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盆底功能障碍性疾病

第一节 子宫脱垂

【定义】
子宫从正常位置沿阴道向下移动，当宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至整个子宫全部脱出阴道口以外，称子宫脱垂。
【病因】
1.分娩损伤为最主要病因。
2.腹腔压力长时间增加。
3.盆底组织发育不良或退行性变。
【诊断】
1.临床表现
(1)腰骶部疼痛或下坠感，走路、负重、久蹲后症状加重，休息后可减轻。
(2)肿块自阴道脱出，初起于腹压增加时脱出，休息卧床后能自动回缩。
(3)脱出的组织淤血、水肿、肥大，甚至无法还纳，长期暴露于阴道口外，出现糜烂、溃疡、感染、渗出脓性分泌物。
(4)小便困难，尿潴留，经常有残余尿，并有反复发作的尿频、尿急、尿痛或腹压增加时漏尿。
2.辅助检查
(1)根据患者平卧用力向下屏气时，子宫下降最低点为分度标准。将子宫脱垂分为3度。
l度轻型：宫颈外口距离处女膜缘＜4cm，但未达处女膜缘。
I度重型：宫颈已达处女膜缘，但未超出该缘，检查时在阴道口见到宫颈。
Ⅱ度轻型：富颈已脱出阴道口，但宫体仍在阴道内。
Ⅱ度重型：宫颈及部分宫体已脱出阴道口。
Ⅲ度：宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。
(2)POP-Q分类法。子宫脱垂的POP-Q分类法见表25-1及表25-2。
表25-1 子宫脱垂评估指示点
指示点
内容描述
范围（cm）
Aa
距处女膜3cm的阴道前壁处
﹣3、﹢3
Ba
阴道前壁脱出离处女膜最远处
﹣3、﹢TVL
C
宫颈或子宫切除的阴道残端
±TVL
D
后穹窿（没有切除子宫者）
±TVL或空缺
Ap
距处女膜3cm的阴道后壁处
﹣3、﹢3
Bp
阴道后壁脱出离处女膜最远处
﹣3、﹢TVL
表25-2 子宫脱垂分度
分度
内容
0
没有脱垂，Aa、Ap、Ba、Bp都是﹣3cm，C点在TVL和﹣（TVL﹣2cm）之间
Ⅰ
脱垂最远处在处女膜内，距处女膜＞1cm内，不论在处女膜内还是外
Ⅱ
脱垂最远处在处女膜边缘1cm内，不论在处女膜内还是外
Ⅲ
脱垂最远处在处女膜外，距离处女膜边缘＞1cm，但＜2cm，并＜TVL
Ⅳ
阴道完全或几乎完全脱垂，脱垂最远处超过或等于（TVL﹣2cm）

【鉴别诊断】
1.黏膜下子宫肌瘤脱出宫颈外口 往往有月经过多病史，在脱出物上找不到宫颈外口，阴道前后壁不脱垂，双合诊检查时在阴道口可触到子宫颈。
2.囊肿或肌瘤 可误诊为膀胱膨出或子宫脱垂，但检查时子宫仍在正常位置或被肿块挤向上方，而肿物与宫颈无关。
根据病史及妇科检查，可明确诊断。
【治疗】
1.非手术治疗 适用于轻度脱垂、年龄大或合并内、外科疾病不能耐受手术、不愿意接受手术的患者。
(l)支持疗法。
(2)子宫托：适川于各度子宫脱垂和阴道前后壁脱垂者。
注意事项：子宫托大小因人而异，以放置后不脱出又无不适感为理想。
(3)盆底肌训练。
2.手术治疗
(1)手术适应证：适用于Ⅱ度以上脱垂者，合并直肠、膀胱膨出有症状者及非手术治疗无效者。
(2)手术禁忌证：①严重心肺功能不全，不能耐受手术的患者；②未控制的糖尿病、高血压、凝血功能异常的患者。
(3)手术前注意事项：①充分知情沟通；②必要时应行尿动力学检查决定是否行抗尿失禁手术；③根据患者具体情况及意愿选择术式。
(4)手术方法：①曼氏手术；②阴式全子宫切除术及阴道前、后壁修补术；③使用生物网片的骨盆重建术；④阴道闭合术。
【常见并发症及处理】
1.术中大出血、盆腔血肿 手术解剖结构要清晰，分离小心，及时结扎血管止血。术后止血治疗，一般经过非手术治疗均可治愈。
2.直肠、膀胱损伤 常规术前肠道准备，必要时膀胱镜检查，若发现损伤及时行修补术。
3.术后盆腔感染 术前预防性使用抗生素、术中防止血肿发生、术后加强预防感染。
4.排尿困难 术中网片或吊带不宜放置过紧；一旦发生，可通过尿道扩张或自行清洁导尿多可恢复。如治疗无效，则术后3个月剪除部分网片或吊带。
5.网片外露或侵蚀 雌激素药膏局部上药，如无效则予剪除部分网片。
6.新发压力性尿失禁 可再次行无张力尿道中段悬吊带术。

第二节 阴道前后壁脱垂

【定义】
阴道前后壁脱垂是指阴道前后壁接近或脱出于处女膜外。
【病因】
多产、产程延长、产后过早参加重体力劳动、长期站立工作及腹压增加。
【诊断】
l.临床表现
(1)腰骶部疼痛或下坠感，走路、负重、久蹲后症状加重，休息后可减轻。
(2)肿块自阴道脱出，初起于腹压增加时脱出，休息卧床后能自动回缩。
(3)排尿困难、尿潴留、排便困难、阴道出血等，部分患者可能合并子宫脱垂和（或）压力性尿失禁、大便失禁。
(4)妇检时可见阴道口松弛伴有陈旧性会阴裂伤，阴道前、后壁呈半球形隆起，触之柔软，如为后壁脱垂可在肛检时指端向前进入凸向阴道的肓袋内；脱垂部位黏膜变薄、透亮，黏膜表面硬化、皱襞消失。
2.辅助检查
(1)根据患者平卧用力向下屏气时，阴道前后壁膨出和脱垂程度．将阴道前后壁脱垂分为3度。
Ⅰ度：阴道前、后壁向下突出，但仍在阴道内，有时伴有膨出的膀胱、直肠。
Ⅱ度：部分阴道前、后壁脱出至阴道口外。
Ⅲ度：阴道前、后壤全部脱出至阴道口外。
(2)POP-Q分类法。阴道前后壁脱垂的POP-Q分类同子宫脱垂，见表25-1及表25-2。
【鉴别诊断】
1.黏膜下子宫肌瘤脱出宫颈外口 往往有月经过多病史，在脱出物上找不到宫颈外口，阴道前后壁不脱垂，双合诊检查时在阴道口可触到子宫颈。
2.阴道壁囊肿或肌瘤 可误诊为膀胱膨出或子宫脱垂，但检查时子宫仍在正常位置或被肿块挤向上方，而肿物与宫颈无关。
根据病史及妇科检查，可明确诊断。
【治疗】
1.非手术治疗 适用于轻度脱垂、年龄大或合并内外科疾病不能耐受手术、不愿意接受手术的患者。
(1)支持疗法。
(2)子宫托：适用于各度子宫脱垂和阴道前后壁脱垂者。子宫托大小因人而异，以放置后不脱出又无不适感为理想。
(3)盆底肌训练。
2.手术治疗
(l)手术适应证：适用于Ⅱ度以上脱垂者，合并子宫脱垂，合并直肠、膀胱膨出有症状者及非手术治疗无效者。
(2)手术禁忌证：①严重心肺功能不全，不能耐受手术的患者；②未控制的糖尿病、高血压症、凝血功能异常的患者。
(3)手术前注意事项：①充分知情沟通；②必要时应行尿动力学检查决定是否行抗尿失禁手术；③根据患者具体情况及意愿选择术式。
(4)手术方法：①阴道前、后壁修补术及会阴修补术；②阴道闭合术；③使刚生物网片的骨盆重建术。
【常见并发症及处理】
1.术中大出血、盆腔血肿 手术解剖结构要清晰，分离小心，及时结扎血管止血。术后止血治疗，一般经过非手术治疗均可治愈。
2.直肠、膀胱损伤 常规术前肠道准备，必要时膀胱镜检查，若发现损伤及时行修补术。
3.术后盆腔感染 术前预防性使用抗生素、术中防止血肿发生、术后加强预防感染。
4.排尿困难 术中网片或吊带不宜放置过紧；一旦发生，可通过尿道扩张或自行清洁导尿多可恢复。如治疗无效，则术后3个月剪除部分网片或吊带。
5.网片外露或侵蚀 雌激素药膏局部上药，如无效则予剪除部分网片。
6.新发压力性尿失禁 可再次行无张力尿道中段悬吊带术。

第三节 压力性尿失禁

【定义】
压力性尿失禁(SUI)指喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口漏出。
【病因】
1.妊娠及分娩损伤为主要原因。
2.尿道、阴道手术。
3.功能障碍。先天性膀胱尿道周围组织支持不足或神经支配不健全，为青年女性及未产妇的发病原因，绝经后女性女性激素减退，使盆底组织松弛，失去支托功能。
4.腔肿物。
5.肥胖。
【诊断】
压力性尿失禁诊断主要依据主观症状和客观检查，并需除外其他疾病。诊断过程应包括确定诊断、程度诊断、分型诊断及合并疾病诊断4个主要步骤。
1.确定诊断 以病史和体格检查为主要手段，以确定有无压力性尿失禁。
(1)突出病史和体格检查在压力性尿失禁确诊中的作用，其他检查则主要为可选择方案。
①病史：包括令身情况、压力性尿失禁症状、泌尿系统其他症状及其他相关系统疾病史：既往病史、月经生育史、生活习惯、活动能力、并发疾病和使用药物等。
②体格检查：一般状态、全身体检、泌尿系统々科检查及其他特殊检查。
a.压力试验：将一定量的液体注入膀胱后，嘱患者取站立位，用力咳嗽8～10次，观察阴部有无尿液漏出。如有球液流出，为阳性。
b.尿垫试验：尿道压力试验阴性者可行纱布垫试验。患者带一事先称重的无菌尿布进行爬楼梯等活动，根据称重得知溢尿量。
c.指压试验：检查者用示指和中指放入阴道前壁的尿道两侧，指尖位于膀胱与尿道交界处，向前上抬高膀胱颈，再行诱发压力试验，如压力性尿失禁现象消失，则为阳性。
d.棉签试验：患者仰卧位，将润滑的棉签置入尿道，使棉签头置于膀胱与尿道交界，分别测量患者在静息时及Valsalva动作时棉签与地面的角度，＜15°为正常，棉签活动的角度超过30°为尿道下垂。
(2)其他辅助检查
①排尿日记。
②国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表( lCI-Q-SF)。
③实验室检查：血、尿常规，尿培养和肝、肾功能，尿流率，残余尿等。
④一些有侵入性的检查，如膀胱镜、侵入性尿动力学检查、膀胱尿道造影、静脉肾盂造影、CT等。
(3)侵人性尿动力学检查为尿失禁诊断金标准。
2.程度诊断 按临床症状的程度分为3度。
轻度：尿失禁仅在咳嗽及打喷嚏时发生。
中度：尿失禁发生在日常活动，如行走或从椅子上站立起来时。
重度：在站立时即有尿失禁。
3.分型诊断 分型诊断并非必须，但对于临床表现与体格检查不甚相符，以及经初步治疗后疗效不佳的患者，建议进行尿失禁分型诊断。
(1)根据影像尿动力学分为解剖型和尿道固有括约肌缺陷(ISD)型压力性尿失禁；也可采用最大尿道闭合压(MUCP)进行区分，MUCP＜20cmH2O或＜30cmH2O提示ISD型。
(2)按照腹压漏尿点压(AI。PP)分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型压力性尿失禁。
Ⅰ型压力性尿失禁：ALPP≥90cmH2O。
Ⅱ型压力性尿失禁：ALPP为60～90cmH2O。
Ⅲ型压力性尿失禁：ALPP≤60cmH2O。
4.常见合并疾病诊断
(1)膀胱过度活动症(OAB)：怀疑有膀胱过度活动的患者按OAB指南诊断，推荐行尿动力学检查。
(2)盆腔脏器脱垂：合并有盆腔脏器脱垂的患者应进行妇科检查。
(3)排尿困难：排尿困难患者高度推荐尿流率及剩余尿测定，必要时行侵入性尿动力学检查，以确定是否存在逼尿肌收缩受损或膀胱出口梗阻。
【鉴别诊断】
1.先天性尿路畸形 膀胱外翻，输尿管口异位（开口于阴道内）。检查时可明确诊断。
2.急迫性尿失禁 感觉性急迫性尿失禁、膀胱肿瘤、泌尿系结石、泌尿系异物、膀胱炎和尿道炎等在尿路黏膜受刺激发生尿意急迫．询问病史及辅助检查可诊断。
3.溢出性尿失禁 在子宫颈肿瘤、阔韧带肿瘤、妊娠子宫后屈牵引或压迫膀胱颈时可出现。询问病史及辅助检查可诊断。
【治疗】
1.非手术治疗 轻、中度压力性尿失禁患者可考虑非手术治疗，非手术治疗也可用于手术治疗前后。的辅助治疗。
(1)盆底肌训练
①Kegel运动：方法为做缩紧肌提肌的动作，每次收缩不少于3s，然后放松，连续做15～30min，每日2～3次，6周为1个疗程。
②生物反馈治疗：使用特殊仪器设备完成。每次20min，一周2次，6周为1个疗程。疗效相当于或优于单纯盆底肌训练。
(2)减肥。
(3)阴道重锤训练。
(4)电刺激治疗。
(5)抗尿失禁型子宫托。
(6)改变饮食习惯。
(7)戒烟。
2.药物治疗 提高尿道闭合压，提高尿道关闭功能。
(l)α1-肾上腺受体激动药：激活尿道平滑肌α1受体及躯体运动神经原，增加尿道阻力。不良反应有高血压、心悸、头痛、肢端发冷，严重者可发作脑卒巾。常用药物有米多君、甲氧明。合并使用雌激素或盆底肌训练疗效较好。
(2)有雌激素：可促进尿道黏膜、黏膜下血管及结缔组织增生，增加α1肾上腺受能受体的数量和敏感性。通过作用于上皮、血管、结缔组织和肌肉4层结构中的雌激素受体维持尿道主动张力。口服或经阴道给药。可缓解尿频、尿急症状，但不能减少尿失禁，且有加重尿失禁的风险。不良反应增加子宫内膜癌、乳腺癌及心血管病的风险。
3.手术治疗
(1)手术适应证：①非手术治疗无效或不能坚持或耐受者；②中、重度压力性尿失禁，严重影响生活质器者；③生活质量要求较高者；④伴盆腔器官脱垂需行盆底重建者，应同时行抗压力性尿失禁手术。
(2)手术禁忌证：①严重心肺功能不全，不能耐受手术的患者；②未控制的糖尿病、高血压病、凝血功能异常的患者；③膀胱过动症(OAB)，急迫性尿失禁者；④合并神经源膀胱；⑤合并膀胱出口梗阻(BOO)。
(3)手术前注意事项：①充分知情沟通；②评估膀胱功能，必要时应行尿动力学检查；③根据患者具体情况选择术式；④考虑尿失禁的分类及分型。
(4)手术方式
①无张力尿道中段吊带术，目前常用的为TVT和TVT-O术，可根据腹压漏尿点压选择术式。
a.TVT：耻骨后无张力尿道中段吊带术，腹压漏尿点压＜60cmH2O。
b.TVT-O:经闭孔无张力尿道中段吊带术腹压漏尿点压≥60cmH2O。
②Bruch阴道壁悬吊术：耻骨后将膀胱底、膀胱颈及近端尿道两侧的阴道壁缝合悬吊于Cooper韧带，以上提膀胱颈及近端尿道，从而减少膀胱颈活动度。分为开放式及腹腔镜手术两种方式。疗效与TVT相当，但较TVT术创伤大，住院时间长，恢复慢。
③膀胱颈吊带( Sling)术：自膀胱颈及近瑞尿道下方将膀胱颈向耻骨上方悬吊及锚定，同定于腹直肌前鞘，以改变膀胱尿道角度，同定膀胱颈和近端尿道，并对尿道产生轻微压迫作用。疗效较肾定，适用于各型尿失禁，尤其是Ⅱ型和Ⅲ型压力性尿失禁者。
【常见并发症及处理】
1.术中大出血、盆腔血肿 手术解剖结构要清晰，分离小心，及时结扎血管止血。术后止血治疗，一般经过非手术治疗均可治愈。
2.直肠、膀胱损伤 常规术前肠道准备，必要时膀胱镜检查，若发现损伤及时行修补术。
3.术后盆腔感染 术前预防性使用抗生素、术中防止血肿发生、术后加强预防感染。
4.排尿困难 术中吊带不宜放置过紧；一旦发生，可通过尿道扩张或自行清洁导尿多可恢复。如治疗无效，则术后3个月剪除部分吊带。
5.吊带外露或侵蚀雌激素药膏局部上药，如无效则予翦除部分吊带。

第四节 膀胱阴道瘘

【定义】
膀胱阴道痿是指膀胱与阴道间形成异常通道。
【病因】
常由产伤、妇科手术损伤或盆腔放疗后、长期放置子宫托、晚期盆腔癌肿、膀胱结核等因素引起。
【诊断】
1.临床表现
(1)持续漏尿。
(2)无自主排尿。
(3)外阴皮炎伴异味。
(4)尿路感染。
(5)妇检可发现瘘口的位置、大小及周围瘢痕情况。
2.辅助检查
(1)亚甲蓝试验：将200ml稀释的亚甲蓝注入膀胱内，见蓝色液体经阴道壁痿孔溢出。
(2)膀胱镜检查：了解瘘孔位置、数目、与输尿管开口的关系，并决定手术路径；必要时行输尿管逆行插管，标识双侧输尿管开口。
(3)靛胭脂试验：静脉注射靛胭脂5ml，lOmin内见瘘口流出蓝色尿液，证明合并输尿管阴道瘘。
(4)静脉肾盂造影：了解双肾功能及输尿管有无异常。
(5)同位素肾图检查：了解双肾功能及上尿路通畅情况。
(6)泌尿系统CT检查。
【鉴别诊断】
1.输尿管开口异位 为先天性泌尿道畸形，输尿管开口多位于尿道、阴道、子宫、宫颈、前庭处。可单侧或双侧，以单侧较常见。多伴有重肾或双输尿管。临床特点为持续漏尿同时有正常的分次排尿。静脉注射靛胭脂可确定异位输尿管口。
2.压力性尿失禁 能正常排小便，仅在腹压加大时方有尿漏出。病史上常有诱发尿失禁的因素，如分娩、阴道或尿道手术、外伤等。检查时尿道、膀胱及输尿管均无痿孔存在。
3.充盈性尿失禁 仅在有尿意时，有少许尿从尿道口溢出，而不能白排小便，膀胱内可导出大量尿液。此类患者往往有其原发病的临床表现及有关神经系统的阳性体征。妇科检查无瘘孔存在。
4.急迫性尿失禁 中年妇女居多，排尿急迫雄以忍耐，有不能控制感觉，但尿排后感轻松，失禁流出的尿量较多，有的可将膀胱内的尿液完全排空。膀胱镜、膀胱压力测均无逼尿肌异常收缩。
5．尿道憩室 排尿后尿失禁，失禁尿量相似；挤压阴道前壁见尿失禁；非持续性漏尿，常伴尿路感染。B超下尿道造影检查可确诊。妇科检查无瘘孔存在。
6.结核性膀胱挛缩 严重膀胱挛缩，膀胱容量仪约10ml，日夜排尿，次数可达百余次或呈尿失禁现象。但本病有其典型的结核病史，有较长期尿频、尿急、尿痛等症状。妇科检查未见瘘口。排泄性尿路造影和膀胱镜检查可见典型结核病变。
【治疗】
1.非手术治疗 产后和妇科手术后7d内发生的个别较小的膀胱阴道瘘经通畅的膀胱引流、抗生素非手术治疗后有自行闭合的可能。年老体弱不能耐受手术者可考虑采用尿收集器非手术治疗。
2.病因治疗 结核性瘘孔或局部癌肿所致尿瘘，应针对病因治疗。
3.手术治疗
(1)手术适应证：尿瘘均需手术治疗。
(2)手术禁忌证：①严重心肺功能不全，不能耐受手术的患者。②未控制的糖尿病、高血压病、凝血功能异常的患者。③手术前注意事项：a.充分知情沟通。b.根据患者具体情况及意愿选择术式。c.创伤型新鲜清洁尿瘘一经发现立即手术修补；坏死性或瘘孔伴感染者应等待3～6个月，待炎症消除、瘢痕软化、局部供血恢复正常后，再行手术。d.术前高锰酸钾坐浴3～5d;老年妇女或闭经者术前口服雌激素半月，促进阴道上皮增生。
(3)手术方法：①经腹、经阴道或经阴道腹部联合膀胱阴道瘘修补术。②如合并输尿管阴道瘘，酋选放置输尿管支架，如不能放置支架，则行经腹输尿管膀胱移植术。③术后放置耻骨上膀胱造口管及18号尿管充分引流膀胱。
【常见并发症及处理】
1.瘘口修补 失败膀胱阴道瘘患者皆合并不同程度的尿路感染，瘘修补后创面仍接触被污染的尿液及手术损伤，瘘口与周围组织粘连未解除，或用多股丝线缝合造成创口内异物残留，都可使修补的瘘口感染化脓，导致愈合不良，再次形成瘘口。加强抗感染，无张缝合瘘口，采用单股无创伤缝合线，充分引流保持膀胱的空虚状态，术后解痉治疗是预防瘘修补失败的主要措施。
2.出血与血肿 各种不同的膀胱阴道瘘修补术皆因手术野小、粘连重、暴露困难，误伤周围较粗血管，或因周围瘢痕组织较硬止血困难，而造成术中出血不止或术后渗血形成血肿，所以剥离组织必须谨慎仔细，不能大片剥离，任何出血点都应彻底止血，如遇到渗血而不能自止时可用盐水棉垫加压、止血海绵等帮助止血。缝合应仔细，勿遗留空隙，以防渗血。
3.尿失禁 膀胱颈部尿瘘因组织缺损，修补极为困难，即使修补成功，术后也容易发生尿失禁，手术时重建膀胱颈部，可预防发生尿失禁。膀胱颈部无缺损的病例也可由于内括约肌长期失用，膀胱颈部松弛或尿道过短，手术后出现的压力性尿失禁，可将膀胱颈部固定于耻骨骨膜同时做尿道延长术，可以防止压力性尿失禁的发生。
4.输尿管开口狭窄或闭锁 对输尿管口开口于瘘口边缘的病例，手术后易导致输尿管管开口狭窄和闭锁。可在术前行膀胱镜了解瘘口情况时，双侧或单侧输尿管置入支架管标识，如术后发现输尿管狭窄，可拆除缝线并插入输尿管支架管，术后2个月取出；必要时行输尿管膀胱移植术。