低位直肠癌术式选择及技巧.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,汪建平 王磊,中山大学附属第六医院,需要明确的几个概念：,肛缘：,臀部分开后手指能触及肛门口的位置,肛缘距离,齿状线距离,齿状线距离,肛缘距离,1.5cm,左右,需要明确的几个概念：,肛管：,外科学肛管：起自肛提肌至肛缘。全长,3,4cm,；,解剖学肛管：起自齿状线至肛缘。全长约,1,1.5cm,，,是外科学肛管的中下部,需要明确的几个概念：,低位直肠癌：,暂无统一分界（欧美：上下；日本：上中下）,低位吻合：,吻合口位于腹膜返折以下者,超低位吻合：,吻合口位于肛提肌水平至肛缘之间,低位吻合,超低位吻合,低位直肠癌术式,:,不保肛手术：,1,、腹会阴联合切除术（,APR,）,2,、柱状经腹会阴切除术（,Cylindrical APR,）,保肛手术：,经腹手术方式：,直肠低位前切除术,(LAR or Dixon,术,),Parks,术,或,Bacon,术,经括约肌间切除术（,intersphincteric resection,ISR,）,经肛局部切除术,经骶后入路切除术,Mason,手术,低位直肠癌保肛手术适应证,肿瘤下缘距齿线,2cm,病理为高中分化,未侵及肛门括约肌及肛提肌,低分化直肠癌应严格掌握适应症,常用的几种保肛术式,直肠低位前切除术,(LAR or Dixon,术,),经括约肌间切除术,(intersphincteric resection,，,ISR),经腹、经肛拖出与肛管吻合术,(Parks or Bacon,术,),经骶后入路术式,经肛局部切除术,直肠低位前切除术,（,LAR or Dixon,术）,游离肠系膜下动脉,游离侧腹膜,游离骶前,移除标本,完成吻合,手术要点：,完成全直肠系膜切除,(TME),充分游离直肠至肛提肌平面后,用残端闭合器封闭远侧直肠拟切除线,经腹切除癌肿,再用环形吻合器行直肠与近端结肠的对端吻合,常用的几种保肛术式,直肠低位前切除术,(LAR or Dixon,术,),经腹肛门内括约肌切除术,(,简称内括约肌切除，,ISR),经腹、经肛拖出与肛管吻合术,(Parks or Bacon,术,),经骶后入路术式,经肛局部切除术,2010.10,(,深部,),低位前切除,保存括约肌手术（,Dixon,术）,经括约肌间切除术,(ISR),超低位前切除,提肛肌,肛门外括约肌,肛门内括约肌,括约肌肌间沟,齿状线,齿状线,(,浅部,),(,皮下部,),经括约肌间切除,2010.10,部分,ISR,经腹部的操作,经肛门的操作,Urinary,bladder,肛门外括约肌,肛提肌,肌间沟,(Hilton line),（深部）,经括约肌间切除术,(ISR),（浅部）,（皮下部）,肛门侧的切开线,次全,ISR,全,ISR,2010.10,(1),沿括约肌间沟切开,(3),标本切除后,全内括约肌切除步骤,充分冲洗,避免肿瘤细胞脱落,(4),结肠肛管吻合,手术录像,(2),缝线关闭肿瘤远端,手术要点：,经腹完成,TME,直肠游离至肛提肌平面,经肛门于括约肌间沟处切开肛管皮肤,分离内括约肌直至将直肠及内括约肌全部切除,行结肠肛管吻合,肿瘤远端切除长度至少应达,1cm,，外周,4mm,以上。对低分化腺癌或肿瘤侵及肛提肌者不宜采用,ISR,常用的几种保肛术式,直肠低位前切除术,(LAR or Dixon,术,),经腹肛门内括约肌切除术,(intersphincteric resection,，,ISR),经腹、经肛拖出与肛管吻合术,(Parks or Bacon,术,),经骶后入路术式,经肛局部切除术,Parks,手术录像,经腹手术部分同,ISR,。,经肛门手术部分,手术要点：,经腹腔完成,TME,直肠癌切除,经肛门剥离并环形切除齿状线以上全部残留直肠黏膜,经肛门行结肠肛管吻合,适用于肿瘤切除后肛提肌以上残留直肠不足2,cm,、难以完成盆腔内低位吻合、肿瘤分化较好的病例,常用的几种保肛术式,直肠低位前切除术,(LAR or Dixon,术,),经腹肛门内括约肌切除术,(intersphincteric resection,，,ISR),经腹、经肛拖出与肛管吻合术,(Parks or Bacon,术,),经骶后入路术式,经肛局部切除术,手术录像,手术优点,与经肛手术相比，该手术具有创伤小，手术操作简单，直肠病变显露良好等优点，,能完全在直视下完成吻合术，无论多么低位的吻合均可顺利完成。,常用的几种保肛术式,直肠低位前切除术,(LAR or Dixon,术,),经腹肛门内括约肌切除术,(intersphincteric resection,，,ISR),经腹、经肛拖出与肛管吻合术,(Parks or Bacon,术,),经骶后入路术式,经肛局部切除术,经肛局部切除术（,TEM,）,适应证：,适用于距肛缘,418,cm,大的、无蒂的腺瘤、复发性腺瘤、低风险直肠癌（中分化到高分化、没有淋巴和神经浸润的,T1,期病变）,经肛局部切除术（,TEM,）,直肠镜直径,4cm,，轴长分,12cm,和,20cm,两种,以适应不同部位的病灶,经肛局部切除术（,TEM,）,切除标本 切除后镜下所见,TEM,的优点,能达到直肠中上段部位,视野暴露清晰，组织结构辨认准确,切缘暴露良好，直肠壁的止血缝合精确，能避免由于重叠缝合引起的肠腔狭窄,肿块完整切除不破碎，避免了肿瘤的污染，更有利于病理的准确分析,TEM,避免了大手术引起的并发症和腹部伤口，术后无痛，活动不受限，恢复快。,TEM,的,缺,点,手术操作难度大，在狭小空间切除缝合，只有很熟练的腹腔镜操作者经过特殊培训才能胜任此手术，而且培训费用较高,手术设备价格昂贵，不利于在普通医院推广,新辅助治疗在低位直肠癌的作用,肿瘤降期,增加保肛机会,提高保肛率,减少手术时肿瘤细胞的播散,预防转移,降低局部复发率,总结：,低位直肠癌手术方式选择：,直肠切除后如提肛肌上残留直肠,2cm,首选,Dixon,术式,残留直肠,2cm,选用双吻合器试行吻合,成功率高,残留直肠过短，低位吻合有困难时，可选作,Parks,结肠肛管吻合术或改良,Bacon,手术。,对距肛缘,5cm,以下的直肠癌采用内括约肌切除术,对于早期直肠癌（,T1-2N0M0,）及间质瘤，可考虑行,TEM,或经骶后入路术式。,对,T3N0,和,TxN1,2,期,直肠癌，联合术前新辅助治疗可提高保肛率，并降低局部复发率。,成功归于：团结、合作、全方位,