老年公寓入住长者健康状况评估表-养老院入住老年人健康状况评估表-健康评估表--格(实用).docx

养老院入住长者安康状况评估表

一、长者根本信息
姓名：
性别：
民族：
年龄：
出生日期：
身份证号：
婚姻状况：□现有婚配 □ 丧偶 □未婚 □离异
医保类别：
文化程度：
联系人：
关系：
联系 ：
籍贯：
户口地址：
现居住地址：
退休前职业：
爱好：
在家生活方式：□独居 □及老伴同居 □及子女同住
二、长者身体机能
身高： 厘米
体重： 公斤
体温： ℃
呼吸： 次/分
脉搏： 次/分
血压： / 毫米汞柱
营养状况： □良好 □中等 □不良
其它：
睡眠情况：
□自然入眠 □药物入眠 〔药物名称： 〕
排便情况：
□正常 □异常
饮食情况：
种类：□普食 □半流食 □流食 □禁食 □鼻饲 □其它
食欲：□好 □一般 □差
管路情况：
□中心静脉 □尿管 □胃管 □引流管 □人工通气 □其它
目前治疗情况
□无 □有
入院方式：
□步行 □轮椅 □搀扶 □背入 □平车
既往史：
□体健 □高血压 □脑出血 □脑堵塞
□糖尿病 □冠心病 □脑血管后遗症 □慢性支气管炎
□慢性消化道疾病 □传染疾病 □精神类疾病
□其它：
过敏史：
□否认 □不详 □食物〔食物名称： 〕 □药物〔药名： 〕
家属提供的重要辅助检查资料
□无 □有：
三、长者的根本情况
行走：□自行 □步态不稳 □使用拐仗 □使用轮椅 □不能行走 □用助行器 □使用假肢，
用餐：□自理 □局部帮助 □完全帮助
洗澡： □自理 □局部帮助 □完全帮助
穿脱衣：□自理 □局部帮助 □完全帮助
上下床：□自理 □局部帮助 □完全帮助
如厕： □自理 □局部帮助 □完全帮助
思维能力：□正常 □轻度障碍 □中度障碍 □严重障碍 □丧失功能
语言表达能力：□正常 □轻度障碍 □中度障碍 □严重障碍 □丧失功能
上下肢活动：□正常 □轻度障碍 □中度障碍 □严重障碍
排泄： □自理 □局部帮助 □完全帮助 □排泄失禁
四、长者检查工程：
1、内科心血管系统
心脏视诊
心前区隆起：□无 □有

心尖搏动：□正常 □未见 □增强 □弥散 部位：
心脏触诊
心尖搏动：□正常 □增强 □抬举感 □触不清

震颤：□无 □有〔局部和时期〕
心包摩擦感：□无 □有
心脏叩诊
心界：□正常 □异常
心脏听诊
心律：□正常 □异常 心音：□正常 □异常 病理性杂音：□无 □有

心包摩擦音：□未闻及 □存在
2、呼吸系统
胸廓外形
□正常 □异常
胸部视诊
呼吸运动：□正常 □异常 肋间隙：□正常 □异常
胸部触诊
语颤：□正常 □异常 胸膜摩擦感：□无 □有
胸部叩诊
□正常 □异常〔异常音性质和部位〕
胸部听诊
□正常 □异常〔异常音性质和部位〕
3、消化系统
腹部视诊
外形: □正常 □异常
腹壁静脉曲张：□无 □有
腹部触诊
□正常 □异常

腹部包块
□无 □有〔部位、大小、边界、质地和移动度〕

腹部压痛:□无 □有〔部位〕：
反跳痛： □无 □有
伴腹壁紧张：□无 □有

肝脏
□未触及 □可触及 压痛：□无 □有

胆囊
□未触及 □可触及 压痛：□无 □有 莫菲式征：□阴性 □阳性

脾脏
□未触及 □可触及

肾脏
□未触及 □可触及 压痛：□无 □有 叩击痛：□无 □有
腹部叩诊
移动性浊音：□无 □有
腹部听诊
肠鸣音：□正常 □亢进 □减弱 □消失
4、神经系统
一般病症
□无 □有〔□严重失眠 □眩晕 □耳鸣 □肢体麻木 □手颤 其他： 〕
意识状态
□清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □昏迷

语言能力：□正常 □失语

记忆力：□正常 □减退
理解力：□正常 □减退
定向力：□正常 □减退计算力：□正常 □减退
肌肉
肌力
□正常 □异常：□0级 □Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □Ⅳ级
部位：

肌张力
□正常 □异常：□增高 □降低
部位：

肌萎缩
□无 □有〔□轻度 □中度 □重度〕
部位：
5、运动系统
运动功能
不自主运动
□无 □有〔□震颤 □抽动 □舞蹈样运动〕
部位：

共济运动
□正常 □异常：□指鼻试验阳性 □轮替试验阳性

步态
□正常 □异常: □偏瘫 □蹒跚 □剪刀 □醉酒 □慌张
感觉功能
浅感觉
正常 □异常 :□消退 □消失 □异样感觉 部位：
神经反射:病理反射□阴性 □阳性 名称：
6、普通外科
皮肤
□正常□异常〔异常情况：□水肿部位 □烫伤部位 □伤口
□压疮部位 面积 度数
浅淋巴结
颈部淋巴结:□未触及 □异常
腋窝淋巴结：□未触及 □异常
乳腺: □正常 □异常
双下肢水肿：
□无 □有
下肢静脉
□正常 □异常：□曲张 □血栓 □肿胀
7、泌尿外科
前列腺 □正常 □异常 ：□增生
8、骨科
脊柱
□正常 □异常：
活动度
□自如 □受限
四肢关节
□正常 □异常
活动度压痛
自如 □受限：□局部 □完全 □无 □有
9、五官科
视力
裸视：□右 □左 矫正：□右 □左
听力□正常 □异常：下降(□轻度 □中度 □重度) □丧失 □右 □左

鼻咽部
□正常 □异常：□充血 □溃疡 □淋巴组织增生
□囊肿 □新生物 □腺样体残留
□右 □左

扁桃体
□正常 □异常：□充血 □化脓 □角化栓
肿大：□Ⅰ期 □Ⅱ期 □Ⅲ期
□右 □左

咽喉部
□正常 □异常：□充血 □肥厚 □炎症 □新生物 □角化症
□右 □左

10、 口腔
牙体：
□正常 □异常：□龋齿残根残冠 □ 楔状缺损 □牙缺失 □补牙
□活动义齿 □金属冠 □烤瓷 □固定义齿
牙周：
□正常 □异常：□牙结石 □牙龈炎 □牙周炎 □牙松动
口腔黏膜：
□正常 □异常
颌面部：
□正常 □异常：□面瘫 □三叉神经痛 □面肌痉挛 □右 □左
五、综合评估结论
目前所患疾病

可能并发症
□无 □有 并发症：
其它

患者及家属考前须知：

不良后果及预后：

护理等级评估
□自理 □半自理 □全护 □特护
六、长者入住满月重新评估
评估小组人员签名：

家属签名：
补充情况：

养老院评估小组

年 月 日