医院应急预案(全套).doc

第一部分 医疗应急预案
突发公共事件医疗卫生救援应急预案
为保障突发公共卫生事件（食灾害、事故灾难）、社会安全事件等突发公共事件（以下简称突发公共事件）发生后,医疗卫生救援工作迅速、有效、有序的进行，提高应对各类物中毒、自然突发公共事件的应急反应能力和医疗卫生救援水平，最大限度的减少人员伤亡和健康危害。根据《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律法规，制定本预案。
一、指导思想
以伤病员为中心，以救死扶伤为宗旨，以体现社会公益性为前提。
二、目的与任务
（一）突发公共卫生事件的医疗救援工作，应遵循平战结合、常备不懈的方针。平时要加强对医务人员进行各种突发事件处理能力、各种急诊急救仪器技术操作能力以及各种急救知识的培训，逐步提高我院紧急医疗救援能力。
（二）建立紧急医疗救援组织机构及应急队伍，当突发公共卫生事件发生后，做到召之即来，来之能战，战之能胜。
三、突发公共卫生事件的信息收集与报告
突发事件发生后，院总值班及所有工作人员都有责任和义务将收集到的信息逐级上报，并要求及时、准确、全面。任何科室或个人对突发事件信息不得隐瞒，缓报和漏报。报告程序见附件二.
四、急救物资的管理
院办、医务科、药剂科、配合，制定出我院应对突发事件紧急医疗救援急诊设施、设备、药品、车辆、通讯等急救器材的明细清单，定点存放并定期检查.一经发现过期或损坏，应及时更换和维修，保证急救物资的数量和质量都达到100％完好率。任何条件下，无紧急医疗救援领导小组负责人的指示,不得随意挪做他用。紧急情况下,医疗救援领导小组可调用任何科室的急诊设备。
五、人员调配
当接到突发事件医疗救援指令下，为提高应急反应速度，院总值班可立即指派值班医师紧急出动。当启动应急预案后，领导小组应及时通知应急队员迅速集中赶往出事地点，若事态扩大到需要支援时，领导小组有权在全院范围内抽调人员，任何科室或个人不得拒绝或阻挠。
六、紧急救援措施
防治组人员赶赴现场后，要及时制定抢救方案，并采取果断措施,防止灾害事故的进一步扩大.对原因不明的集体中毒除常规处理外，应及时通知本地疾病控制中心进行排查。
紧急医疗救援本着先重后轻的原则，应对伤者进行简单的止血、包扎、止动，遇生命体征不稳的伤病员，应就地抢救，待生命体征平稳后，再进行转运，若现场抢救有困难，应及时与紧急医疗救援领导小组组长汇报,求得支援.避免因衔接失误延误病员的抢救。
对新发现的传染病，参加处理的工作人员应采取防范措施，并在专业人员的指导下进行工作，对接触人员应采取医学观察措施,有关区域要按规定消毒，防止交叉感染和院内感染发生。
当突发公共卫生事件发生后，全院职工均要紧急动员起来,从人员、设备、物资、病房等各方面作好接收救治伤病员的准备,任何科室或个人不得拒收病员。
七、卫生救援的事件分级
根据突发公共事件导致人员伤亡和健康危害情况将医疗卫生救援事件分为特别重大（Ⅰ级）、重大（Ⅱ级）、较大（Ⅲ级）和一般(Ⅳ级）四级。
（一）特别重大事件(Ⅰ级)
一次事件出现特别重大人员伤亡，且危害人员多，或者国家规定的特别重大事件（突发放射事件、化学品泄漏事件）导致大量人员伤亡，需请求上级机关对医疗卫生救援工作给予支持者.
（二）重大事件(Ⅱ级）
一次事件出现重大人员伤亡,其中，死亡和危重病例超过5例的突发公共事件.
（三）较大事件（Ⅲ级）
一次事件出现较大人员伤亡，其中,死亡和危重病例超过3例的突发公共事件。
（四）一般事件（Ⅳ级）
一次事件出现一定数量人员伤亡，其中，死亡和危重病例超过1例的突发公共事件。
八、医疗卫生救援应急响应
(一）Ⅰ级响应
1、Ⅰ级响应的启动
发生重特大突发公共事件，全院总动员仍不能完成救援工作，需请求上级卫生行政部门派出支援。
2、Ⅰ级响应行动
当接到关于卫生工作救援特别重大事件的有关指示、通报或报告后，医疗救援领导小组应立即启动紧急医疗救助预案，进行全院总动员，派出专家组对伤病员进行综合评估，组织现场救治;并立即将情况逐级汇报到卫生行政主管部门，求得紧急支援.
(二）Ⅱ级响应
1、Ⅱ级响应的启动
发生特大突发公共事件，需举全院之力才能完成救治任务,必要时可请求上级医院予以支援者。
2、Ⅱ级响应行动
当接到关于卫生工作救援重大公共事件有关指示、通报或报告后，医疗救助领导小组应启动紧急医疗救援预案，组织专家组对伤情进行评估，开展医疗救治，并分析突发公共事件的发展趋势，专家组在进行紧急救援的同时应提出应急救治的建议，并及时将情况向院救援领导小组汇报，救援领导小组根据情况请求上级医院支援，并将事件汇报给卫生行政主管部门。
（三）Ⅲ级响应
1、Ⅲ级响应的启动
发生一次性事件出现较大人员伤亡超过3例的突发公共事件。
2、Ⅲ级响应行动
当接到关于医疗卫生工作救援较大事件的有关指示、通报或报告后，医疗救治领导小组应派出专家组到达现场，迅速组织开展现场医疗救援工作，并及时将情况向有关部门汇报。
(四）Ⅳ级响应
1、Ⅳ级响应的启动
发生一般突发公共卫生事件，其中死亡和危重病例超过1例的事件者。
2、Ⅳ级响应行动
当接到关于医疗卫生救援一般事件的有关指示、通报或报告后,急诊科立即派出有经验的专科医生到达现场进行救治,并将现场及救治情况汇报医院办公室,以决定是否需派其他科室予以增援。
九、医疗卫生救援应急响应的终止
突发公共事件现场医疗卫生救援工作完成,伤病员在医院得到救治，经上级卫生行政部门批准，医疗卫生救援领导小组可宣布医疗卫生救援应急响应终止。
十、责任与奖惩
突发公共事件医疗卫生救援工作实行责任制和责任追究制.
对突发公共事件医疗卫生救援工作作出贡献的先进科室和个人要给予表扬加奖励，对失职、渎职的有关责任人，要依据有关规定严肃追究责任。
医疗质量安全事件和医疗事故防范及处理预案
为提高医务人员法律意识和质量意识,规范医疗行为，防范医疗质量安全事件及医疗缺陷、差错和事故发生，及时有效处理医疗纠纷，杜绝医疗质量安全事件和医疗事故的发生，保障我院医疗、护理安全，保护医务人员及病人合法权利，依据中华人民共和国《医疗事故处理条例》、《执业医师法》及卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》和四川省卫生厅有关规定,结合我院具体工作情况,特制订本预案。
一、医疗质量安全事件和医疗事故防范
（一）强化医疗安全教育。每年定期组织全院职工进行卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范培训,不定期地进行医疗安全、质量意识教育，及时传达上级卫生部门的有关医疗安全方面文件和各项规定。
（二）建立和健全各项医疗规章制度。尤其是加强首诊负责制、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度、死亡和疑难病例讨论制度、会诊制度、三级医生查房制度等。重视病历书写质量，病历保管规定,规范填写病人知情同意书。要加强对一次性医疗用品的管理。
（三)落实各科室医疗安全目标管理责任制。制订相应的医疗安全管理制度，随时向医务科、护理部报告医疗质量安全事件、医疗缺陷、差错、事故或存在不安全因素，分析原因，提出整改措施,及时消除事故隐患。
二、医疗质量安全事件和医疗事故处理
（一）当发生或者发现医疗质量安全事件、医疗事故可能引起医疗争议时，当事者立刻向科室负责人报告,科室负责人尽快向医务科汇报,接到报告后应立即进行调查、核实，并将有关情况向业务副院长汇报，发生医疗事故的按规定向卫生行政部门报告，发生医疗质量安全事件按照《医疗质量安全事件报告及预警制度》上报。
（二)已发生或者发现医疗质量安全事件的,当事人在按规定程序上报同时，由院部组织最强技术力量，及时采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。
（三)发生医疗事故争议时，对疑似输液\注射、药物等引起不良反应，有关人员应及时报告医疗纠纷处理办公室（医务科），并组织有关人员会同患方对现场实物封存和启封，需检验的,由双方指定的检验机构检验。
（四）对发生患者死因不明或对死因有异议的，应告知患方在规定时间(患者死亡后48小时，如具备尸体冻存条件的，可延缓7日)内提出尸检申请，拒绝尸检的，应让患者家属签字;如拒绝签的，院方应当如实记载，并记录在场的其他证人.
(五）凡发生医疗事故争议时，当事人必须将事情详细经过以书面形式陈述，经科室讨论，分析原因，写出定性结论，并以书面形式在2天内交医务科,由医务科组织相关会议讨论，予以责任认定和提出整改措施。
(六）凡发生医疗事故争议时，医务科人员要及时到位，一方面接待患者或家属，了解情况，告之处理程序。另一方面向责任人了解情况，当事人和所在科室负责人务必积极配合。在处理期间，当事人和科室负责人不准请假外出,并有责任在鉴定会和法院审理时出庭，必要时当事人暂停执业行为。
（七）发生较大医疗纠纷时,为维护医院正常秩序，确保医护人员人身和公共财产安全,院办有关人员要迅速到达现场，如遇矛盾激化或事态扩大,立即报警，同时向卫生行政部门报告.
三、医疗质量安全事件、医疗事故处理程序
（一）医务科接待投诉时，将投诉的情况填写《登记表》并告知答复时间(一般一周内)，而后向科室责任人了解情况，由责任人写出详细书面说明书(一般2日内)，反馈科室经讨论后由科主任写出书面说明并予以定性，上交医疗质量安全委员会讨论定性后，由医务科告知投诉者。
(二）解决双方医疗纠纷争议途径：告诉患者或家属可以通过医患双方协商解决;也可以通过医学会鉴定后解决;第三条途径可通过司法途径解决。
四、投诉处理管理制度
（一）医院设立专门管理部门负责患者的投诉接待工作，医疗纠纷处理办公室设在医务科,有规范的工作制度与记录文件，对投诉的问题应及时与相关科室部门通报，对重大事件投诉的信息迅速报告院领导。
（二)公布投诉电话、信箱、建立相宜的投诉处理流程。
（三）通常一般问题应在一周内予以答复,若因问题复杂须增加时间进一步调查时应事先向投诉者告知。
（四）对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈与落实情况。
（五）医院应对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。
(六）建立完善医患沟通体制，增强医患交流,规范医患沟通内容形式，交流用语通俗易懂，增强沟通效果。
五、医疗投诉登记处理程序
（一)医疗投诉由医疗纠纷处理办公室负责接待工作。
(二）接待者将患者或家属投诉的事由、意见、建议记录在登记表上，并告知答复时间。
（三）将登记表交给当事人写出书面陈述后，交科室讨论，并由科主任写出定性结果于2日内交回医务科。
（四）医院组织人员进行调查，并将调查结果报院领导或相关会议讨论，提出定性结论和整改意见。
（五）由医疗纠纷处理办公室在一周内将处理意见告诉患者或其家属,如有不同意见，同时告知其它解决途径.
(六)将整改和处理结果反馈科室和当事人。
六、奖 惩
（一)根据医院有关奖惩条例,实施对当事人的奖惩措施。
（二）对防范及处理医疗质量安全事件和医疗事故成绩突出的科室及个人，医院将特别给予精神及物质奖励。
医疗技术风险与医疗技术损害处理预案
由于医学科学的实践性、探索性及未知性的特点,在医疗实践中，随时都存在各种多样的风险因素,如何规避医疗风险、减少医疗技术损害的发生,以保障患者的生命、健康和财产安全，是医务人员义不容辞的责任。根据卫生部和四川省综合医院评审标准的要求,结合我院实际,特制定我院医疗技术风险与医疗技术损害处理预案。
一、指导思想
规范医疗行为,确保医疗安全,和谐医患关系。
二、目标与任务
防范医疗风险和处置医疗技术损害是维护人民群众根本利益，贯彻“以病人为中心”，树立“以人为本”的服务理念，要求医务人员严格执行医疗技术一系列规章制度和操作规范，规范医疗风险，减少医疗技术损害的发生。
三、医疗技术风险的防范
（一）教育与培训
1、根据各级各类医务人员不同资历，采取不同的教育与培训方式，对新上岗人员侧重于进行岗前教育，经考核合格后才能上岗。对高年资医师侧重于医疗技术操作、医疗安全与风险、医事法律方面的培训。
2、医疗风险与安全教育要与继续医学教育、 “三基三严”培训与考核、院内学术讲座、专题讨论会、短期或进修学习相结合，以达到提高医务人员业务技术水平，提高医疗质量的目的。
(二）建立新技术准入管理制度
医院鼓励医务人员的创新精神，包括行政管理、后勤财务管理、尤其是临床医务人员开展新技术、新疗法，但应履行相应的手续和程序。
1、凡开展一项新技术、新疗法，科室应先申请，经专家组充分论证，报医院伦理委员会审批后，报当地卫生行政部门批准后方能实施。
2、在论证阶段，要充分考查医务人员的技术水平和相应的设备与设施，能否满足开展该技术项目的需要.
3、所开展的新技术、新疗法，必须要跟患者充分交流,征得同意后方能实施。
4、在开展新技术新疗法前，相关科室要经过充分讨论，对开展过程中可能出现的各种意外要有应对预案，当技术、设备和设施发生改变，可能会影响该技术项目的安全和质量时，要及时中止开展该技术项目，确保实施的安全性.
5、医务科对开展的新技术、新项目资料应建档保存，并对新技术、新项目开展的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评价。
(三）加强围手术期风险的防范
围手术期管理指术前术后一周内，医务人员对患者的诊断、术前检查、术前讨论、方案的制定、麻醉方式的选择、医师与患者交代病情、手术操作的规范、术中应急情况的处置、术后麻醉恢复及病情变化的诊疗等等。围手术期管理直接关系到患者安全，关系到整个医院医疗质量的提高，所以加强围手术期管理是所有医务人员的共同责任。
1、所开展手术必须与我院等级相吻合，不允许超级别、超范围手术。
2、术前及时完成相关检查项目
3、术前讨论认真具体,术前讨论组织形式应由不同级别的医师根据手术难易程度决定，原则上中等手术由副主任医师或科主任组织。大型手术或有严重并发症的手术由医务科组织。
4、术前主刀医师应查看病人，严格执行术前病员风险评估和手术安全检查。
5、严格执行手术分级管理；根据手术类别执行不同级别医师手术操作准入资格的管理制度以及根据手术类别及疑难程度执行不同麻醉医师操作的管理制度，严禁超范围超级别开展手术.
6、术前麻醉医师必须亲自查看病人，并交代麻醉风险,取得患者知情同意。
7、术前必须认真与患者（或家属）谈话，介绍病情及手术风险,应根据手术的难易程度和风险大小实行不同级别的谈话方式，中等以上手术必须由主治医师与患者进行谈话。
8、知情同意书必须要让患者或家属充分理解的基础上认真签署，内容必须完整。
9、手术操作必须按照术前讨论方案进行,若术中需要改变手术方案或术式,必须征得患者或家属的同意。
10术中必须连续监测生命体征变化,发现异常及时处理.
11、．全麻病人清醒后，由手术室医务人员亲自护送回病房进行交接。
12、及时完成各种医疗文书的记录,包括手术记录、麻醉记录及麻醉恢复记录等。
（四）加强急诊急救环节的技术风险防范
1、所有参加急诊急救的医务人员必须熟练掌握急诊急救的各种技术操作和急救仪器的操作常规,保证在紧急情况下熟练操作，要求每年对所有医护人员进行一次培训并考核合格。
2、严格执行首诊医师负责制度、危重病人抢救制度、会诊制度等，保证在紧急情况下，危重病员能得到及时、高质量的诊治.
3、建立健全门诊诊与病区、手术室的管理流程与交接措施,并有效执行。
4、严格执行转诊转院制度，凡需转院或患者家属要求转院者，均要认真权衡利弊，交代病情及转院风险、并履行签字手续。
（五）加强用药安全的风险防范
1、诊疗区药柜内药品存放、使用、限额、定期检查应规范，毒、剧、麻醉高危化学药品存放应符合法规和规范.
2、临床医护人员对药品或剂型、或外观等相似或相近的药品具有识别技能。
3、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应执行严格核对程序，且有签字证明.
4、在开具与执行注射剂的医嘱（或处方)时,要注意药物配伍禁忌。
5、进一步完善输液安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速，预防输液反应。
6、病区应建立药物不良反应的监测与报告制度。一旦发现药品不良反应应及时上报，若出现较大批次不良反应,应暂时停止使用该类药品，并上报医务科及护理部。
（六）加强“危急值”风险的防范
1、首先要保证“危急值”标本的准确性和可靠性。
2、检验人员发现“危急值”后，在确认仪器设备正常的情况下,立即复查，复查结果与第一次结果均无误后，立即通知临床，并做好详细记录，病区（包括门诊）亦应做好相应记录并通知临床医师。
3、临床医师在接到电话后要分析该结果是否与临床症状相符，如与临床症状不符，要分析标本的留取是否有质量问题,是否需要重留标本马上复查。
4、发现异常，要及时处理，处理有困难时,要及时请示上级医师参与处理。
（七）加强有创检查侵入性操作的风险防范
1、强化医务人员技术培训。熟练掌握各种有创检查和侵入性操作技术。低年资医师应经培训考核合格后方能进行有创与侵入性技术操作。
2、在保证诊断和安全的前提下，严格掌握适应症。
3、操作前应与病员有效沟通,取得患者同意后方能实施。
4、若遇操作不顺利时，要及时请示上级医师。
四、医疗技术损害的处理预案
（一）建立医疗风险预警机制。科主任、护士长根据科室医务人员平时在医疗活动中出现的各种不安全因素,不规范的医疗行为及时提出风险预案；院领导、职能部门根据各种查房及病员投诉发现的问题及时提出预警。
当事科室接到预警通知后，应立即作出反应，组织人员进行调查，摸清不良讯息的事实根据，产生原因，必要时组织专家进行分析，并制定出切实有效的整改措施。
（二）临床或医技科室发生或发现医疗过失,应立即报告科室负责人，科室负责人在接到报告后应及时赶赴现场并采取有效措施，避免或减轻对患者身体健康的损害。
（三）当损害继续扩大以致可能出现严重后果时,科室应立即报告主管院领导或职能科室负责人,职能科室负责人应在最短时间内组成抢救组进行会诊讨论，作出处理意见,必要时请上级医院专家会诊，尽最大可能抢救患者的生命。
（四）当发生二级以上医疗事故或导致3人以上人身损害后果时，分管院领导应向院长汇报，并在12小时内报告市卫计局。
（五）医疗技术损害发生后,应及时与患者或家属进行沟通，把发生事件的原因、经过及当前的处理意见通报给患者或家属,以取得其理解并配合抢救。
（六）当患者对医疗技术损害有疑议时，医患双方应根据《医疗事故处理条例》有关规定对相关证据如病历资料、液体、血液、注射器、病理标本、影像资料等进行封存。
(七)当医疗技术损害事件处理结束后，职能部门要根据事件性质及时下发《医疗缺陷处理单》，责任科室要根据事件原因及经过进行分析，找出存在问题，并制定出切实有效的整改措施，避免同样性质的医疗技术损害事件的再次发生。
（八）医疗技术损害经调查若由当事人不负责任，不遵守医疗法律、法规及诊疗技术操作规程而导致医疗技术损害,按相关医疗法律、法规和医院管理规定进行处罚。
麻醉意外及并发症的应急处理预案
由于麻醉药物、麻醉操作及监测设备等引起的严重麻醉意外及并发症是麻醉管理的重要内容。认识麻醉意外及并发症,分析其原因、制定应急处理预案，对麻醉的安全性十分重要。根据《四川省综合医院评审标准》的要求，科室特制定如下应急处理预案:
一、指导思想
麻醉工作责任重大，稍有不慎将酿成大祸，因此麻醉医师应以《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《医疗事故处理条理》等法律法规为指南,结合科室特点，“以病人为中心、质量为核心"，为手术病人提供优质、安全的麻醉方法，为手术创造良好的条件.
二、目标
（一)麻醉医师必须有良好的医德，以最大的努力、最优良的技术、提供最优质的服务。
（二）规定医疗行为，制定安全措施,防范差错事故发生。
健全和遵守各项规章制度，建立安全标准，在对病人认真负责的同时，同样也是对麻醉医师的自我保护.
三、手术中出现麻醉意外及并发症的应急处理程序：
(一）立即停止手术,成立以最高职称麻醉医师为组长的抢救小组。
（二）麻醉医师立即为患者面罩吸氧或麻醉机吸氧.必要时呼叫其他医务人员进行抢救.
（三)迅速备好急救药品及物品。
（四）呼吸抑制者及时清理呼吸道分泌物、血液及呕吐物等，保持呼吸道通畅。
（五）呼吸停止者，应立即行面罩正压给氧，必要时行气管插管呼吸机辅助呼吸。
（六）保持输液通畅，准确用药。
（七)有严重低血压、心律失常、或心跳、呼吸骤停者，立即给予升压药，抗心律失常药及心、肺、脑复苏。
（八）根据病情,下医嘱调节输液速度。
（九)密切观察患者生命体征变化，及时处理。
（十)做好麻醉记录。
第二部分 护理应急预案
第一章 紧急意外情况应急预案及程序
导管脱落的预防及应急预案
一、目的
为加强术后及体内置入导管病员的管理，确保医疗护理安全的有效措施,护理工作以《四川省综合医院评审标准》为指南,严格执行标准，控制环节质量，加大检查力度，落实有效措施。
二、易发因素
（一）神志恍惚、躁动的病员。
（二）病员或家属协助翻身、下床活动或医务人员转运病员途中。
（三）手术过程中缝合线脱落、断裂或敷料脱落。
(四）导管固定不妥当。
三、预防措施
（一)医护人员给病员置管前或手术病员需留置导管时，应作好操作前告知，若病员神志不清应作好家属的告知。
（二）各类导管置入病员体内后应妥善固定,保持通畅.
(三）注明置入导管的日期、时间、每日更换引流袋（瓶），按无菌技术操作原则执行。
(四）置管过程中护理人员应注意观察病员意识、面色、生命体征等的变化，观察引流液的颜色、性质和量.
(五）向病员及家属讲解带管过程中注意事项,勿扭曲、受压或脱落。
（六)作好护理记录。
(七）若出现导管脱落，按照导管脱落应急程序执行。
四、各类导管脱落应急处理程序
各 类 导 管

手术导管脱落 其它导管脱落
（导管、血浆引流、造瘘管 (输液管道、胃管、尿 管、)
管、吸氧

及时通知医生，同时用无菌方 稳定病员情绪，护士按
纱保护伤口 无菌技术操作原则重新输液

稳定病员情绪，密切观察全身情 通知医生，查看病人情况
况，并作好记录
按医嘱作好手术前准备 按医嘱置管，作好管道护理
住院患者坠床、跌倒的预案
一、 新病人入院时，对存在发生跌倒、坠床危险因素的高危患者《患者入院评估表》进行评估,并采取相应预防措施。
二、 护士在护理意识不清、躁动不安、癫痫发作、老年痴呆、精神异常的患者，必须用床栏或约束带保护，并做好交接班。
三、 做好安全宣教工作，对长期卧床的体质虚弱者、近期有跌倒史（1周内);以晕厥、昏蒙 为主要症状者、经常发生体位性低血压者、肢体活动受限、视觉障碍及年老体弱等患者,护士应告知其起床或行走时应动作缓慢或由护士（按铃呼叫护士）陪伴。
四、 给存在发生跌倒、坠床危险因素的高危患者测量体重和沐浴时,护士必须守护在旁,不得离开。
五、 做好入院宣教，告知病人住院期间、起床活动时穿防滑鞋。外出检查有专人陪同，检查前更换外出鞋，行动不便者准备轮椅。
六、 保持病室、走廊和地面清洁、干燥、平整、完好、通道内不随便堆放物品，以免影响人、车通行。
七、 晚夜班加强巡视，必要时为病人准备床栏并拉起。
八、 对服用抗精神病药物和特殊药物者（如安眠药、降糖药、降压药等）加强观察.
九、 一旦患者出现跌倒、坠床等事件，应立即通知管床或值班医生，报告护士长、科主任,护士长接到报告后要及时评估事件发生后的影响，如实上报护理部.
十、 当班护士协助医生对患者进行救治及伤情的判断,遵医嘱落实各项治疗和护理。
十一、 护士长组织对意外事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，分析原因并提出改进意见或方案.护士长将讨论结果和改进意见或方案报送护理部.
住院患者发生精神症状的护理应急预案
一、 护理人员发现患者出现精神症状，立即向医生汇报并通知其家属。患者出现精神症状期间，要有家属陪伴.
二、 在兴奋和有伤人企图的患者面前，护士应做到冷静、沉着、大胆，同时也要注意自我防护，防止被患者咬伤、打伤等意外事情的发生。
三、 对躁动患者应专人重点护理，必要时采取约束措施，防止跌伤、坠床，标示疏散相邻患者和家属，以免误伤。同时要经常观察被约束患者的肢体颜色,以便了解血运情况。
四、 尊重患者,以消除患者的恐惧和敌对情绪。
五、 严格管理患者用物，如刀子、剪子、热水杯等易造成自伤和伤人的物品，禁止放在患者周围。
六、 吃药时要看着患者咽下，经验查确认服下后方可离去，最好在患者开始吃饭时喂药，以免患者将药藏在手里或颊部。
七、 测试体温时应有专人始终守护在患者身旁，以免造假或将体温表作为伤害性物品。
八、 配合医生向家属交待病情，根据病情遵医嘱转院。
住院患者外出不归的应急预案
一、 值班护士在巡视病房时,应掌握患者情况。如发生患者不在或通过同室患者确定为外出时，应立即通知值班医生,特殊病例应通知院总值班室.
二、 立即用通讯工具与患者家属取得联系，同时上报护士长。
三、 节日期间除通知主管医生外，还应立即通知护士长及医务科。
四、 患者回来后应立即回复主管医生、护士长及医务科。
五、 护士还应为返院患者及时测量体温、脉搏、血压,需要治疗者应立即实施，并做好护理记录。
住院患者自行离院应对预案
一、 当发现住院患者不知去向时，应立即通知值班医生、护士长。
二、 通知院总值班院内寻找，或派人到附近寻找患者。
三、 并尽快与患者家属取得联系.
四、 若寻找不到患者,通知护理部、医务科、院长.
五、 进一步评估患者的潜在危险，与家属交待.
六、 客观记录事情经过，向护士长及医务科报告。
自杀应急预案及程序
一、目的
住院期间为了保障病员安全,护理人员及时了解病员生理、心理、家庭和社会等方面情况，为病员提供人性化服务措施。
二、建立护理风险防范措施及紧急意外情况处理制度
（一)认真执行《患者安全目标》管理措施.
（二）对有自杀倾向病员，了解病员心理状态，作好病员及家属沟通工作。
（三）护理人员重点作好交接班,要求家属24小时留陪，不得离开。
(四）患者发生自杀时，立即赶赴现场进行抢救，并报告科主任、护士长,通知医务科及院长。
（五）指定熟悉全面情况的专人负责做好家属思想工作.
（六）配合公安机关作相应调查工作,并作好各种记录.
三、自杀的应急处理程序：
发现患者有自杀倾向时

向上级领导汇报同时通知主管医生
通知家属，要求24小时陪护，身边不可离开人
做好必要的防范措施

每班重点交接班，掌握心理状态
患者自杀后的应急程序
发现自杀者
与医生尽快赶赴现场进行抢救

保护现场 通知院总值班及医务科

配合院领导及有关部门的调查工作

做好各种记录
抢救及特殊事件报告处理预案
对于各科室进行的重大抢救活动及特殊患者抢救治疗,应及时向医务科及院领导报告,以便使院领导掌握情况，协调各方面的工作，更好的组织力量进行及时有效的抢救、治疗。
一、 需报告的重大抢救及特殊事件内容：
（一） 涉及灾害事故、突发事件所致死亡3人以上或同时伤亡6人以上的抢救.
（二） 知名人士、保健对象、外籍及境外人士的抢救。
（三） 本院职工的住院及抢救。
（四） 涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救。
（五） 特殊及危重病例的医疗及抢救。
（六） 大型活动和其他特殊情况中出现的患者。
二、 报告程序及时限：
(一)参加抢救的医务人员应立即向科室及医务科报告;参加院前、急诊及住院患者抢救的医务人员向医务科、护理部报告；参加门诊抢救的医务人员向门诊部报告;节假日、夜间向院总值班报告。在口头或电话报告的同时，科室、病房应填书面报告单在24小时内报医务科。
（二）医务科、护理部、门诊部、院总值班接到报告后应在10分钟内向院领导报告。
压疮应急预案和处理流程
一、院外压疮科室立即上报护士长
二、难免压疮危险评估分值≤9分，科室立即上报护士长,经科护士长核实后,床旁挂警示标识，认真执行预防压疮发生的措施.
三、高危患者压疮筛查危险度评估分值15—18分，科室护士长作好监控；评估分值10-14分，24小时内总护士长;科室按照压疮危险度评估及防治监控记录表执行，并作好监控记录.
四、护理部制定压疮筛查记录表,科室责任护士认真筛查，评估分值≤18分者，床旁挂警示标识，并作好记录。
五、压疮筛查登记患者
（一）卧床、危重、水肿、衰竭、手术时间＞4小时患者。
（二)筛查出高危患者，责任护士作好健康宣教，床旁挂警示标识，填写难免压疮评估表，按难免压疮上报流程上报，并采取适当措施，预防压疮发生.
六、压疮处理程序
院外压疮 难免性压疮
当班护士做好护理记录， 难免压疮危险评估分值≤9分，
立即上报护士长 科室立即上报总护士长，经核实
后填写护理会诊单上报护理部，
≤18分者床旁挂警示标识，科
室作好防控措施

科室制定护理措施并实施

每日评价皮肤恢复情况，作好护理记录
总护士长定期下科室检查落实情况,作好压疮质量管理
第二章 临床护理技术操作常见并发症 的预防和处理程序
输液反应应急预案及程序
一、目的
在护理过程中要遵守国家相关法律法规、规章制度和操作规程，规范护理服务行为，加强“三基"“三严"培训与考核，重视关键环节，重点部门和重要岗位的质量控制，把易发生输液反应的因素降到最低限度。
二、输液反应类型
发热反应、急性肺水肿、静脉炎、空气栓塞
三、易发因素
（一）输入致热物质，如溶液或药物不纯,消毒保存不良，输液器消毒不严或污染，或输液过程未严格执行无菌操作。
（二)输液速度过快，加之病人心肺功能不良。
（三）长期输注高浓度、刺激性较强的药液,或静脉置管时间过长，也可因输液过程中未严格执行无菌操作.
(四)输液导管内空气未排尽，导管连接不紧，有漏气.或加压输液、输血时无人守护，液体输完未及时更换药液或拔针。
四、预防措施
(一）输液前认真检查药液质量、输液器包装及生产日期、有效期，严格无菌技术操作。
（二）在输液过程中加强巡视，对老年人、儿童、心肺功能不良需注意控制滴速和输液量。并告知患者及家属不能任意调节输液滴速。
(三）严格执行无菌操作，对血管壁有刺激性的药物应充分稀释后再应用，并减慢滴速,防止药物外渗.同时，要有计划地更换输液部位，以保护静脉。
（四）输液前认真检查输液器的质量，排尽导管内的空气。输液过程中加强输液巡视，及时更换输液瓶，输液完毕及时拔针，加压输液时要有专人在旁守护。
五、应急程序
发现患者发生输液反应，立即更换液体及输液器，保护静脉通路及液体

报告主管医生,并遵医嘱给药，必要时配合医生进行抢救

记录患者生命体征及抢救过程

及时向上级领导及有关部门汇报

保留输液器和药液，同时取留同批号的液体、输液器分别送检
用药错误应急预案和处理程序
药物治疗是护理工作的主要内容之一，按照《患者安全目标管理》提高用药安全性，保证病员的安全，对药物治疗提出预防措施，并有效及时反映用药错误，降低损害。
一、目的
建立用药错误的预防及应急预案，制定用药错误管理制度。
二、用药错误易发因素
（一）用药的方式有口服给药、注射给药、肠道给药和经皮肤给药等,易出现用药途径错误。
(二)转抄医嘱错误，造成用药错误。
（三）在用药的过程中,护理人员未执行查对制度,出现发错药，打错针,输错液。
（四）在工作中，未认真执行查对制度，出现用药剂量的错误。
三、预防措施
（一）加强护理人员的用药安全教育，树立牢固的质量意识。
(二）培训护理人员药疗知识，严格执行药疗原则.
（三）正确转抄医嘱和严格执行医嘱查对制度。
（四）严格执行：“三查、八对、一注意”制度，即用药前、用药时、用药后查,认真核对病人姓名、床号、药名、剂量、用法、时间、浓度和药品有效期，注意用药后反应。
（五）治疗护士摆好服药,需经临床护士核对后方可发放。
（六)输液治疗的必须在液体瓶上写清楚病人的姓名，输注的药物和剂量。
四、用药错误处理程序
发生用药错误

立即停止用药 报告科主任、护士长

通知医生并对患者病情进行初步判断及进行紧急抢救措施

进一步检查、治疗及病情观察 封存剩余药物

认真记录发生用药错误的时间、剂量和患者的不良反应情况
药物不良反应应急预案及程序
一、目的
加强医护人员学习《中华人民共和国药品管理法》、卫生部《药物不良反应报告和监测管理办法》
二、建立药物不良反应报告制度
(一）新药：报告所有的不良反应
（二)老药：报告严重的、罕见的、新出现的不良反应。
(三）进口药品：批准进口5年以内的,报告所有不良反应，5年以后的报告严重的、罕见的、新出现的不良反应。
(四）认真执行医院下发的《药物不良反应监测报告制度》。
（五）报告时限：轻度反应72小时内报告,中度反应4小时报告，重度反应立即报告。
(六）各临床科室在药物不良反应小组工作人员的指导下，认真填写药物不良反应报告表及开展工作。
三、药物不良反应处理程序
临床护士发现药物不良反应，立即报告医生。
临床医师发现药物不良反应，立即停药。
根据不良反应的症状对症治疗

如果发生严重的不良反应，应请上级医师或上级医院会诊
临床医生认真填写药品不良反应报告监测小组,负责人立即收集信息，做好向上级主管部门报告工作。
第三章 护理紧急风险预案
护理人员紧急调配预案及程序
一、各科室抢救危重病人时，护士长应作好各级人员职称安排，若遇大型抢救危重病人由护理部统一调配，组织护理抢救小组积极配合医生抢救，落实各项护理措施，做到人力、财力、物力合理支援,充分发挥抢救小组成员作用，保证医疗护理安全。
二、护理人员请病、事假超过2人或护理单元加床病员超过10人以上，护士长统一调配，在科内进行调整，保证人力合理使用,落实应急护理措施，做到人力、财力、物力合理支援，充分发挥护理人员的应急能力，以保证科室医疗、护理安全。
三、当重大突发事件发生时,在院部统一指挥下，首先派在班护士参加抢救,然后根据实际需要护士长通知院内其他护理人员立即到达现场,护士长在现场确定各项人力资源配置,制定应急护理工作流程,落实各项护理应急措施，做到人力、财力、物力合理资源，充分发挥,以保证应急状态下病员和医护人员的安全。
四、护理人员紧急调配程序
紧急状态下

抢救危重病人 科室护理人员 重大突发事件
出现人员紧张

护士长统一调配

组织护理抢救小组调配人员 院内进行调整，保证人力合理使用

落实各项抢救护理措施 落实应急护理措施

做到人力、财力、物力合理资源，充分发挥
护理不良事件（事故)应急预案及程序
一、建立护理风险防范措施，完善紧急意外情况管理制度，如防各种导管脱落、跌伤、压疮等.
二、科室建立护理缺陷及不