中医病历书写规范.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Zhejiang Provincial Hospital of TCM,胡秋未,中医病历书写规范,病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片(病理汇报)等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。,中医病历书写：是指医务人员通过望、闻、问、切诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整顿形成医疗活动记录的行为。,一、病历与病历书写的定义,客观,真实,精确,病历书写的原则,完整,及时,规范,患者 是健康档案，波及健康状况、民事权利、,个人隐私。,医方 反应医院管理能力、医疗水平、医疗作风,体现医务人员工作责任心、文字体现能,力、技术水平。,诊断 是医务人员共同参与对的诊断和决定治疗,方案的根据。,教学 病历反应某个病例的全貌，是极具生动性,的教材。,病历的作用,科研 通过对临床资料周而复始的研究，增进临,床医学的发展。,管理 记录医疗质量和数量为上级行政管理及医,院制定政策、决策的提供根据；,保险 基本医疗保险、商业保险企业计算费用的,根据。,法律 是原始证据；鉴定伤残程度的根据；出生,死亡的记录决定公民民事权利；判断行为,能力；司法、劳动力的鉴定。,病历的作用,浙江省中医住院病历,质量检查评分表,1、伪造、篡改病历的重要内容；2、重要诊断错误（如部位、疾病名称），无修正；,3、严重违反诊断规范和用药原则（包括剂量）；,4、临床病历资料、重要的辅助检查汇报，缺失或误归入；,5、缺失知情同意书，或知情同意书无患者或其合法代理人签字。包括：,输血/血液制品知情同意书,手术、麻醉、特殊诊断操作知情同意书,术中变化手术方案的知情同意书,化疗或放疗知情同意书,各类病情谈话告知书（如入院72小时谈话、术,后谈话等）,病危（重）告知书,浙江省住院病历单项否决项目,6、未按规定期限完毕书写项目之一者：,入院记录未在24小时内完毕,初次病程录未在8小时内完毕,手术记录未24小时内完毕,急救记录未在急救结束6小时内完毕,死亡病例讨论未在一周内完毕,7、围手术期医疗文书缺失如下之一者：,缺术前小结、重大疑难手术讨论记录、手术审批记录,缺麻醉术前访视单、麻醉记录单、手术记录、术后病程记录,缺手术安全核查记录或手术风险评估记录,8、病历书写资质；,浙江省住院病历单项否决项目,病历首页,1.医院和患者的基本信息填写完整、对的。,2.入院的途径、时间、科别等填写完整、对的。,3.诊断对的、完整、规范，编码符合规定。,4.药物过敏、血型等信息填写完整、对的。,5.手术及操作填写完整、编码符合规定。,6.离院方式及昏迷时间填写完整、对的。,7.省五项填写完整。,8.其他：首页填写符合基本规定，其他项目填写完整。,1.患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）单项否决；其他信息不对的或不完整扣0.5分/处；,2.不完整、不对的扣0.5分/处；,3.首页主诊断填写错误扣2分，其他诊断填写不完整、编码不符合规定扣1分/处，入院病情未填写扣0.5分/处；,4.药物过敏、血型填写错误扣1分/处，其他信息错误扣0.5分；,5.主手术/操作错误扣2分，手术或操作填写不完整、编码不符合规定扣1分/处，其他项目不符合扣0.5分/处；,6.不完整、错误扣0.5分/处；,7.不完整、错误扣1分/处；,8.项目填写不符合基本规定扣1分，填写不完整酌扣0.51分。,检查规定,评分阐明,入院记录,书写时限,入院记录于患者入院24小时内完毕。,未在24小时内完毕单项否决。,入院记录,一般项目,书写规范，规定填写齐全、精确。,有缺项或不精确，扣0.5分/项。,入院记录,主 诉,简要扼要，能导出第一诊断；原则不用诊断名称（病理确诊、再入院除外）。,在病史中发既有重要症状未写或不能导出第一诊断，扣1分；持续时间不精确扣0.5分，无近况描述扣0.5分。,入院记录,现 病 史,1.发病状况。,2.重要症状特点及其发展变化状况，有鉴别诊断意义的资料和伴随症状。,3.发病以来诊治详细通过及成果，如手术名称、用药状况等。,4.结合中医问诊规定记录发病以来一般状况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。,5.记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病状况。,1.发病的时间、地点、起病缓急，也许的原因不清晰，扣0.5分/次。,2.按发生的先后次序描述重要症状的部位、性质、持续时间、程度以,及演变与伴随症状；缺扣0.5分/处。,3.记录入院前，接受检查、治疗的详细通过及效果，缺扣0.5分/项。,4.一般状况，缺扣0.5分/处。,5.如有其他需治的疾病未记录扣0.5分/项。,胸痛,咯血,意外事件,情绪原因,高血压,糖尿病,入院记录,既往史,1.既往一般健康状况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统重要的疾病史；食物、药物过敏史。,2.手术、外伤史，传染病史，输血史，防止接种史。,1.,重要脏器疾病史缺扣,0.5,分,/,器官；缺食物、药物过敏史，扣,2,分，与首页不一致扣,1,分。,2.,其他史缺扣,0.5,分,/,项。,入院记录,个人、婚育、月经、家族史,1.个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及嗜好，职业与工作条件，毒物、粉尘、放射性物质接触史，冶游史。,2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健康状况；女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等状况。,3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无遗传倾向疾病。,1.个人史缺扣1分，记录不规范扣0.5分。,2.婚育（足月产次数早产次数流产次数目前子女数）史或月经史缺扣1分，记录不规范扣0.5分/处。,3.家族史缺或未描述父母状况扣1分，不规范扣0.5分/项。,1-0-0-1,入院记录,体格检查,1.体检表项目填写完整、精确、规范。,2.记录专科检查状况，包括与需鉴别诊断有关的体检内容。,1.记录体检成果与患者实际状况不符，扣1分/项，缺项扣0.5分/项；肿瘤或诊断需鉴别者未记录有关区域淋巴结，扣1分；体表、腹内肿块、肿大肝脾应图示，缺扣0.5分。,2.专科检查不全、不精确，或缺应有的鉴别诊断体征扣0.5分/处。,入院记录,辅助检查,记录入院前所作的与本次疾病有关的重要检查及其成果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查时间及编号。,未记录辅助检查与成果，扣0.5分/项；其他医疗机构检查记录不规范扣0.5分/项。,入院记录,四诊摘要及辨证分析,1、望、闻、问、切所得资料的总和，按主、次症次序描写。,2、根据四诊资料进行病因病机分析，确定中医病名和证型。,1、四诊摘要缺扣2分，内容不全扣0.5分/项。,2、辨证分析无或不对的扣2分，病机分析不全面扣1分。,四诊摘要及辨证分析,入院记录,诊 断,1.诊断书写精确，初步诊断合理、全面，重要诊断明确。,2.修正、补充诊断，在病程录中有对应诊断根据的记录。,3.中医病历应有中、西医双重诊断。,1.重要诊断错误（如部位、疾病名称）单项否决；其他诊断不规范或排序有缺陷扣1分/项；使用不通用的中文与英文简称，扣1分/处。,2.修正、补充诊断不规范或病程录中无对应根据记录，扣1分/项。,3.病历中波及的诊断，无中医诊断，扣1分/处。,示范病历,再次或多次入院记录,指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。书写规定及内容基本同入院记录，但应注明本次为第n次住院。,（1）主诉是记录患者本次入院的重要症状（或体征）及持续时间,（2）现病史中规定首先对本次住院前历次的住院诊断通过进行小结，然后再写本次入院的现病史。,（3）既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等，如无新的内容补充，可注明参阅前次病历。,同病六个月内,24,小时入出院记录,患者入院局限性24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、入院诊断、出院诊断、主诉、入院状况、诊断通过、出院状况、出院医嘱、医师签名等。,对已书写了入院记录等的病历，应按出院记录格式、规定书写，继接在入院记录或病程记录后。应当于患者出院后24小时内完毕。,首程与否需要？,24,小时内入院、死亡记录,患者入院局限性24小时即死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、入院诊断、死亡诊断、主诉、入院状况、诊断通过（急救通过）、死亡诊断、医师签名等。,对已书写了入院记录等的病历，仍按死亡记录格式、规定书写，继接在入院记录或病程记录后。应当于患者死亡后24小时内完毕。,病程记录,初次病程记录,1.初次病程记录于患者入院8小时内由经治或值班执业医师书写。,2.病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳写出本病例特点。,3.中医辨病辨证根据及鉴别诊断：记录四诊、辨证分析、类证鉴别。,4.拟诊讨论：根据病例特点，分析诊断根据作出初步诊断。如诊断不明应写鉴别诊断分析。,5.诊断计划中提出详细的检查及治疗措施安排及中医调护。,1.未在8小时内完毕或由非执业医师书写单项否决。执业中医师未书写中医病历单项否决。,2.病史未归纳出特点与根据不充足各扣1分。完全拷贝入院记录现病史内容的，扣2分。,3.中医四诊、辨证分析、病位病性、类证鉴别，缺一项扣1分。,4.需写鉴别诊断，如缺扣1分，如不全面扣0.5分。,5.中（治则方药及中医调护）、西医诊断计划不全、检查或治疗措施不详细，扣0.5分/处。,治则方药一致,病程记录,平常病程记录,1.诊断过程符合医疗原则和规范，诊断方案调整及时、合理。,2.患者症状、体征、病情变化应记录及分析其原因，有针对性观测并记录所采用的处理措施和效果。,3.按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记3天，病危随时记至少每天1次，病重至少每2天记1次，病情稳定至少每3天1次。病情变化及时记录。病危（重）应及时告知家眷。,1.严重违反诊断规范和用药原则（包括剂量）单项否决；过程欠合理，调整欠及时的酌扣25分。,2.平常查房内容不按规范规定记录或太简朴扣1分/处。,3.未按规定常规记录病程扣2分/处；病情变化、新的阳性发现须有处理记录，如缺扣2分/处；病情危重者记录不及时扣3分；医护记录,不一致者扣2分。,四诊变化,病程记录,平常病程记录,4.重要化验、特殊检查、病理检查等的成果要有记录和分析其临床意义，有处理措施、效果观测。,5.记录所采用的重要诊断措施与重要医嘱更改的理由、注意事项及效果。,6.交接班记录、转科记录、阶段小结应在规定期间内完毕。交（接）班记录、转科记录可替代阶段小结。,4.重要辅助检查汇报成果有异常、无记录与分析扣1分/项。,5.采用重要诊断措施、更改重要医嘱无记录分别扣2分/处。用抗生素前有样必采，送培养，不符扣1分；无使用或更改抗生素理由扣2分，应用不规范扣1分；手术防止应用抗生素不规范扣2分。,6.缺交接班记录、转科记录、阶段小结各扣2分/处。接班（科）记录未在接班（科）24小时内完毕1分/处。,病程记录,平常病程记录,7.急救记录应在急救结束后6小时内完毕。急救记录应书写记录时间、病情变化状况、急救时间（详细到分）及措施，参与急救医务人员姓名及职称。急救记录内容与开具的急救医嘱相一致。,8.出院前应有上级医师同意出院的病程记录。,7.急救记录未在急救结束6小时内完毕单项否决；内容不规范扣0.5分/处。,8.出院无上级医师（主任、副主任、主治）同意与意见扣1分。,9.中医治疗未记录四诊（重要指舌脉像）、辨证、治则方药或中医疗法，扣1.5分/次或0.5分/项；理法方药不一致扣5分/处。中成药未辨病辨证使用扣1分/处。,单项否决,病程记录,上级医师查房记录,1.主治医师初次查房记录于患者入院48小时内完毕，记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊断计划。平常查房记录间隔时间视病情和诊断状况确定，每周至少有2次查房记录（每周1次）,2.每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，对危重、疑难患者、急救患者必须查房，应记录病情分析及详细诊断意见。,1.主治医师初次查房记录未在48小时内完毕单项否决；对危重、疑难患者、急救患者查房不及时扣2分；每周查房记录少于2次（中医病历为每周1次）扣2分/次；查房记录内容太简扣1分；上级医师查房未签名扣1分（下同）。,2.缺副高以上医师（或医疗组长）查房记录单项否决；内容不详细或不规范扣1分/处。,病程记录,上级医师查房记录,3.疑难病例由副高以上医师（或医疗组长）及时组织讨论，记录内容包括讨论日期、主持人、参与人员姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见等。,3.疑难病例讨论记录不规范扣1分，无主持人小结扣0.5分。,4.初次中医主治（主任）医师查房记录缺理法方药分析扣5分。,5.危重、疑难、急救患者实行中医治疗的，未记录理法方药扣2分。,单项否决,病程记录,有创诊断操作记录,1.多种重要有创诊断治疗措施应有知情同意书。,2.操作结束即刻书写记录，内容包括操作名称、时间、环节、成果及患者一般状况，有无不良反应，术后注意事项及时向患者言明，操作医师签字。,3.操作后回病房应有有关医嘱的记录。,1.缺知情同意书单项否决；反复做同一操作，应在病程中告知记录（可免填知情同意书），无记录扣1分。,2.有创诊断操作记录缺扣2分/处。记录不规范扣0.5分/处，无操作医师签名扣1分。,3.操作后医嘱记录不全扣1分/处。,病程记录,围手术期有关记录,1.术前需有主刀医师查房记录（急诊手术除外）。,2.术前讨论记录内容包括手术指征、方案、也许出现的意外及防备措施、注明参与讨论者的姓名及职称、讨论意见及主持人小结等。,3.术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称、麻醉方式、注意事项等。,4.手术知情同意书应由患方签订详细意见并医患双方签字；内置物术前谈话中应记明也许选择的类型。,1.缺主刀医师查房扣2分。,2.按制度应组织术前讨论而无对应记录或需行手术审批未审批的单项否决；讨论记录缺主持人小结意见扣1分，记录不规范扣0.5分。,3.缺术前小结单项否决（到急诊即手术的除外），记录不规范扣0.5分。,4.缺手术知情同意书单项否决，无患方签字视作缺失（下同）；缺内置物谈话扣2分，记录不规范扣0.5分/处。,从急诊室直接进入手术可省,病程记录,围手术期有关记录,5.麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术清点记录内容完整、规范。手术安全核查表、手术风险评估表内容完整，手术、麻醉医师和巡回护士三方查对并签字。,6.手术记录由术者书写，第一助手书写时，应有手术者签名。应在术后24小时内完毕，病情危重者术后即刻完毕。内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉措施、手术一般状况、手术通过、术中发现（含冰冻病理成果）及处理、切下标本处理等。,5.缺失其中任一项记录单项否决；记录缺项或不规范，扣1分/处；手术安全核查记录、手术风险评估表内容或三方签字不完整，扣1分/处。,6.缺手术记录、未在24小时内完毕、非主刀或一助书写单项否决；一助书写的无主刀医师签字扣2分（外院医师主刀除外），记录内容缺项扣0.5分/处；内置物使用未记录扣2分；术中用药（麻醉用药以外的药物）、输血未记录扣1分/处；记录错误扣0.5分/处。,病程记录,围手术期有关记录,7.术中变化预定术式，须有术中谈话告知记录。,8.术后初次病程录于术后及时完毕、内容符合规范（术中所见、患者的生命体征、术后处理与注意点；术后谈话由患方、主刀或一助医师签名）。术后初次病程录可与术后谈话合并书写。,9.术后诊断措施合理，并发症处理及时，记录完善；主刀医师术后48小时内完毕查房（院外专家主刀可由一助替代）；,10.符合围手术期抗菌药物应用原则，根据充足，记录完整，给药措施及用药时间对的。,7.术中变化预定手术方案未履行知情同意单项否决；内容评分同前。,8.缺术后初次病程录或术后谈话记录单项否决；缺术中状况、术后生命体征、术后处理和注意事项，扣1分/处。,9.术后诊断措施不合理、并发症发现和处理不及时酌扣12分；缺主刀医师术后查房扣2分，记录不规范扣0.5分/处。,10.围手术期抗菌药物应用不合理酌扣0.52分。,病程记录,出院（死亡）记录,1.于患者出院（死亡）24小时内完毕，记录内容包括：主诉、入院状况、入院诊断、诊断通过、出院状况、出院（死亡）诊断、出院医嘱及注意事项。死亡记录内容除上述规定外，应记录病情演变、急救通过、死亡原因、死亡时间详细到分。,2.死亡病例讨论记录在患者死亡1周内完毕，内容包括讨论日期、主持人及参与人员姓名、专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见、记录者的签字等。,1.出院（死亡）记录未在24小时内完毕单项否决；内容不全面酌扣0.51分/项；出院药物医嘱不详细或注意事项无针对性扣1分；死亡记录中无死亡原因和时间，扣2分。未记录中医康复指导扣1分。,2.死亡病例讨论未在1周内完毕单项否决；记录内容不规范扣1分。,病程记录,输血、血制品使用,1.输血或使用血液制品有知情同意书，手术患者在术前完毕。,2.输血必须有输血前化验检查（急诊术前留标本供术后补查）。输血或使用血液制品24小时内，病程中应有记录，内容包括使用指征、血液制品种类及量、有无不良反应等。,3.输血或使用血液制品后应有效果评价。,1.缺知情同意书单项否决；内容有缺陷扣0.5分/处。,2.无输血前化验检查单项否决；24小时内未记录输血状况及不良反应状况扣1分，余酌扣0.51分。,3.缺效果评价的扣1分。,病程记录,知情同意书,1.非患者本人签订的医疗文书，须由患者签订授权委托书，患者不具有完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。,2.非手术患者72h内知情告知记录及时，内容符合规范。由于诊断未明、基础疾病等原因入院后手术准备时间超过5天，须行知情告知记录。,1.非患者或法定代理人签订医疗文书，缺授权委托书的单项否决，授权书重大缺陷而无效的，视为缺失；授权书不规范酌扣0.52分。,2.缺知情告知记录单项否决；记录不规范或缺陷，扣0.5分/处。,病程记录,知情同意书,3.知情谈话包括特殊检查、特殊治疗、体质异常也许有的诊断措施风险。特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案（阐明重要缺陷，利于知情选择）。入院后诊断治疗与病情有重大变化，应有有关知情告知的记录，病危（重）者要及时发病危（重）告知，要有患方的签字及时间。,4.自动出院、选择或放弃急救措施应有患者或代理人签订意见并签字，患方拒绝签字的要阐明原因。,3.缺对应的知情同意书、无病危（重）告知单项否决；特殊检查、特殊治疗、手术等知情同意书缺医疗替代方案和阐明扣2分；未有选择性阐明扣1分；上述知情同意内容有缺陷扣0.5分/处。,4.缺知情同意单项否决；内容有缺陷扣0.5分/处，患方拒绝签字未阐明原因扣1分/处。,病程记录,会诊记录,1.一般会诊应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完毕，急会诊，会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内抵达。,2.申请会诊记录简要载明患者病情及诊断状况、申请会诊的理由,和目的，申请会诊医师签字等。,3.会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别、会诊时间及会诊医师签字，外院医师会诊应注明医疗机构名称等。,4.病程记录中要记录会诊意见执行状况。,1.急会诊1次未准时扣2分，一般会诊未准时完毕1次扣1分。,2.会诊单不规范或缺项，扣0.5分/处。,3.会诊记录内容不规范或缺项，扣0.5分/处；院外会诊记录不符合规定扣0.5分/处。,4.病程记录中未记录会诊意见执行状况，扣1分/次。,住院期间辅助检查,1.住院48小时以上，有血、尿常规化验成果；,2.手术病例术前完毕常规检查（血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、凝血功能、心电图、胸片、腹部超声等，微创、专科手术等可视病情而定）。,3.检查汇报单、化验单等完整无遗漏，整洁规范，成果有标识。,1.各辅助检查单不规范，缺血或尿常规扣1分/项。,2.一般检查，有医嘱缺汇报单且病程录中无阐明，扣1分/次。,3.对诊断与治疗有重要价值的检查（CT、MRI、内镜、活检病理等）汇报缺失单项否决。,检查单与医嘱一致,医嘱单,1.医嘱内容应当清晰、完整、规范，严禁有非医嘱内容。,2.每项医嘱应有明确的开具或停止时间，并有医师签名。（使用工号密码管理的医嘱系统无需手工签名。）,1.书写不清不能辨明内容，或出现非医嘱内容的扣1分。,2.医嘱单记录不规范，扣0.5分/处；补记医嘱未予阐明的扣1分/次。,书写基本规定,1.病历资料完整，记录内容应客观精确不互相矛盾，合理复制病历内容。,2.非执业医师书写的病历应有执业医师审核签字；下级医师书写的上级医师查房记录应有查房医师审核签字。,1.临床病历资料缺失或误归入单项否决；复制病历内容出现严重错误的单项否决；不妥复制酌扣1-3分。,2.非执业医师书写的病历无执业医师审核签字单项否决；其他状况未签字或签字不符合规定扣0.5分/处，最高扣2分。（电子病历系统符合电子签名管理规定的无需手工签字）,书写基本规定,3.病历修正应当用双划线划去，在其旁修正与补充，有修正人签名和时间，不得刮、粘、涂等掩盖或清除原有字迹。,4.打印病历字迹清晰，手工书写的内容应字迹清晰，病历排序对的，页码标示精确，有关人员亲笔签字、可辨。,5.已书写成文的记录不得异时重抄、重新打印。确要重抄、重新打印的要保留原始记录附在本页后。,3.修正不符合规定扣0.5分/处，粘贴、涂改扣1分/处。,4.打印病历字迹不清扣1分/页，手书字迹潦草视酌扣12分，页码标示全缺扣1分，病历排序不对的扣1分。,5.伪造、篡改病历重要内容的单项否决。,1.本表根据卫生部、本省的书写规范制定。,2.本表合用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。,3.手书、电脑打印病历应符合本规范内容。,4.总分为100分，按检查规定与评分阐明分别评。,5.再入院、入院局限性24小时出院或死亡记录按“规范”规定另行评分。,6.单项否决指标计分时扣10分，不累积扣分。,7.评分表如波及反复评分项目的，不反复扣分。,8.评分90分如下为乙级病历，80分如下为丙级病历。,项目分值,谢谢！,