护理计划单的书写.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理计划单的书写,岳 勤,概 念,护理计划是根据护理问题或护理诊断而设计的使病人尽快、尽好地恢复健康的计划，是临床进行护理活动的依据。,护理计划单的要求与内容,（,1,）病危病重一级护理患者或护士长指定的患者应当书写护理计划单。,（,2,）用蓝墨水钢笔书，日期及停止日期，用,X,X,X,表示年、月、日，若需记录时间则用,24,小时时间表示。如,15,：,45,表示,15,点,45,分。,（,3,）制定护理诊断,/,问题：护理问题均应按急缓、时间顺序编写，分条列出，记录于护理计划单中。切忌将医疗诊断、护理措施等作为护理问题。,（,4),确定护理目标：根据护理诊断,/,问题，由责任护士制订出护理目标，即最理想的护理结果。,（,4,）制订护理措施：按护理诊断,/,问题制订出详细的护理措施，护理措施要明确、具体、适应病人的基本需要，不能千篇一律。同时要求严格、准确地执行医嘱。,（,5,）效果评价：责任护士应经常注意实施过程中病人及家属对效果的反馈，及时做出评价，并停止实施已完成的项目；对效果不好的护理措施应予以修订。,（,6,）责任护士的临床护理活动应按护理措施进行，并签全名，下班后交由值班护士继续进行。,（,7,）病程中出现的新的护理问题或诊断，应及时采取相应措施，以满足病人护理上需求。,（,8,）护理计划应当与护理记录保持一致。,（,9,）一次护理计划只针对一个护理问题。,（,10,）责任组长、护士长应定期进行阶段性评价。,护理计划单的格式,日,期,时,间,护理诊断,/,问题,护理,目标,护理措施,执,行,者,日,期,时,间,效果,评价,评价者,病 例 分 析,姜某，男性，,15,岁，高一学生。,咽痛，发热,2,周，眼睑及下肢浮肿,2,天入院。,2,周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前,2,日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。约,1000ML/d,到医院检查，发现血压升高,160/100mmHg,尿常规检查示红细胞满视野,/HP,蛋白质,+,。为进一步诊治，,2013,年,2,月,16,日早八点收治入院,。病人发病以来，常感乏力。近,2,日感恶心,头晕。视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。,心理社会评估,：,病人,心理紧张，焦虑,，对疾病的预后顾虑甚多。,体格检查,：,T:36.8 P:76,次,/min R:20,次,/,分,BP160/100mmHg,发育正常，营养中等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，,咽部充血扁桃体二度肿大,，无脓性分泌物，微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。,心电图,：正常。,胸片,：正常。,实验室检查,：,血常规,Hb12g/L,，,WBC6.0*109/L,；尿常规：红细胞满视野,/HP,，蛋白质,+,；血沉：,50MM/h;,肾功能：,BUN,：,6.22mmol/L,，,Scr,：,130umol/L;,咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。,入院诊断,：急性链球菌感染后肾小球肾炎。,治疗过程,：入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素,480,万,U+5%GS500ML,，静滴，每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。,1,周后，,BP120/80mmHg,尿量达,2500ML/d,，查尿常规：红细胞,23/HP,蛋白质阴性，肾功能：,BUN,：,9mmol/L,，,Scr,：,54.2umol/L.,予出院随访。,如何制定护理计划单？,日,期,时,间,护理,诊断,/,问题,护理目标,护理措施,执,行,者,日,期,时,间,效果,评价,评,价,者,2013-,2-16,8:00,排尿异常：,与肾小球毛细血管受损有关。,患者,1,周后尿检接近正常。,1.,嘱患者卧床休息，避免血尿加重。,2.,严密监测生命体征。,3.,遵医嘱给予抗生素等治疗，并观察疗效。,4.,保持室内空气清新，注意保暖，预防感冒。,2013-2-23,8:00,尿量、尿检均接近正常值。,日,期,时,间,护理,诊断,/,问题,护理目标,护理措施,执,行,者,日,期,时,间,效果,评价,评,价,者,2013-,2-16,9:00,体液过多：,与肾小球率过滤降低，水钠潴留有关。,患者,1,周后水肿消退。,1.,遵医嘱使用利尿剂。,2.,指导协助患者翻身，每,2h,一次，保持床单平整、干燥，预防压疮。,3.,指导病人低盐饮食（,23g/d,）限制进水量。,4.,准确记录出入量，了解水肿消退和发展的情况。,2013-2-23,8:00,水肿消退，皮肤无破损。,日,期,时,间,护理,诊断,/,问题,护理目标,护理措施,执,行,者,日,期,时,间,效果,评价,评,价,者,2013-,2-16,9:00,疼痛：,与炎症反应，感染有关,患者,3,天内炎症好转。,1.,遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。,2.,给予患者高维生素、高热量、优质蛋白的半流质饮食。,3.,给予患者口腔护理每日,2,次，预防感染。,2013-2-19,15:00,咽痛好转，扁桃体接近正常大小。,日,期,时,间,护理,诊断,/,问题,护理,目标,护理措施,执,行,者,日,期,时,间,效果,评价,评,价,者,2013-,2-16,10:00,有 受伤的危险：与血压升高导致头晕、视力模糊有关。,患者住 院期间无受伤情况发生。,1.,嘱患者卧床休息，起坐缓慢，床旁加护栏或拉床档。,2.,监测血压变化，每,4,小时记录一次。,3.,遵医嘱给予降压药，并注意观察药物疗效的副作用。,4.,给予低盐饮食。,2013-2-23,16:00,血压恢复正常,，无受伤情况发生。,日,期,时,间,护理,诊断,/,问题,护理,目标,护理措施,执,行,者,日,期,时,间,效果,评价,评,价,者,2013-,2-16,16:00,有 皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、身体浮肿有关。,患者住 院期间皮肤保持完整。,1.,加强患者的皮肤护理，受压部位每日按摩,2,次，促进血液循环。,2.,每,2h,翻身一次，避免局部组织长期受压。,3.,加强营养，增强机体的抵抗力。,4.,每日观察并记录患者的皮肤情况，及时处理异常。,2013-2-23,16:00,皮肤完好，无压疮发生。,日,期,时,间,护理,诊断,/,问题,护理目标,护理措施,执,行,者,日,期,时,间,效果,评价,评,价,者,2013-,2-17,9:00,营养失调：低于机体需要量。与蛋白尿、食纳差有关,患者,1,周内体重增加直至正常。,1.,给予患者高热量、高维生素，优质蛋白饮食，增进患者的食欲。,2.,遵医嘱用药，减少蛋白尿的产生。,2013-2-23,9:00,患者食纳可，体重指数达标。,日,期,时,间,护理,诊断,/,问题,护理,目标,护理措施,执,行,者,日,期,时,间,效果,评价,评,价,者,2013-,2-17,10:00,焦虑：与肉眼血尿、疾病知识缺乏有关。,患者住院期间能自我调节心理感受。,1.,向患者介绍病房的环境，周围的病友，主管医生及责任护士，消除其陌生感，尽快适应环境。,2.,给患者讲解疾病的相关知识，加强患者对所患疾病的认识，积极配合治疗。,2013-2-23,10:00,患者情绪良好,，无焦虑紧张情绪。,常见护理诊断,/,问题,体液不足 体液过多 营养失调：低于,/,高于机体需要量,体温异常 体温过高或过低 活动无耐力,低效性呼吸形态 清理呼吸道无效 气体交换受损,意识障碍 便秘 腹胀,腹痛 腹泻 尿潴留,排尿或排便形态异常 舒适的改变 有皮肤、黏膜受损的可能,有误吸的危险 有窒息的危险 有感染的危险,有感染扩散的危险 皮肤完整性受损的危险 有受伤的危险,有体液不足的危险 有废用综合征的危险 有周围神经血管功能障碍的危险,脑组织灌注异常 组织灌注量少 组织灌流量改变,心排出量减少 焦虑 恐惧,疼痛 头痛 组织完整性受损,躯体活动障碍 睡眠形态紊乱 自理能力缺陷,潜在并发症 知识缺乏：缺乏与。相关的知识,谢谢！,