肺心病的护理查房记录.docx

2015年 3月内科护理查房记录
时间：2015.03.15
地点：内护办
参加人员：全体护士
护理查房内容：慢性肺源性心脏病
主持人：XXX
主讲人：XXX
肺心病病人的护理
患者 33床，吐鲁波·阿吾提，住院号：284370，维吾尔族，37岁，2010年 10月 11日，
门诊以支气管扩张为诊断收住我科，首测体温 37.
2C，脉博 100次/分，呼吸 25次/分，血压 120/80毫米汞柱，主诉咳嗽、咳大量脓痰，反
复咯血 8 年，患者自诉入院前，出现少量咳嗽，少量白色泡沫痰，自行服药后（药名不详）
，症状未见减轻，近两日突然咳嗽加剧，痰量增多，混有少量血液，恶臭味，故于今日来
我院治疗，查体：表情痛苦、消瘦、精神紧张。入院后给予内科一级护理，报病重，陪护
1人，清淡饮食，持续性低流量吸氧，治疗给予 0.9%生理盐水 20毫升+糜蛋白酶 4000U，
一日两次雾化吸入，0.9%生理盐水 100毫升+头孢呋辛钠 2.25g，一两次静点，0.9%生理盐
水 50毫升+垂体后叶素 12U，微泵静点。
1973年底，患慢性支气管炎，支气管扩张症。1976年在南京行“右肺全切除术”。术后症
状不能缓解，喘咳长期不愈，时有咳血，劳力全丧。1979年 12月 21日入本院疗养。
患者入院来，每年冬春季或平时稍受凉即发病，治疗后能很快好转，随年龄增大，抗菌药
物反复应用，耐药菌株增多，治疗有时不遂人意。2009年心衰加重，经抗炎、平喘、吸氧
等治疗后病情缓解。2010年 1月 3月份各发病一次，感胸闷、心悸、乏力不适，查双下肢
凹陷性水肿，心率波动在 98-118次/分间，呼吸波动在 24-30次/分间，经消炎、利尿等治
疗后水肿减退，胸闷、心悸症状缓解。目前患者静卧时心率波动在 80-96次/分间，活动时
心率波动在 90-106次/分间，呼吸波动在 24-26次/分间，双下肢无水肿，无咳嗽、咳痰，
口唇、肢端轻度紫绀。诊断：1．
右肺支扩全肺切除术后，右胸膜钙化，慢性哮喘性支气
管炎,支扩，肺气肿 2 ．慢性肺原性心脏病，心功能不全
护理查房目的：
1 、掌握何谓慢性肺原性心脏病？
2 、掌握心功能状况可根据临床表现分几级？
3 、针对该病人提出护理问题？采取的护理措施？
4 、了解慢性肺原性心脏病的诊断要点？
5 、了解低流量吸氧的依据？
1、
慢性肺源性心脏病简称肺心病，是由于支气管、肺、胸廓或肺动脉的慢性病变所致循
环阻力增加、肺动脉高压，进而使右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰的心脏病。
2、
心功能状况可根据临床表现分为四级：
I级，体力活动不受限制，日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状；
II级，体力活动轻度受到限制，休息时无症状，日常活动即可引起上述症状。
III级，体力活动明显受限制，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。
IV级，不能从事任何体力活动，休息时也有症状，体力活动后加重。

3、肺心病由于治疗周期长,病情反复发作,合并症多,且不能彻底根治,因而加强观察与护理可
以预防并发症的发生,并能延长患者寿命。
常见的护理问题有：1、气体交换受损；2、清理呼吸道无效；3、心输出量减少；4、活动
无耐力；5、体液过多；6、潜在的并发症--电解质紊乱及酸碱失衡。
P1气体交换受损 /与肺组织功能下降；心衰、呼衰有关。
[主要表现]
1、呼吸困难、紫绀、呼吸急促、胸闷、心悸、心率过速。有喘憋症状。
2、动脉血气分析：PaO2↓<8kPa(60mmHg)PaCO2↑>6.67kPa(50mmHg).
[护理目标]
1、病人的动脉血气值在基础范围内。 2、病人主诉喘憋症状减轻。
[护理措施]
1、保持病室内空气新鲜，其温度、湿度适宜，每日早晚各通风 1次，每次 15-30min，温
度控制在 20-22℃，湿度为 50%-70%。
2、给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位、高枕卧位。
3、遵医嘱给予持续低流量吸氧，1-2L/min，并保持输氧装置通畅，同时向病人说明其意义
和目的。
4、指导病人有效的呼吸技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸。
5、鼓励病人积极咳出痰液，指导有效的咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅。
6、发生呼吸困难时，陪伴病人以减轻其焦虑紧张情绪。
7、定时监测动脉血气分析值的变化。密切观察病情变化，如有无压痛、头晕、烦躁不安、
神志改变等肺性脑病症状。
8、必要时遵医嘱应用呼吸兴奋剂及支气管扩张剂，并密切观察药物的副作用。
9、指导病人戒烟，少去人群集中、空气污染的公共场所。
[重点评价]
1、心率和呼吸的频率，节律及紫绀状态的改变。 2、动脉血气分析植的变化。
P2清理呼吸道无效 /与疲乏、无力咳嗽，痰多且痰液粘稠无效的咳嗽方式有关。
[主要表现]
1、咳嗽，咳痰。 2、无力，呼吸急促。 3、呼吸音改变，如呼吸的频率、节律、深度异常。
[护理目标]
病人呼吸道保持通畅，痰能有效咳出。
[护理措施]
1、向病人讲解排痰的意义，指导其进行有效排痰技巧。
2、指导端正病人根据自身病情，采取适当体位，进行体位引流，促使痰液排出保持呼吸道
通畅。
3、排痰前向病人解释并协助其翻身、拍背、自外向内，由下向上。
4、嘱病人多饮水，每日 1000-1500ml以利于痰液的排出，当心功能不全，双下肢水肿时，
适当控制饮水量。
5、排痰后作好口腔护理。
6、遵医嘱给予超声雾化吸入，必要时吸痰。
[重点评价]
1、痰液的量、性状、气味、颜色。 2、呼吸的型态及呼吸音的改变。
P3心输出量减少 /与肺动脉高压；右心室肥厚；心脏泵出血量减少有关。

[主要表现]
1、呼吸困难，呈端坐呼吸、紫绀、呼吸短促，心悸、胸闷。
2、活动后呼吸困难加重，心率快，尿少。
[护理目标]
1、病人活动耐力增加。 2、呼吸平稳，尿量增加，神志清楚。
[护理措施]
1、有计划地进行护理、治疗活动，以减少不必要的干扰，从而使病人得到充分休息。
2、给病人提供一个安静、舒适的环境，限制探视，保证病人充足的休息及睡眠时间。
3、协助病人满足生活需要，将常用物品放在病人易拿到的地方，尽量减少病人体力消耗及
病人的活动量。
4、给予易消化、易咀嚼的食物，鼓励少量多餐，以减少用餐时的疲劳。
5、必要时遵医嘱使用强心、利尿药，减轻心脏负荷，并密切观察用药后反应及疗效。
[重点评价]
1、生命体征、血压、脉搏、呼吸、神志的变化。 2、精神状况、尿量的改变、周围血管的
灌注量、有无紫绀等。 3、心脏负荷增加的原因及诱因，如活动、紧张、吸烟等。
P4活动无耐力 /与肺动脉高压；心肌受损；情绪不稳，焦虑不安有关。
[主要表现]
1、呼吸困难，紫绀，稍活动呼吸困难加重或喘憋不适。 2、身体虚弱，疲乏无力。
[护理目标]
1、活动耐力逐渐增加，无喘憋症状，血气分析值在正常范围内。 2、活动时虚弱/疲劳感
减轻或消失。
[护理措施]
1、评估活动无耐力的相关因素，并尽量消除和减少相关因素。
2、遵医嘱给予持续低流量吸氧 1-2L/min，并保持输氧装置通畅，提高动脉血氧分压，防止
心肌、脑缺氧。
3、耐心向病人解释，消除紧张、不安、顾虑心理，使之配合治疗，得到充分休息时间。
4、保证病人充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动。
5、加强巡视，观察病人活动耐力是否增加，并随时为病人解决日常生活需要。
6、与病人共同商量制定活动计划，合理安排活动与休息时间，先让病人在床上活动四肢，
然后在床边活动，循序渐进，以病人耐受为宜。
[重点评价]
1、病人活动的耐受水平及活动无耐力的表现。 2、活动时呼吸、心率频率，节律及紫绀的
变化。 3、动脉血气分析值的变化。
P5体液过多 /与心输出量减少引起排尿减少；饮食不当，液体摄入量过多，钠入量过多；
心衰、呼吸致内分泌功能失调引起水、钠潴留有关。
主要表现
1、全身水肿或下肢水肿，尿量减少。 2、呼吸短促，端坐呼吸。 3、入量大于出量，呼吸
音异常。
护理目标
1、病人对有关饮食和饮水的限制，表示理解。 2、尿量增加，水肿减轻。
护理措施
1、给病人讲解饮食与水肿的关系，以及有关限制饮水、低盐饮食的必要性。
2、将下肢抬高，增加静脉回流，减轻下肢水肿。
3、准确记录 24h出入水量，根据病情及时调整输液速度及摄入量。

4、指导病人避免摄取含钠过高食品，进易消化，高蛋白，高热量，高维生素的低盐饮食。
5、遵医嘱指导病人服药，并密切观察用药后效果及不良反应。
6、限制输液速度和每天液体摄入量，以实际出量加 500mL为标准控制入量。
重点评价
1、水肿的部位，范围，程度；尿量的改变情况。 2、每日摄入的蛋白质，食盐及每日出入
水量，输液的速度。
P6潜在的并发症--电解质紊乱及酸碱失衡 /与感染致痰多，使通气和换气功能进一步加重，
引起酸中毒或碱中毒；利尿剂的应用；心肺功能不全，致体液总量发生改变，引起电解质
浓度改变；心衰、呼衰致动脉血氧分压下降，动脉血二氧化碳分压上升引起酸碱失衡。
主要表现
1、血气分析、E4A异常。 2、尿量改变、体液改变、水肿。 3、心律失常、呕吐、腹胀、
腹泻、全身疲乏无力、精神委靡等。
护理目标
1、实验室监测血气分析、E4A正常。 2、无尿少、水肿不适表现。 3、病人精神状况好，
食欲正常。
护理措施
1、正确记录 24h出入水量及量测体重变化，及时补充水和电解质。
2、及时采集血标本，测定电解质；血气分析监测动脉血氧分压，动脉血二氧化碳分压的变
化情况，及时纠正碱中毒、酸中毒，使酸碱保持平衡。
3、密切观察病情变化，定时监测血压、脉搏、呼吸、神志的变化，发现异常及时通知医生
进行处理。
4、在给病人利尿剂等药物治疗时，随时监测电解质，尤其是出现体液大量增加、减少或肾
功能不全时。
5、根据病情及时调整病人饮食及治疗方案：
A、对于低钠血症：①指导病人进含盐过高的饮食；②遵医嘱补充电解质及钠的摄入量，
并定时监测。
B、对于低钾血症：①遵医嘱口服或静脉补液，口服补钾应在饭后或进餐时，减少对胃肠道
的刺激；②鼓励病人每日多吃富含钾的食物；如葡萄干、香蕉、甜瓜、橘子汁和饮料。
C、对于高钠血症：①限制盐的摄入量，进低盐或无盐饮食；②尽量避免进含钠过高的食品
罐头；③高钠血症通常是大量失水所致，在补充体液时定时监测（因心衰病人的水平衡不
稳定，变化很快）。
D、对于高钾血症：①减少钾的摄入量，并停有钾保利尿剂；②指导病人避免食用含钾过
高的食物和药物；③必要时遵医嘱静脉滴注胰岛素及高渗糖，使钾离子向细胞内移动。
[重点评价]
1、监测病人的 E4A、血气分析值的变化。 2、体液、尿量及利尿后的尿量。
4、慢性肺原性心脏病的诊断要点：
（1）有慢性支气管、肺、胸廓或肺血管疾病的主客观表现。
（2）具有肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全的体征。
（3）心电图或 X线等检查结果符合肺心病的诊断标准。
（4）排除有类似表现的其他疾病，如先天性心脏病、原发性心肌病、冠心病。
5、低流量吸氧的依据：

（1）失代偿期病人多为慢性 2型呼衰，患者的呼吸中枢对 CO2刺激的敏感性降低，甚至
已处于抑制状态，其兴奋性主要依靠缺氧对外周化学感受器的刺激作用，当吸入氧浓度过
高，随缺氧的短暂改善而解除其对中枢的兴奋作用，结果使呼吸受抑制，CO2潴留加剧，
甚至诱发肺性脑病。
（2）由氧离曲线的特点所决定，吸入低浓度氧使患者 PaO2适当提高，即能使 SaO2明显
提高。
总之持续低流量给氧，即提高 PaO2，又使 PaCO2不再升高，以达到改善缺氧的目的。