,D,12um,）,为主；,L3,原、幼淋巴细胞以大细胞为主，胞浆嗜,碱深染，有明显空泡。,MICM,分型,光镜下难以以形态准确分型，目前争取按,MICM,分型：,形态学,+,免疫学,+,细胞遗传学,+,分子生物学,三方面资料分型。,二、临 床 表 现,正常血细胞生成减少：,红细胞减少贫血,粒细胞减少感染、发热（细,菌、病毒、霉菌）,血小板减少出血（,DIC,）,临 床 表 现,白血病细胞浸润表现：,肝、脾、淋巴结肿大，骨痛及骨压痛（胸骨,下,1/3,部）,中枢神经系统白血病（,CNS-L,）：可发生在各,个时期，常发生于缓解期，以急淋最常见，表,现为头痛、呕吐、颈强直及抽搐、昏迷。,牙龈增生（,M,4,，,M,5,）,睾丸白血病：多为一侧性无痛性肿大，多见于,急淋化疗缓解后的男幼儿或青年，是仅次于,CNS-L,的白血病髓外复发的根源。,三、实 验 室 检 查,1.,血：,Hb,减少；,PLT,减少；,WBC,增多、正常,或减少，可以见到不同数量的原始、幼稚细,胞。减少者称为非白血性白血病。,2.,骨髓：,90%,病例骨髓增生活跃或明显活跃；,10%,病例骨髓增生减低（低增生性白血病）。,原始,+,幼稚细胞（早幼粒细胞）,30%,。在,急粒，可见,Auer,小体，有鉴别意义。,实验室检查,急淋 急粒 急单,过氧化物酶,(,)(,),(,)(,),(,),PAS,染色,(,)(,),()(,),(),非特异性脂酶,(,)(),(,)(,),能被,N,a,F,抑制,NAP,正常或增高 减少或,(,),不定,3,、细胞化学染色,4,、免疫学检查：,各类急性白血病的免疫学鉴别,急非淋,T,淋,B,淋,MPO,CD33,CD13,CD7,CD3,HLA,DR,T,dT,CD22,CD19,CD10,实验室检查,实验室检查,5.,染色体和基因改变；,M3 t,（,15,；,17,）（,q22,；,q21,）：系,15,号染色体上的,PML,（早幼粒白血病基因）与,17,号染色体上,RARa,（维,A,酸受体基因）形成,PML/RARa,融合基因，这是,M3,发病及用维,A,酸治疗有效的分子基础。,6.,粒,-,单系细胞（,CFU-GM,）半固体培养：,CFU-GM,集落不生成或生成很少。,实验室检查,7.,血液生化的改变；,化疗期间，血尿酸增高，,DIC,时凝血机制障碍。,CNS-L,时：脑压增高，,WBC,0.0110,9,/L,，蛋白质增高,450/L,，糖定量减少，涂片中可找到白血病细胞。,四、诊断及鉴别诊断,诊断：,骨髓中原始,+,幼稚（早幼粒）细,胞,30%,，结合临床可以确诊。,鉴别诊断：,1.MDS,：原始（幼稚）细胞,30%,。,2.,再障与低增生性、非白血性白血病的鉴别：再障无浸润表现，骨髓无原、幼稚细胞增多。,五、治 疗,近,20,年急白治疗已取得显著进展。化疗完,全缓解率,(CR),达,60,85%,，,5,年存活率,15%,。,CR,后接受,BMT,，,5,年存活率达,30,50%,。,完全缓解：临床症状、体征消失，血象基本恢,复正常，骨髓象白血病细胞,5%,。,长期存活：自确诊之日起存活,5,年或以上。,临床治愈：停止化疗,5,年或无病生存,10,年。,治疗,(,一,),一般治疗：是一切治疗的基础。纠正贫血控制感染，防止出血。防治高尿酸血症肾病，维持营养。,治 疗,(,二,),化疗：是基本的手段。,1.,化疗基本原则：,早期、足量、联合、间歇。,第一步：诱导缓解治疗，迅速、大量杀灭白,血病细胞，达到,CR,。,第二步：强化、巩固治疗，进一步杀灭白血,病细胞，,4,6,个疗程。,第三步：,BMT(ABMT,或,ALLo-BMT),间歇维持治疗,2,4,年。,。,治 疗,2.,常用方案,:,ALL:VP(,长春新碱,+,泼尼松,),方案,CR,率,50%,DVP,方案,(+,柔红霉素,),L-VP,方案,(+,左旋,-,门冬酰胺酶,),DVLP(+,柔红霉素,)CR,率,72%,77.8%,目前加用大剂量,MTX(1,1.5g/),使,CR,率增加，一般认为，对成人急淋完全缓解后应,于早期巩固强化治疗，然后再继续维持治疗,3,5,年。,治 疗,ANLL,：,DA,（柔红霉素,+,阿糖胞苷）：标准诱导缓解,方案，,CR,达,85%,。,HOAP,（高三尖酯碱,+,长春新碱,+,阿糖胞苷,+,强,的松），国内常用，,CR,约,60%,。,HA,（高三尖杉酯碱,+,阿糖胞苷）：,CR,率接近,DA,，巩固强化加用以中剂量阿糖胞苷,为主的强化治疗，使,CR,率升高。一般,认为缓解后维持治疗,1,2,年。,治疗,3,、其他：其中,M3,，全反式维甲酸,CR,率,85,（诱导分化成熟）,三氧化二砷,CR,率,65,98,（诱导细,胞凋亡）,治疗,4,、髓外白血病的防治：主要是中枢神经系统白血病（,CNS,L,）常为白血病复发根源。,甲氨喋呤,10,次，鞘注，,预防：,4,6W,一次；,治疗：每周,2,3,次，,6,10,次,颅脑放疗和脊髓照射（,2500Rad,，分十次用完）,治 疗,（三）骨髓移植：包括自体（,ABMT,）及异基因（,Allo-BMT,）移植。,1.,基本方法：用超过大剂量放、化疗，摧毁全身造血系统再将自体（经净化）的骨髓干细胞或,HLA,相匹配的异体骨髓干细胞输入，植活建立正常的造血活动。,2.,目前主要在年龄,50,岁以下，获得,CR,病人中,实施。具体选择：,ANLL,在第,1,次或第,2,次,CR,期，,ALL,在第,1,次,CR,期实施为宜。,3.,治疗效果,急性白血病近代治疗结果比较,44,ABMT,51,65,ANLL,Allo,BMT,10,20,48,ABMT,20,40,50,Allo,BMT,10,14,ALL,常规化疗,治疗相关死亡率,5,7,年无病生存率,治疗,总之，引入近代治疗，白血病已接近或达到可治愈肿瘤范围,慢性粒细胞白血病（慢粒）,（,Chronic myelonuloses leukemia CML,）,起源于多能干细胞的肿瘤性增生性疾病，其特点是粒细胞明显增多，脾大明显，具有特异的,ph,染色体或（和）,ber/abl,基因重排，病程缓慢，大多数患者因急变而死亡。,一、临 床 表 现,中年常见，起病隐袭、缓慢，常缺,乏特征性表现。病人常以发现脾大或脾大压迫腹部，即脏器压迫症状而就诊，亦可见体重下降，全身不适，低热、乏力、盗汗等症状就诊。,体查：,95%,的病人脾明显肿大，胸骨下段压痛。,慢性期一般约,1,4,年加速期急变期。,二、实 验 室 检 查,1.,血：,wbc,明显增高，,10030010,9,L,，以偏成熟阶段的粒细胞为主，原、早幼细胞,5%,；,早期,Hb,可正常，,Tc,正常或增多；,晚期,Hb,、,Tc,均下降,2.,骨髓：明显或极度活跃，以粒细胞为主（以,中、晚、杆、分叶核细胞为主），原早幼粒,细胞通常,10%,，随着病程延长，嗜碱性粒,细胞增多。,实 验 室 检 查,3.,遗传学及分子生物学改变；,90%,以上慢粒出现,ph,染色体，,t,（,9,；,22,）（,q34,；,q11,），,9,号染色体长臂上,C-abl,原癌基因易位至,22,号染色体长臂的断裂点集中区（,ber,）形成,ber/abl,融合基因，其编码蛋白为,P210,。,4.NAP,：明显减低，甚至为,0,。,三、诊断与鉴别诊断,CML,基本特征：,大脾,+,高白细胞计数,+ph,鉴别：,1.,类白血病反应：有原发灶，脾大往往不明,显，,NAP,升高，无,ph,染色体。,2.,骨髓纤维化：,NAP,升高，无,ph,染色体，,骨髓活检见纤维增生。,四、治 疗,化疗可使白细胞正常，病程缓解，但不能延长生命，在中位时间,40,个月左右多急变、死亡。,Allo-BMT,是唯一有希望的治疗。,治 疗,1.,化疗,羟基脲（首选）,马利兰（白消安）,靛玉红,小剂量阿糖胞苷（,15,30/.d,）可使,ph,细胞减少或转阴。,以上药物单一或交替使用均有疗效，但难以使,ph,染色体消失。,治疗,2.a-,干扰素,是近年来发现的治疗慢粒的新药之一。,其优点：可使,ph,染色体明显减少。,300,900,万,/d,，,2,3,次,/,周，坚持数月，可作为化疗,CR,后的维持治疗，但价格昂贵。,3.Allo-BMT,五、预 后,85%,以上病人在,40,个月左右急变，此时可用对急性白血病治疗的方案化疗，但难于,CR,，病人短期内死亡。,慢性淋巴细胞白血病（,CLL,）,系淋巴细胞的恶性克隆增殖，导致淋巴细胞脏器、造血组织浸润及免疫功能下降的疾病。,其特点：,1.,多见于老年（,90%,病人,50,岁）；,2.,除外其他原因，淋巴细胞持续增多，,1010,9,/L,，,血、骨髓中均以成熟小淋巴细胞为主；,3.,脏器肿大依病程而定，但免疫功能下降，易感染；,4.,治疗：早期可观察，预防感染；治疗药物以苯丁酸,氮芥（瘤可宁）为首选，其他可用环磷酰胺等。,5.,预后：病程长短不一，绝大部分病例死于感染或衰竭。,淋 巴 瘤（,Lymphoma,LM,）,起源于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤。,可分为霍奇金病（,HD,）和非霍奇金淋巴瘤（,NHL,）二大类，此为一常见恶性肿瘤，其发病率,1.5,万,/10,万人口。占所有肿瘤的第,11,13,位。,HD,占淋巴瘤的,8%,11%,。,一、病 因,尚未最终明确，其中：,病毒原因学说受重视：在非洲儿童,LM,中分离出,EB,病毒，可使,B,淋巴细胞恶变，导致淋巴瘤。,70,年代以来，从,T,淋巴细胞白血病,/,淋巴瘤中分离出人,T,淋巴瘤病毒,、,（,HTLV,、,），认为此逆转录病毒与,T,淋巴瘤发生相关。,二、病 理,淋巴瘤典型的淋巴结病理改变特征有三：,1.,正常滤泡结构被大量淋巴细胞或组织,细胞破坏；,2.,被膜周围也有上述细胞浸润；,3.,被膜及被膜下层也被浸润、破坏。,其中，在,HD,可见到特征性的里,-,斯细胞。,三、分 类,HD,分类,1965,年,Rye,会议分类简便，有利于指导临床。在国内，以混合淋巴细胞型多见，结节硬化型次之，但各型之间可以转化。,NHL,分类,有二种分类，,Rappaport,分类世界公认。我国有成都会议分类（,1985,），均可在临床应用。当前,NHL,为病理分类以,IWF,（国际工作分类）为基础，再加以免疫分类。,HD,组织学分型,多为老年，诊断时已,、,期，预后极差,主要为组织细胞浸润，弥漫性纤维化及坏死，,R,S,细胞数量不等，多型性,淋巴细胞消,减型,有播散倾向，预后相对较差,纤维化伴局限坏死，浸润细胞明显多形性，伴血管增生和纤维化。淋巴细胞、浆细胞、中性及嗜酸性粒细胞与较多的,R,S,细胞混同存在,混合细胞型,年轻发病，诊断时多,、,期，预后相对好,交织的胶原纤维，将浸润细胞分隔明显结节,R,S,细胞较大，呈腔隙型。淋巴细胞、浆细胞、中性及嗜酸性粒细胞多见,结节硬化型,病变局限，预后较好,结节性浸润，主要为中小淋巴细胞，,R,S,细胞少见,淋巴细胞为,主型,临床特点,病理组织学特点,NHL,国际工作分类,毛细胞型、皮肤,T,细胞型、组织细胞型、髓外浆细胞瘤、不能分型及其他,其他,免疫母细胞型,淋巴母细胞型,小无裂细胞型,高度恶性,滤泡性大型,弥漫性小裂细胞型,弥漫性小裂细胞与大细胞混合型,弥漫性大细胞型,中度恶性,小淋巴细胞型（可伴浆细胞样改变）,滤泡性小裂细胞型,滤泡性小裂细胞与大细胞混合,低度恶性,NHL,工作分类方法,(,成都,1985,年,),组织细胞性,不能分类,原淋巴细胞性,曲核,非曲核,多形细胞性,透明细胞性,蕈样肉芽肿,-Sezary,综合症,髓外浆细胞 瘤,髓外浆细胞瘤,(,分化好,),原免疫细胞性,Burkitt,淋巴瘤,弥漫型无裂细胞性,滤泡型无裂细胞性,滤泡型裂,无裂细胞性,滤泡型裂,-,无裂细胞性,弥漫性裂细胞性,滤泡型裂细胞性,淋巴浆细胞性,小淋巴细胞性,高度恶性,中度恶性,低度恶性,四、临 床 表 现,因病变部位和范围不同，临床表现差异很大，既可发生于淋巴结，亦可发生在结外淋巴组织。既可邻近淋巴结转移，亦可远处转移。,临 床 表 现,HD,多见于青年，,60,80%,病人的首发症状为颈部或锁骨上淋巴结的无痛性肿大，其次为腋下淋巴结肿大；深部淋巴结肿大可引起相应的压迫症状。,近半数病人有不明原因的持续或周期性发热，个别病例表现为顽固性的皮肤瘙痒。,肝脾肿大约可见,10%,病例。,结外器官侵犯较,NHL,少见。,临 床 表 现,NHL,见于各年龄段，随年龄增加，发病增,多。,60%,左右病人首发症状为无痛性颈、,锁骨上淋巴结肿大；约,1/4,病人有不明原,因的发热或消瘦、盗汗；约,10,15%,病,人首发于咽淋巴环病变，引发相应症状；,NHL,结外发病较多见，可见于全身多处，,且易于早期转移，引发多种、复杂症状，,如回盲部。,五、实 验 室 检 查,1.,血液：约,1/5,病人嗜酸性粒细胞增多；,少数病人并发自免溶贫，贫血较明显；,晚期淋巴瘤细胞可见于血液中，为淋巴,瘤细胞白血病。,2.,骨髓：非特异性,若找到里,-,斯细胞或典型淋巴瘤细胞有,诊断价值。,3.,生化及其它：血沉加快，,LDH,活力增加，,Coomb,s,试验（,+,）,六、诊断与鉴别诊断,凡是慢性、无痛性、进行性淋巴结肿大均应,考虑淋巴瘤可能，对不明原因的发热或皮肤,异常改变亦应考虑本病可能，应作淋巴结或,相应部位的穿刺涂片，或病理活检。,注意与类缘性疾病相鉴别,1.,各类淋巴结炎、结核、坏死性增生性淋巴结,病等。,2.,传染性单核细胞增多症，亦可见到里,-,斯细胞。,嗜异性凝集试验（牛血清吸附试验）阳性。,临 床 分 期,确诊后须行临床分期，有利于制定合理治疗方案及估计预后,期,病变仅限于一个淋巴结区（,）或淋巴结,以外的单一器官（,E,）。,期,病变累及横膈同一侧二个或更多的淋巴结,区（,），或病变局限侵犯淋巴结以外,器官及横膈同侧一个以上的淋巴结（,E,）,期,横膈上下都有淋巴结病变（,），可同时,伴有脾累及（,s,），或淋巴结以外某一,器官受累，加上膈两侧淋巴结受累（,E,）,期,病变已侵犯多处淋巴结及淋巴结以外的部,位，如累及肺、肝及骨髓等。,分 组,临床分期后对病人分为,A,、,B,二组,A,、无全身临床症状,B,、有临床症状：发热,38,以上连续三日；,盗汗；,6,个月内体重下降,1/10,以上。,为准确临床分期，除详细体查外必,要时须作,X,光、,B,超、,CT,、淋巴管造影，,甚至剖腹探查，以准确确定病变范围，,利于制定合理治疗方案及估计预后。,六、治 疗,LM,治疗的基本手段是放疗、化疗或,BMT,。,放射治疗（,60,CO,或直线加速器），主,要用于,期及,A,的病例（最好并用联,合化疗）。,联合化疗，主要用于,B,、,、,期病,例。其中,HD,主要用,MOPP,方案,6,疗程,以上，初治者,CR,达,85%,。淋巴耗竭型、,结节硬化型用,MOPP,方案效果较差，可,用,ABVD,方案或二者交替使用，见表：,HD,的主要联合化疗方案,每,4,周重复,1,次,25,均在第,1,及第,15,天,10,静脉用药,1,次,6,375,（,A,）阿霉素（,B,）博来霉素（,V,）长春新硷（,D,）甲氮咪胺,ABVD,如氮芥改为环磷酰胺,600,静注，即为,COPP,4,静注第,1,天及第,8,天,1,2,静注第,1,天及第,8,天,70,（,.,d,）口服,114,天,40,d,口服第,114,天,两疗程间可间歇,1,周,（,M,）氮芥（,O,）长春新硷（,P,）甲基苄肼（,P,）泼尼松,MOPP,说明,一般剂量用法,药物,方案简称,治 疗,NHL,治疗,1.,低度恶性组 可选用,COP,、,CHOP,方案。也,主张推迟化疗，密切观察。,2.,中度恶性组 可选用,COP,、,CHOP,方案一代化疗方案。,m-BACOD,、,proMACE-MOPP,第二代方案等，可延长病人长期存活的比例。