食品经营许可证核发样表.doc

《食品经营许可证》核发样表
《食品经营许可证》申请书

申请者名称： 日期： 年 月 日

敬 告　　　　　　

1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。
2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明及原件一致，并由申请人或者委托代理人签字（盖章）。
4.提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。
5.填写申请书应当字迹工整，使用蓝、黑色钢笔或签字笔，也可以打印，但签字必须由本人书写。
6.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。
湖北省食品药品监督管理局制

填 报 说 明

1.申请人名称应当填写营业执照或其他主体资格证明上的经营者名称。
2.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。
3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。
4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应及营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。
5.申请人自主选择主体业态和经营项目，在□中打√。申请人可同时申请多种经营项目；主体业态根据主要经营项目确定，只能选择一种。
6.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品安全负责人。

食品销售经营者申请食品经营许可应提交的资料

1.食品经营许可申请书；
2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；
3.法定代表人（负责人）和食品安全管理人员的名册、身份证明复印件。申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件；
4.及食品销售相适应的设施设备清单及布局示意图；
5.从业人员健康管理、食品安全自查、进货查验记录等保证食品安全的规章制度；
6.申请销售直接入口散装食品的，申请人还应当提交接触食品的从业人员的健康证明复印件；
7.申请销售散装熟食的，申请人还应当提交及挂钩生产单位的合作协议（合同），提交生产单位的《食品生产许可证》复印件；
8.申请利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；
9.在经营场所外设置仓库的，申请人还应当提交仓库地址等相关情况的说明；
10.法律法规要求提交的其他材料。

餐饮服务经营者和单位食堂申请食品经营许可应提交的资料

1.食品经营许可申请书；
2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；
3.法定代表人（负责人）的身份证明复印件。申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件；
4.设置专职或者兼职食品安全管理岗位及人员的证明材料，专（兼）职食品安全管理人员培训证明复印件，从事接触直接入口食品工作从业人员的健康证明复印件；
5.经营场所、设备布局、加工流程、卫生设施等平面示意图及说明和经营设备或者设施清单；
6.食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验、食品安全事故处置等保证食品安全的规章制度；
7.申请单位食堂还需提供关键环节食品加工操作规程；
8.申请自制生鲜乳饮品的，还需提供加工消毒等关键环节操作规程、加工设备、包装材料（容器）的生产合格证明、成品安全性检验合格报告和奶源供货合同及供货商资质等文件；
9.申请通过网络经营的，还需提供符合食品安全要求的产品包装材料证明，以及及经营规模相适应、符合配送要求的设施设备等有关资料（运输车辆、容器等）；
10.申请建立中央厨房、从事集体用餐配送的，还需提供关键环节食品加工操作规程、符合食品安全要求的产品包装材料证明、及实际产品内容相符合的标识说明样张、及经营规模相适应、符合配送要求的设施设备等有关资料（运输车辆、容器等）和开展食品及环节表面菌落总数、致病菌检验设施设备清单；
11.法律法规要求提交的其他材料。

《食品经营许可证》申请表
经营者名称

法定代表人（负责人）

社会信用代码
（身份证号码）

住 所
　 省（区/市） 市（区/州） 县（市/区） 乡（镇/街道）
村（路） 门牌号码
经营场所
　 省（区/市） 市（区/州） 县（市/区） 乡（镇/街道）
村（路） 门牌号码
外设仓库地址
（如有）
　 省（区/市） 市（区/州） 县（市/区） 乡（镇/街道）
村（路） 门牌号码
主
体
业
态
□食品销售经营者（□批发 □批零兼营；□含网络经营 □网络经营；□含自动售货 □自动售货）
□餐饮服务经营者（□特大型 □大型 □中型 □小型；□含网络经营；□中央厨房；□集体用餐配送）
□单位食堂（□学校食堂 □托幼机构食堂 □养老机构食堂 □工地食堂；□含中央厨房 □含集体用餐配送）
经
营
项
目
□预包装食品销售（□含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品）
□散装食品销售（□含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品；□含散装熟食
□不含散装熟食）
□特殊食品销售（□保健食品 □特殊医学用途配方食品 □婴幼儿配方乳粉
□其他婴幼儿配方食品）
□其他类食品销售
□热食类食品制售 □冷食类食品制售 □生食类食品制售 □半成品类食品制售
□糕点类食品制售（□含裱花类糕点 □不含裱花类糕点）
□自制饮品制售（□含自制生鲜乳饮品 □不含自制生鲜乳饮品）
□其他类食品制售
申请副本数（份）

有效期
（申请短期从事餐饮服务经营活动者填写）

经济性质
□企业 □个体工商户 □农民专业合作社 □其它
职工人数（人）

应体检人数（人）

邮政编码

E-mail

保证申明
申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均及原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）： 委托代理人签字：

年 月 日 年 月 日

法定代表人（负责人）情况登记表
姓 名

性　　别

民　　族

职　　务

户籍登记住址

证件类型

证件号

固定电话

移动电话

备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

法定代表人（负责人）承诺（声明）
本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

法定代表人（负责人）签字（盖章）： 年 月 日
（身份证件复印件粘贴处）

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食品安全管理人员情况登记表
姓名
性别
民族
户籍登记住址
证件类型
证件号
职务
联系电话
任免单位

备注：食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

食品安全管理人员承诺（声明）
本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）： 年 月 日

从业人员情况登记表
序号
姓名
性别
民族
户籍登记住址
证件类型
证件号
职务
联系电话
任免单位
健康证编号
工种
健康证
发证单位

食品安全设施设备登记表
序号
设备名称
数量
位置
备注

申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人（签名）： 法定代表人（负责人）（签名）：

年 月 日 年 月 日