山东省护理文书书写规范2018.ppt
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1、2018年09月20日山东省护理文书书写基本要求和格式(2018年修订版)2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1 1什么是护理文书?护理文书是护士在临床护理过程中,记录患者信息和为患者提供护理照护的纸质或电子文件。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一2 2一、基本要求二、不同护理文书书写要求1、护理文书书写要求2、护理文书内容要求1、体温单2、医嘱单3、入院护理评估记录4、护理记录5、手术清点记录单2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一3 3一、基本要求(一)护理文书书写要求1.清晰:护理文书书写应字迹工整,清晰可辨。记录的内容简明扼要。2.及时:
2、为避免记忆错误或遗漏,应在事件发生后及时记录,如果因各种原因未及时记录,应由责任护士当班完成补记。3.有序:护理文书应当根据事件发生的时间顺序,进行客观记录。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一4 44.规范:护理文书记录中应遵守以下书写规范。(1)护理文书应由医院注册护士按照规定的内容书写,记录人应为所记录内容的执行人。(2)上级护理人员有审查修改下级护理人员所书写护理文书的责任,实习护士、试用期护士、进修护士书写的护理文书,应由本医院注册护士审阅、修改、确认并共同签名,形式如下:老师/学生。(3)纸质护理文书应按要求用蓝/黑或红色钢笔/签字笔书写,不应使用铅笔或可涂擦笔。2
3、021/3/29 2021/3/29 星期一星期一5 5(4)护理文书中的日期和时间应采用阿拉伯数字,24 小时制。(5)计量单位应采用中华人民共和国法定计量单位。(6)护理文书书写应使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。(7)护理文书记录应使用规范医学术语。(8)护理文书书写过程中出现错别字时,应用同色双横线划掉,保持原记录清楚可辨,在出错的第一个字上方书写正确内容并注明修改时间、修改人签名。不应采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。(9)护理文书的每一页上均应有患者的识别信息,如姓名、性别、科室、住院号/病案号等。2021/3/29 2021/3/2
4、9 星期一星期一6 6一、基本要求(二)护理文书内容要求1.准确。(1)记录内容的表述应清楚准确,不应使用模糊不确定的描述,比如:“多饮水”应记为“2 小时内饮水不少于 1000ml”。(2)记录时间应与实际执行时间一致,与其他医疗文件内容一致,互相补充,不应有矛盾。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一7 72.客观、真实。(1)记录内容应描述患者的客观信息,护理人员通过观察、交谈、体格检查获得的信息,不应有主观的推测、判断,禁止伪造。(2)记录内容应反映患者接受的真实照护,包括健康教育和心理护理。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一8 83.完整。(1)记录内
5、容应体现患者病情变化和治疗护理的动态变化过程。(2)记录内容应反映护理程序的全过程,体现护理问题的解决思路和过程。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一9 94.以病人为中心。护理文书应体现以病人为中心的服务理念。记录内容应体现患者病情变化、健康需求及护士给予的照护等。5.突出中医护理特色。中医护理文书记录内容应突出中医护理特色,体现辨证施护。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1010二、不同护理文书书写要求2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1111(一)体温单体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况,内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院
6、病历号(或病案号)、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等,有条件的医院亦可将疼痛评估结果记入体温单。主要由护士填写,住院期间体温单排列在病历最前面。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一12121.体温单书写的基本要求。(1)体温单应以表格的形式呈现。(2)体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑或碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全,字迹清晰。数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。(3)在体温单 4042之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外,其余均按 24 小时制,精确到分
7、钟。转入时间由转入科室填写。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1313(4)体温单的每页第 1 日应填写年、月、日,其余 6 天不填年、月,只填日。如在本页当中跨越月或年度,则应填写月、日或年、月、日。(5)体温单 34以下各栏目,用蓝黑或碳素墨水笔填写。(6)住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一14142021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1515(7)手术当日写 0,次日开始计数,连续填写 14 天。如在 14 天内又做手术,则第二次手术日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写。例:第一次手术 10 天
8、又做第二次手术,即写 10(2),1/11,2/12,3/13,4/14,第一次手术写到 14 天止。如在第一次、第二次手术 14 天内又做第三次手术,则将第一次、第二次手术天数作为第三次手术天数的分母进行填写。例:在第一次手术第 12 天、第二次手术第 2 天又做第三次手术,即写 2/12(3),1/3/13,2/4/14,。体温单换页后只记录最近一次手术天数,其他手术天数可以不再记录。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1616(8)患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时,应补测并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者,其外出期间,在体温单 4042之间
9、的相应格内用红色笔纵式填写“不在”两字,护士不测量和绘制体温、脉搏、呼吸,返院后的体温、脉搏与外出前不相连。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1717(9)体温在 35(含 35)以下者,可在 35横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字,不与相邻两次测量的体温相连。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一18182.体温的记录。(1)体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制,以“”表示腋温,以“”表示肛温,以“”表示口温。(2)降温 30 分钟后测量的体温是以红圈“”表示,再用红色笔画虚线连接降温前体温,下次所测体温应与降温前体温相连。(3)与上次测量记录的体温相比,体
10、温骤然上升(1.5)或突然下降(2.0)者要进行复测,在体温右上角用红笔划复测标号“v”。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1919(4)常规体温每日15:00测量1次。当日手术患者7:00、19:00各加测 1 次;手术后 3 天内每天常规测量 2 次(7:00、15:00)。新入院病人,即时测量体温 1 次,记录在相应的时间栏内。(5)发热患者(体温37.5)每 4 小时测量 1 次。如患者体温在 38以下者,夜间体温酌情免测。体温正常后连测 3 次,再改常规测量。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一20203.脉搏的记录。(1)脉搏以红点“”表示,连接曲
11、线用红色笔绘制。(2)脉搏如与体温相遇时,在体温标志外画一红圈。(3)短绌脉的测量为二人同时进行,一人用听诊器听心率,一人测脉搏。心率以红圈“”表示,脉搏以红点“”表示,并以红线分别将“”与“”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一2121(4)脉搏过快,其数字不能在体温单上呈现时,可在 180 次/分横线下面用蓝黑或碳素笔写“过快”两字,不与相邻两次测量的脉搏相连,并将具体数字记录到护理记录单上。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一22224.呼吸的记录。1)呼吸的绘制以数字表示,相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨
12、水笔,上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内,每一页第 1 次呼吸应当记录在上方。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一23235.血压的记录。(1)血压应当按医嘱或者护理常规测量。(2)入院时应测量血压并记录。住院期间每周至少 1 次。手术前后均应测量血压,记录于体温单相应栏内。持续监测血压,每日在体温单上记录 2 次,根据病情需要确定记录的时间。(3)如为下肢血压应当标注,如:140/80(下)。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一24246.大便的记录。(1)应在每日常规测量体温时询问患者 24 小时内大便次数,并用蓝黑或碳素墨水笔填写。(2)用“*”表
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